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        乳腺癌婦女新輔助化療療效的超聲評估價(jià)值

        2023-09-14 08:07:26武小玲
        中華養(yǎng)生保健 2023年17期
        關(guān)鍵詞:多普勒血流病理

        武小玲

        (同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,山東 青島,266300)

        近年來,我國乳腺癌的發(fā)病率和病死率逐年升高,且呈現(xiàn)年輕化趨勢[1]。乳腺癌患者發(fā)病后早期并未表現(xiàn)出明顯癥狀,容易被忽視進(jìn)而延誤診療。隨著病情的進(jìn)展,癌細(xì)胞迅速擴(kuò)散,部分患者出現(xiàn)全身多器官病變,危及生命[2]。目前,臨床治療乳腺癌通常結(jié)合患者的病情和自身情況采取手術(shù)、放射和化療等綜合治療,可在一定程度上緩解病情進(jìn)展,促進(jìn)康復(fù)[3]。新輔助化療(NAC)能夠促進(jìn)乳腺腫塊縮小,降低臨床分期,幫助后續(xù)手術(shù)和放療等治療[4]。但目前臨床中診斷病理完全緩解(pCR)的方式仍為術(shù)后組織病理學(xué)檢查,對臨床治療所發(fā)揮的作用有限,若能夠在術(shù)前準(zhǔn)確評估乳腺癌患者NAC 治療后的pCR 情況,則對臨床治療有重要指導(dǎo)意義。超聲檢查不僅能夠觀察腫瘤的形態(tài)和大小等特征,還能夠檢測腫瘤區(qū)域的血流動力學(xué),提高組織分辨率等,而有學(xué)者認(rèn)為腫瘤形態(tài)學(xué)特征和血流動力學(xué)特征等可作為乳腺癌患者NAC治療后的pCR 情況的反映指標(biāo)[5]。因此,本研究分析了乳腺癌婦女NAC 療效的超聲評估價(jià)值,現(xiàn)分析報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        回顧性分析2019年1月—2021年1月同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院收治的185 例乳腺癌婦女的臨床資料,年齡35~71 歲,平均年齡(52.84±5.94)歲;腫塊直徑0.5~5.9 cm,平均腫塊直徑(2.93±0.32)cm;左側(cè)乳房病變91 例,右側(cè)乳房病變94 例;乳暈區(qū)19 例,發(fā)生于外上象限75 例,發(fā)生于外下象限68 例,發(fā)生于內(nèi)下象限7 例,發(fā)生于外下象限16例。依據(jù)NAC 治療全程結(jié)束后患者的病理結(jié)果將其分為病理完全緩解組(pCR 組,44 例)和非pCR 組(141 例)。pCR組與非pCR 組的年齡、絕經(jīng)情況、TNM 分期比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究已通過同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批號:20181201)。

        表1 兩組患者一般資料比較 [(±s)/n(%)]

        表1 兩組患者一般資料比較 [(±s)/n(%)]

        1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

        納入標(biāo)準(zhǔn):①符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn),即患者表現(xiàn)出乳頭溢液、乳腺浮腫、乳房疼痛不適等癥狀,依據(jù)《乳腺癌診療規(guī)范(2018年版)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷,經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為乳腺癌;②年齡≥18 歲;③NAC 治療前經(jīng)全身掃描檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④符合手術(shù)切除或最終手術(shù);⑤既往無局部或全身放化療;⑥符合NAC 指征且順利完成至少6 周NAC;⑦各項(xiàng)資料均完整。

        排除標(biāo)準(zhǔn):①缺少超聲檢查結(jié)果;②NAC 依從性差或未完成全程治療;③已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④長期服用精神類或麻醉藥物;⑤合并嚴(yán)重呼吸、循環(huán)、血液、消化系統(tǒng)疾病而無法手術(shù);⑥對本研究所用藥物過敏。

