李 新

（南京市胸科醫(yī)院手術室，江蘇 南京，210029）

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，也是男性死亡的主要原因[1]。肺癌的發(fā)病率與患者居住環(huán)境、吸煙和遺傳等因素有關，臨床表現(xiàn)為低熱、咳痰、痰中帶血等癥狀[2]。肺癌預后較差，若治療不及時將發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此，該病需早診斷早治療[3]。手術治療可延長患者生存周期，但多數(shù)患者出于對手術風險的擔憂，易產(chǎn)生負面情緒，不僅影響手術的順利進行，也不利于手術后恢復[4]。因此，必要的護理配合對于肺癌手術患者提升手術效果、穩(wěn)定病情至關重要。加速康復外科（ERAS）通過合理鎮(zhèn)痛、減輕術后應激、早期飲食等措施減輕患者痛苦，實現(xiàn)快速康復的目的。目前ERAS 已廣泛應用于胃腸外科，但在肺癌手術患者管理中的應用較少[5]。為此，本研究旨在探討ERAS管理路徑在肺癌手術患者中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2022年3月在南京市胸科醫(yī)院進行手術治療的80 例肺癌患者作為研究對象，使用隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組40 例。觀察組中，男性26 例，女性14 例；年齡32～68 歲，平均年齡（44.95±4.62）歲；發(fā)病部位：左肺上葉2 例，左肺下葉9 例，右肺上葉6 例，右肺中葉8 例，右肺下葉15 例；腫瘤淋巴結轉(zhuǎn)移（TNM）分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期10 例；病理類型：腺癌12 例，鱗癌26 例，其他2 例。對照組中，男性25 例，女性15 例；年齡31～69歲，平均年齡（45.11±4.71）歲；發(fā)病部位：左肺上葉3 例，左肺下葉6 例，右肺上葉9 例，右肺中葉8 例，右肺下葉14 例；TNM 分期：Ⅰ期13 例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期9 例；病理類型：腺癌14 例，鱗癌25 例，其他1 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬均知情同意并簽署研究知情同意書，本研究經(jīng)南京市胸科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會研究審核批準同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合肺癌診療標準[6]；②依從性好；③無遠處轉(zhuǎn)移；④預計生存期＞3 個月；⑤呼吸功能正常。

排除標準：①合并其他嚴重器質(zhì)性病變；②合并其他惡性腫瘤；③拒絕接受ERAS 治療；④活動期肺結核；⑤治療方案不明確；⑥患有精神疾??；⑦伴有嚴重的全身性感染；⑧病情急重；⑨合并心腦血管疾??；⑩依從性差；11凝血功能異常者；12合并全身免疫性疾病者。

1.3 護理方法

對照組給予常規(guī)護理。肺癌手術相關知識由護理人員采用發(fā)放健康教育手冊、集中宣教的方式告知患者，術前8 h 禁食、4 h 禁飲，術中護理人員高度配合術者，常規(guī)留置導尿管，準確傳遞手術器械，術后鎮(zhèn)痛泵減輕疼痛，12 h 后可進流食。

