許曉燕

（青島大學(xué)附屬威海市立第二醫(yī)院婦一科，山東 威海，264200）

早期宮頸癌無明顯癥狀，隨著疾病的進(jìn)展，可能會引發(fā)異常陰道出血、接觸性出血和其他癥狀。宮頸癌是世界上第四常見的女性癌癥，可以通過手術(shù)或放射治療[1-2]。在中國，由于放射治療和化療水平不一致，放射治療引起的不良反應(yīng)較多。近年來，宮頸癌的根治性手術(shù)是一種常見的手術(shù)類型，雖然可以切除宮頸處病灶，但在手術(shù)過程中易損傷盆腔自主神經(jīng)，手術(shù)后盆腔臟器功能易發(fā)生障礙，如尿失禁、尿潴留等，直腸功能障礙包括便秘、腹瀉等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。目前，腹腔鏡手術(shù)廣泛用于宮頸癌根治術(shù)中，具有手術(shù)精細(xì)、術(shù)中出血少、手術(shù)清晰、創(chuàng)傷小和恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。因此，越來越多的醫(yī)生已經(jīng)掌握了腹腔鏡下保留神經(jīng)宮頸癌根治技術(shù)，在根治性宮頸癌手術(shù)期間，它可保留患者的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，減少盆腔臟器功能障礙的發(fā)生[5-6]。為了探究最有效的治療效果，改善宮頸癌的干預(yù)方式，本研究分析腹腔鏡下保留神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2022年12月青島大學(xué)附屬威海市立第二醫(yī)院收治的88 例宮頸癌患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組44 例。對照組患者中，年齡28～46 歲，平均年齡（34.26±5.45）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）22～27 kg/m2，平均BMI（25.63±2.19）kg/m2；鱗癌23 例，腺癌21 例。觀察組患者中，年齡28～45 歲，平均年齡（34.10±5.71）歲；BMI 22～27kg/m2，平均BMI（25.49±2.45）kg/m2；鱗癌22 例，腺癌22 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者對本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書，本研究通過青島大學(xué)附屬威海市立第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過上、下腹CT 掃描或盆腔MRI 等檢查確診；②經(jīng)病理診斷為宮頸癌；③臨床數(shù)據(jù)完整；④滿足手術(shù)指征；⑤為宮頸癌ⅠB1 期（2018 FIGO 宮頸癌分期）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②有急性或慢性感染；③有血液系統(tǒng)疾??；④手術(shù)前通過盆腔或腔內(nèi)放化療；⑤手術(shù)和麻醉不耐受；⑥既往有盆腔器官手術(shù)史；⑦合并其他惡性腫瘤。

1.3 方法

術(shù)中取截石位，兩組患者均接受全身靜脈內(nèi)麻醉、臍帶邊緣穿刺（2.0～5.0 cm）、二氧化碳?xì)飧筟 壓力控制在10～14 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）]，形成三個手術(shù)操作孔，長度分別為1.0 cm、0.5 cm 和0.5 cm，并將外科器械放置于腹腔中。

對照組患者接受常規(guī)腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)治療，經(jīng)腹腔鏡清掃盆腔淋巴結(jié)，對患者的子宮進(jìn)行廣泛性切除，無需分離與保留盆腔神經(jīng)，同時(shí)需注意45 歲以下的患者需要保留兩側(cè)的卵巢，并將其移位懸吊至結(jié)腸旁溝。

觀察組患者接受腹腔鏡下保留神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)治療，手術(shù)期間的關(guān)鍵包括：腹下神經(jīng)走行于宮骶韌帶外側(cè)，手術(shù)期間解剖出岡林間隙，在膀胱宮頸韌帶后葉內(nèi)找到并切斷膀胱上靜脈；暴露患者盆叢的十字交叉后，切斷其盆叢子宮支，在盆腔自主神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中，將其從“十字”交叉變成“丁字”交叉[7-8]。在血管鞘內(nèi)清掃腹主動脈周圍和髂血管周圍的淋巴結(jié)，完整徹底地切除閉孔和腹股溝深淋巴結(jié)，包括閉孔神經(jīng)深層的淋巴結(jié)清掃。術(shù)中注意：①用高頻電刀電環(huán)切時(shí)，要控制好電環(huán)刀的速度及角度。速度不能太快，太快出血多，太慢標(biāo)本碳化。角度要注意，切宮頸組織不能太深，宮頸組織要深，切除的標(biāo)本術(shù)后檢查為蘑菇狀或錐狀，這樣可減少宮頸血管的損傷。②創(chuàng)面出血可用球形電極或針形電極電凝止血。球形電極適用于出血點(diǎn)較大、部位較淺處，針形電極適用于出血點(diǎn)較小、部位較深處。切完后的止血，要達(dá)到?jīng)]有肉眼可見的活動性出血。③若電凝止血效果不好，則縫扎止血。④如果病灶面積大，可分多次進(jìn)行切割，直到將整個病變組織全部切除。⑤止血時(shí)改用球形電極，將開關(guān)拔到凝結(jié)位置，查無明顯活動性出血，填塞明膠海綿1 塊，陰塞紗布1～2 塊，次日取出紗布。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括患者的手術(shù)時(shí)間、陰道切除長度、宮旁切除寬度、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)目以及術(shù)后住院時(shí)間等。