        1.3 方法

        1.3.1 NAC 治療

        依據(jù)《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》[7]選擇NAC 方案治療。(1)97 例患者采用EC×4-T×4 方案治療,給予90 mg/m2表柔比星,600 mg/m2環(huán)磷酰胺,75 mg/m2多西他賽。(2)88 例患者采用TCH×6 方案治療,給予75 mg/m2多西他賽,卡鉑AUC=6,2 mg/kg 赫賽汀。(3)化療21 d 為1個(gè)周期,所有患者均行2~4 個(gè)周期化療后進(jìn)行手術(shù)治療。

        1.3.2 超聲檢查

        (1)二維和彩色多普勒超聲檢查:患者取仰臥位,雙臂上舉,充分暴露雙腋下區(qū)域,使用日立Noblus 彩色多普勒超聲儀(L55 高頻線陣探頭,頻率5~13 MHz)對乳腺中央?yún)^(qū)域進(jìn)行檢查。重點(diǎn)觀察乳頭及附屬導(dǎo)管特征,使用寬頻線陣探頭對雙側(cè)乳腺及腋窩進(jìn)行旋轉(zhuǎn)掃描,或者由上至下對乳腺表面進(jìn)行兩次交替掃查,確保部分乳腺重疊,防止漏掃,對全部乳房進(jìn)行檢查。當(dāng)掃描至病變區(qū)域時(shí),選擇長徑線面測量病灶最長橫徑、上下徑。使用二維超聲觀察腫瘤超聲特征,經(jīng)彩色多普勒超聲觀察腫瘤原發(fā)病灶血流參數(shù)變化和血流分級情況。

        (2)彈性成像超聲檢查:使用日立HI VISION Preirus(頻率5~15 MHz)進(jìn)行檢查,患者取仰臥位,雙臂上舉,充分暴露雙腋下區(qū)域,采用線陣式高頻探頭以乳頭為中心,沿乳腺邊緣向乳頭方向進(jìn)行接觸式輪輻狀掃查,先順時(shí)針旋轉(zhuǎn),后行十字交叉檢查,避免遺漏,最后檢查乳腺中央?yún)^(qū)和腋窩淋巴結(jié),并進(jìn)行實(shí)時(shí)組織彈性成像檢查。

        1.4 觀察指標(biāo)

        分子分型:Luminal A 型為雌激素受體(ER)和(或)孕激素受體(PR)陽性,人表皮生長因子受體-2(HER-2)陰性且Ki-67 蛋白≤14%;Luminal B 型為ER 和(或)PR 陽性,HER-2 陽性。HER-2 過表達(dá)即ER 和PR 均為陰性者,HER-2 陽性。三陰性乳腺癌(TNBC)為ER、PR、HER-2 均為陰性。

        超聲特征:包括腫瘤形狀是否規(guī)則、生長方位縱橫比是否>1、內(nèi)部回聲低或混合、邊緣是否光整、邊界是否清晰、是否存在微鈣化、后方回聲是否衰減等。

        超聲診斷腫瘤血流分級:超聲檢查記錄血流參數(shù),包括血流的峰值流速(Vmax)、血流阻力指數(shù)(RI)水平,并進(jìn)行血流分級,分為0~3 級。0 級為腫瘤內(nèi)無血流信號;1 級為可見1~2 條不足1 mm 的血管,且血流量較少;2 級為可見3~4 條呈放射狀分布或跨病區(qū)的血管;3 級為可見4 條以上網(wǎng)狀分布的血管,且血流量豐富。

        超聲彈性成像評分:分值為1~5 分,1 分為結(jié)節(jié)表現(xiàn)為紅藍(lán)或紅藍(lán)綠相間的囊性成分;2 分為結(jié)節(jié)與周圍組織均表現(xiàn)為綠色;3 分為結(jié)節(jié)周圍呈現(xiàn)綠色,周邊為藍(lán)色;4 分為結(jié)節(jié)區(qū)域呈現(xiàn)藍(lán)綠相間分布;5 分為結(jié)節(jié)周圍為藍(lán)色覆蓋或全是藍(lán)色。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以(±s)表示,組間比較行t 檢驗(yàn)或校正t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,組間比較行χ2檢驗(yàn)(普通計(jì)數(shù)資料)或秩和檢驗(yàn)(等級計(jì)數(shù)資料)。以P<0.05 為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者NAC 治療前臨床病理資料比較

        pCR 組患者中HER-2 過表達(dá)比例高于非pCR 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