觀察組給予ERAS 管理路徑。方法如下：（1）成立ERAS工作領導小組，醫(yī)護人員多條件協(xié)同機制，開展多條件查房，每周二和周五開展2 次集中宣教課，集中接受ERAS 理念圍術期相關知識，使得患者加深對ERAS 的理解，講解疼痛相關知識，包括疼痛評分及疼痛用藥、術前術后的配合要點、術前呼吸功能訓練、術后如何早期下床活動，使患者和醫(yī)護人員建立良好的溝通交流關系。（2）術前管理：護理人員通過文字、圖片、PPT、微信公眾號、視頻、動畫、一對一講解等多模式宣教方式，向患者及其家屬講解肺癌相關知識、手術方案及ERAS 管理路徑，ERAS 理念涵蓋了微創(chuàng)手術、優(yōu)化麻醉方法、圍手術期加速康復護理。積極傾聽患者的反饋，并實施針對性心理干預，以緩解其焦慮情緒，提高治療信心；對有吸煙史的患者要求戒煙兩周以上。根據(jù)患者個體狀況制訂個性化方案，調(diào)整身體狀況至理想狀態(tài)。術前6 h 禁食、2 h 禁飲，術前2～3 h 口服250～500 mL 葡萄糖注射液，術前60 min 肌肉注射酮咯酸氨丁三醇注射液（生產(chǎn)企業(yè)：四川美大康佳樂藥業(yè)有限公司，國藥準字H20143334，規(guī)格：1 mL:30 mg×5 支）30 mg 超前鎮(zhèn)痛，術前30 min 給予預防性抗生素。（3）術中管理：巡回護士在患者進入手術室后，仔細核查患者信息，并由手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和巡回護士簽字確認。麻醉科、手術室制定ERAS 麻醉管理核心措施，護理作為貫穿圍手術期重要學科，醫(yī)院培養(yǎng)了包括疼痛、營養(yǎng)、心理、呼吸等專業(yè)專科護士，運用清單式管理建立ERAS 護理協(xié)作單并錄入移動管理系統(tǒng)，促進各項護理措施落實。創(chuàng)建2 條靜脈通道，用于輸血以及麻醉藥物的輸注。術中補液需加溫，舒適、合理擺放患者體位，合理設置手術室溫度（22～25 ℃）、濕度（45%～65%），器械護士在術前及切口縫合前清點器械數(shù)量和手術物品。密切觀察患者生命體征，根據(jù)患者感受，術中加強覆蓋，使用加溫毯全程保溫（30～40 ℃），在手術結束前配合術者置入胸腔引流管及胸腔沖洗。麻醉護士提前準備所需麻醉相關藥物及物品，遵醫(yī)囑實施麻醉誘導。常規(guī)人工氣道建立，連接呼吸機，合理設置氣道壓、潮氣量和呼吸頻率實施機械通氣。麻醉維持給予患者持續(xù)靜脈泵入麻醉藥物。及時清理氣道分泌物。術前30 min 洗手整理器械，清點手術器械及物品的數(shù)量。常規(guī)消毒鋪巾，正確傳遞手術器械給手術醫(yī)生。手術時間＞3 h 的患者，為預防感染，需追加1 次抗生素。待患者清醒后，送至病房并與病房護士交接。（4）術后管理：音樂療法+舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛干預具有更滿意鎮(zhèn)痛效果，同時術后早期血流動力學穩(wěn)定，不良反應少。加強檢查并記錄患者的全身皮膚、局部傷口及導管位置、刻度等，術后需密切觀察患者病情變化，每日評估患者自理能力，制訂符合患者自身情況的鍛煉方案，術后4 h 協(xié)助患者翻身，術后6 h 協(xié)助患者坐起10～30 min，術后1 d 協(xié)助患者下床活動，10 min/次，3～5 次/d，術后3 d 鼓勵患者病區(qū)活動，循序漸進增加活動量，幫助患者舒展關節(jié)，指導全身肢體關節(jié)運動，提升機體疼痛閾值。胸外科、呼吸科、放療科護理人員還專門設計了康復操，后期帶領患者進行康復鍛煉。術后1 周指導患者用呼吸訓練器鍛煉呼吸功能，或爬樓梯鍛煉，根據(jù)耐受狀況逐漸增加層數(shù)，促進患者快速康復。出院時給予康復指導，引導患者主動進行康復活動、規(guī)律復查。

1.4 觀察指標

①圍手術期指標：尿管拔管時間、下床時間、視覺模擬評分法（VAS）評估術后24 h 疼痛程度（評分越高疼痛越嚴重，分值0～10 分）、胸管拔管時間、住院時間。②肺康復指標：采用德國耶格肺功能儀Master Screen Pneumo 測定患者術前和術后3 d 呼氣流量峰值（PEF），監(jiān)測患者靜息狀態(tài)下血氧飽和度（SpO2），進行6 min 步行試驗。③心理狀態(tài)指標：采用廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）[7]及美國精神病學會制定的患者健康問卷（PHQ-9）[8]，均采用0～3 分評分法，總分分別為27 分與21 分，評分越高表示患者心理狀態(tài)越差。④并發(fā)癥發(fā)生情況：包括肺部感染、胸腔積液、持續(xù)漏氣、切口愈合不良、出血、肺不張等。并發(fā)癥發(fā)生率=（肺部感染+胸腔積液+持續(xù)漏氣+切口愈合不良+出血+肺不張）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤滿意度：采用南京市胸科醫(yī)院自制滿意度調(diào)查表，Cronbach?s α 信度系數(shù)為0.939，滿分為100 分，0～59分為不滿意，60～79 分為滿意，≥80 分為非常滿意[9]。護理總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

觀察組尿管拔管時間、下床時間、VAS 評分、胸管拔管時間和住院時間均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較 （±s）