②比較兩組患者的術(shù)后排尿（尿頻、尿急、尿潴留、尿失禁）、排便功能（便秘、腹瀉、便失禁、下墜感）情況。排尿功能影響率=（尿頻+尿急+尿潴留+尿失禁）例數(shù)/總例數(shù)×100%，排便功能影響率=（便秘+腹瀉+便失禁+下墜感）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③比較兩組患者的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，包括術(shù)后排氣時(shí)間、拔除尿管時(shí)間等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者術(shù)中出血量、陰道切除長度、宮旁切除寬度、淋巴結(jié)切除數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）

組別例數(shù)陰道切除長度（cm） 宮旁切除寬度（cm） 術(shù)中出血量（mL） 淋巴結(jié)切除數(shù)目（個） 術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組442.36±0.363.42±0.69186.35±13.4219.63±3.6015.62±4.26對照組442.45±0.683.48±0.74190.69±12.4520.87±3.2617.52±4.30 t 0.7760.3931.5731.6942.082 P 0.7760.6950.1200.0940.040

2.2 兩組患者的術(shù)后排尿、排便功能比較

觀察組排尿功能、排便功能影響率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的術(shù)后排尿、排便功能比較 [n（%）]

2.3 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、拔除尿管時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 （±s，d）

表3 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 （±s，d）

組別例數(shù)術(shù)后排氣時(shí)間拔除尿管時(shí)間觀察組301.03±0.6310.36±1.98對照組301.56±0.4213.69±2.96 t 4.643 6.203 P＜0.001＜0.001

3 討論

宮頸癌的發(fā)展與性生活的開始早、多重性伴侶、生育和其他因素密切相關(guān)。腫瘤的擴(kuò)張會漸漸侵入和壓迫周圍器官和組織，導(dǎo)致尿急甚至輸尿管梗死等，預(yù)后較差[9]。傳統(tǒng)的PIVER Ⅱ或Ⅲ型根治性子宮切除術(shù)是宮頸癌的常見治療方法，但宮頸癌的傳統(tǒng)根治性子宮切除術(shù)需要切除骶韌帶、主韌帶和1/3 的盆腔壁陰道，以及一系列盆腔自主神經(jīng)也被切斷，增加手術(shù)后膀胱障礙的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。部分患者在術(shù)后伴隨的嚴(yán)重排尿功能障礙、性缺陷，會嚴(yán)重影響手術(shù)后患者的生活質(zhì)量[12]。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)器械的不斷發(fā)展以及對骨盆解剖系統(tǒng)和骨盆自主神經(jīng)功能損傷理解的提高，腹腔鏡下保留神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，可減少手術(shù)的盲區(qū)，有助于縮短手術(shù)后的功能恢復(fù)過程[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后住院時(shí)間短于對照組（P＜0.05），兩組患者術(shù)中出血量、陰道切除長度、宮旁切除寬度、淋巴結(jié)切除數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、拔除尿管時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）。提示腹腔鏡下保留神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)后，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間，并確保手術(shù)范圍。因此，與用于宮頸癌根治性治療的常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，腹腔鏡下保留神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）術(shù)中鈍性分離的實(shí)施有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷，可加快術(shù)后康復(fù)過程；（2）本研究術(shù)中對盆腔自主神經(jīng)叢的最大程度的保留可以保護(hù)患者的膀胱和直腸功能。因此，其可以明顯減小手術(shù)對術(shù)后排尿、排便的影響[16-17]。同時(shí)，根治性切除的常見并發(fā)癥主要損害泌尿系統(tǒng)和腸道。常見的膀胱感覺缺失或變?nèi)跏前螂兹萘康母杏X功能障礙所致，這使得患者難以正確判斷和感覺膀胱中的尿量，并且無法在安全容量范圍內(nèi)排空膀胱，這可能導(dǎo)致膀胱過度填充[18-19]。此外，在膀胱叢中，交感神經(jīng)支配膀胱壁和內(nèi)括約肌，這可能促進(jìn)膀胱收縮并停止排尿。直腸神經(jīng)叢下部的交感神經(jīng)可以收縮肛門內(nèi)括約肌，副交感神經(jīng)可以放松肛門，兩者都在控制和促進(jìn)排便方面發(fā)揮作用[20]。本研究未觀察到手術(shù)期間和手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后排便功能、排尿功能的影響率低于對照組（P＜0.05）。提示腹腔鏡下保留神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)減少了對術(shù)后排尿和腸道功能的影響。究其原因，可能是因?yàn)楸狙芯繃?yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)技術(shù)，手術(shù)時(shí)間較短，且在手術(shù)過程中可保留大量盆腔神經(jīng)，使盆腔內(nèi)臟器的相關(guān)功能得以保留，患者預(yù)后較好。預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵是手術(shù)前嚴(yán)格控制手術(shù)指征、改進(jìn)手術(shù)技術(shù)、精細(xì)手術(shù)、熟悉骨盆解剖，合理使用器械也可以減少并發(fā)癥的發(fā)生[21]。因此，在嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)技術(shù)的條件下，常見腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)、腹腔鏡下保留神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)這兩種手術(shù)同樣安全可行。

綜上所述，選擇應(yīng)用腹腔鏡下保留神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)有助于縮短患者的術(shù)后排氣時(shí)間、拔除尿管時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間，降低患者排便、排尿功能障礙的發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。