        表2 兩組患者NAC 治療前的臨床病理資料比較 [n(%)]

        2.2 兩組患者NAC 治療后的超聲特征比較

        pCR 組患者NAC 治療后超聲形狀規(guī)則、內(nèi)部回聲低、邊緣光整、邊界清晰、后方回聲無變化的比例高于非pCR 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

        表3 兩組NAC 治療后的超聲特征比較 [n(%)]

        2.3 兩組患者NAC 治療后的腫瘤原發(fā)病灶血流參數(shù)變化和血流分級情況比較

        pCR 組患者NAC 治療后腫瘤原發(fā)病灶Vmax、RI 均低于非pCR 組,血流分級0 級和1 級的比例高于非pCR 組,差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義(P<0.05),見表4。

        表4 兩組NAC 治療后的腫瘤原發(fā)病灶血流參數(shù)變化和血流分級情況比較 [(±s)/n(%)]

        表4 兩組NAC 治療后的腫瘤原發(fā)病灶血流參數(shù)變化和血流分級情況比較 [(±s)/n(%)]

        2.4 兩組患者NAC 治療后的彈性評分比較

        pCR 組患者與非pCR 組NAC 治療后的彈性評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

        表5 兩組患者NAC 治療后的彈性評分比較 [n(%)]

        2.5 乳腺癌NAC 治療療效超聲與病理學(xué)評價(jià)

        NAC 治療前病理評價(jià): 185 例乳腺癌患者共199 個(gè)病灶,其中非浸潤性乳腺癌104 例、浸潤性乳腺癌95 例,pCR 組44例患者共47 個(gè)病灶,非pCR 組141 例患者共152 個(gè)病灶。

        NAC 治療后病理評價(jià): 有明顯效果102 個(gè)(完全緩解或部分緩解)(注: 完全或部分緩解為病灶消失或縮?。?,基本無效(無緩解或進(jìn)展)97 個(gè)。

        NAC 治療后超聲評估: 有明顯效果129 個(gè)(完全或部分緩解),基本無效(無緩解或進(jìn)展)70 個(gè)。即超聲評價(jià)的敏感度為85.29%(87/102),特異度為56.70%(55/97),準(zhǔn)確度為71.36%(142/199),Kappa 值為0.423。

        統(tǒng)計(jì)推斷結(jié)果:關(guān)聯(lián)性檢驗(yàn),χ2=36.634,P<0.001,提示超聲評價(jià)結(jié)果和病理結(jié)果有顯著關(guān)聯(lián),即方法可以應(yīng)用于同類樣本和評價(jià)過程。 優(yōu)勢性(差異性)檢驗(yàn),χ2=12.789,P<0.001,說明兩法差別較大。結(jié)合數(shù)據(jù)看,超聲結(jié)果明顯劣于病理結(jié)果,見表6。

        表6 乳腺癌NAC 治療療效超聲與病理學(xué)評價(jià)比較

        3 討論

        既往有研究指出,由于NAC 治療并不能顯著改善乳腺癌患者的無病生存率和總體生存率,患者經(jīng)過NAC 治療后需要達(dá)到pCR 才能夠促使遠(yuǎn)期臨床獲益,因此探討病理性指標(biāo)、影像學(xué)方式甚至基因表達(dá)譜等預(yù)測乳腺癌患者NAC 治療后的病理反應(yīng)性,評估其治療后是否能夠達(dá)到pCR,對患者的臨床治療方案有重要意義[8-10]??紤]到臨床中評估NAC 效果的傳統(tǒng)方式為病理評價(jià),而該方式需要通過腫瘤穿刺活檢或手術(shù)等有創(chuàng)操作才可完成,增大了患者的身心壓力和經(jīng)濟(jì)壓力,臨床使用范圍受限,因此操作方便、準(zhǔn)確性高且無創(chuàng)性的影像學(xué)評價(jià)便成為了評估乳腺癌患者NAC 治療后病理情況的首選方式。