表1 兩組圍手術期指標比較 （±s）

住院時間（d）觀察組 40 4.21±0.53 18.54±1.18 1.43±1.12 4.68±0.42 4.25±1.03對照組 40 6.35±1.61 20.36±1.31 2.07±1.26 5.32±0.55 6.67±1.04 t 7.985 6.5292.401 5.849 10.456 P＜0.001＜0.0010.019＜0.001＜0.001組別 例數(shù)尿管拔管時間（h）下床時間（h）VAS 評分（分）胸管拔管時間（d）

2.2 兩組肺康復指標比較

護理后，兩組PEF、SpO2、6 min 步行距離與護理前比較均顯著升高，且觀察組護理后PEF、SpO2、6 min 步行距離均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肺康復指標比較 （±s）

表2 兩組肺康復指標比較 （±s）

注：與同組護理前比較，*P＜0.05。

2.3 兩組GAD-7、PHQ-9 評分比較

護理后，兩組GAD-7、PHQ-9 評分與護理前比較均顯著降低，且觀察組GAD-7、PHQ-9 評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組GAD-7、PHQ-9 評分比較 （±s，分）

表3 兩組GAD-7、PHQ-9 評分比較 （±s，分）

注：與同組護理前比較，*P＜0.05。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.5 兩組護理滿意度比較

觀察組總滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組護理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

隨著環(huán)境污染加重以及人們生活方式的轉(zhuǎn)變，肺癌的發(fā)病率急劇上升。臨床一般采用手術治療該病，圍術期開展規(guī)范干預措施，可有效減輕手術創(chuàng)傷，更有利于患者術后康復。常規(guī)護理無循證指導，臨床應用有所受限[10]。且常規(guī)護理術前需較長時間禁食禁水，患者機體消耗嚴重，手術風險增加[11]。實施ERAS 管理路徑，根據(jù)患者認知程度，多形式宣教減輕患者心理應激，強化認知，促使患者手術前保持最佳狀態(tài)。

研究表明，術前長時間禁食禁飲會導致患者電解質(zhì)紊亂、腸道水腫、睡眠障礙，且不能減少術中誤吸、反流等問題，增加患者痛苦[12]。ERAS 管理路徑縮短術前禁食水時間，打破傳統(tǒng)觀念，并適當予以糖水，提高患者腸道耐受性，減輕其口渴、饑餓、緊張感，降低身體代謝性應激反應的風險，更有利于患者恢復[13-14]。本研究結果顯示，觀察組尿管拔管時間、下床時間、VAS 評分、胸管拔管時間和住院時間均顯著少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。可見ERAS 管理路徑可有效減輕肺癌手術患者疼痛，促進快速康復，這與羅紀等[15]研究結果一致?；颊哌M行胸外科手術后最突出與常見的問題是疼痛，若疼痛較為劇烈，術后肺不張等多種并發(fā)癥發(fā)生率將增加，機體康復進程延緩，疼痛的有效管理可增加術后機體舒適性[16]。ERAS 管理路徑中做好術中保暖措施，有助于維持患者正常體溫，減少冷刺激，以防機體低體溫損傷，且保暖措施可縮短腸麻痹時間，促進腸道功能恢復[17]。

本研究結果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明ERAS 管理路徑較常規(guī)護理更能減少并發(fā)癥的發(fā)生。肺癌患者術后情緒不佳，加之免疫功能下降、營養(yǎng)狀態(tài)不佳等，肺功能康復受到不同程度影響[18-19]。本研究結果還顯示，兩組PEF、SpO2、6 min步行距離與護理前比較均顯著升高，但觀察組護理后PEF、SpO2、6 min 步行距離均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這是由于常規(guī)護理干預措施單一、籠統(tǒng)，干預措施不及時，康復護理效果不佳，而ERAS 管理路徑較常規(guī)護理更加規(guī)范、全面，更有利于肺功能康復。同時術前患者良好的心理狀態(tài)對術后康復極為重要[20]。

本研究結果顯示，護理后兩組GAD-7、PHQ-9 評分與護理前比較均顯著降低，且觀察組GAD-7、PHQ-9 評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明ERAS 管理路徑通過多途徑的健康教育，個性化的心理護理，顯著改善了肺癌手術患者的不良情緒，提高患者治療信心。此外，本研究中觀察組總滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步表明了ERAS 管理路徑患者及其家屬的接受程度更高。

綜上所述，ERAS 管理路徑可有效促進肺癌手術患者術后康復，改善肺功能，減輕不良情緒，減少術后并發(fā)癥，提高患者滿意度，值得臨床應用。