        臨床中常用的影像學(xué)檢查方法包括磁共振(MRI)、鉬靶、彩色多普勒超聲等,其中MRI 雖然對于乳腺癌NAC 治療后效果評估具有較高的準(zhǔn)確率,但是其在判斷中可能將血供豐富區(qū)域認(rèn)為是殘留癌灶,且價(jià)格昂貴,無法被多次使用[11]。而鉬靶則因?qū)δ[瘤鈣化的敏感性較高而無法準(zhǔn)確判斷腫瘤大小[12]。彩色多普勒超聲技術(shù)具有經(jīng)濟(jì)性、實(shí)時(shí)性、無創(chuàng)性、有效性和可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn),有研究指出,其能夠通過檢測癌灶的大小和血流指數(shù),進(jìn)而有效評估乳腺癌NAC 的效果,也可通過Vmax、RI 等數(shù)值充分了解NAC 的有效性[13-14]。彩色多普勒超聲檢查通過連續(xù)發(fā)射沖波,觀察定量分析狹窄等病變。本研究結(jié)果顯示,pCR 組患者中HER-2 過表達(dá)比例高于非pCR 組,pCR 組患者NAC 治療前超聲形狀規(guī)則、內(nèi)部回聲低、邊緣光整、邊界清晰、后方回聲無變化比例高于非pCR 組,提示觀察乳腺癌患者彩色多普勒超聲檢查中的超聲特征,對于臨床預(yù)測治療后病理情況有重要意義。但本研究pCR 組患者僅對HER-2 過表達(dá)表現(xiàn)出明顯特異性,可能是由于本研究中所選取的TNBC 患者數(shù)量較少所致。進(jìn)一步探究中發(fā)現(xiàn),pCR 組患者NAC 治療前腫瘤原發(fā)病灶Vmax、RI 均低于非pCR組,血流分級0 級和1 級比例高于非pCR 組。這是由于彩色多普勒超聲檢查中使用能量多普勒,因此不具有角度依賴性和混疊現(xiàn)象,能夠通過相對較寬的動態(tài)范圍對低流速血流和小血管等進(jìn)行觀察,因此即使腫瘤直徑較小時(shí)也能夠清晰展現(xiàn)其血流信息,進(jìn)而了解腫瘤緩解情況[15]。由本研究結(jié)果顯示,超聲評估乳腺癌NAC 治療的敏感度為85.29%(87/102),特異度為56.70%(55/97),準(zhǔn)確度為71.36%(142/199)。由此可見,超聲檢查表現(xiàn)出較高的敏感度,即對腫塊的收縮/退縮能給以較準(zhǔn)確的判斷評估,但由于腫塊退縮方式存在差異,部分“蜂巢樣”病灶在退縮中可能分散為多個(gè)小病灶(表現(xiàn)為未出現(xiàn)緩解甚至進(jìn)展),其不易被超聲分辨,從而影響了超聲檢查結(jié)果的特異性,并直接影響了準(zhǔn)確性,也使一致性系數(shù)偏低(僅0.423)。今后可納入更多樣本量,結(jié)合剪切波彈性成像、三維超聲、超聲造影等技術(shù)充分探究超聲檢查在乳腺癌患者NAC 治療中的價(jià)值。

        綜上所述,超聲評估乳腺癌NAC 治療具有較高的敏感度,且可依據(jù)其不同分子分型、超聲特征、腫瘤原發(fā)灶血流情況進(jìn)行評估,但特異度較差,對未出現(xiàn)緩解甚至進(jìn)展的病灶判斷不夠準(zhǔn)確。

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