邱福平 徐士剛 張 磊 王 斌

（南京江北醫(yī)院骨科中心，江蘇 南京，210048）

慢性半月板損傷的患者在臨床上極為常見(jiàn)，是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)原因。膝關(guān)節(jié)半月板可以加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，幫助營(yíng)養(yǎng)軟骨，主要作用是吸收能量、緩沖應(yīng)力[1]。對(duì)于膝關(guān)節(jié)慢性半月板Ⅲ度損傷，目前治療多采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，治療方式可分為關(guān)節(jié)鏡下膝半月板縫合術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)[2]。目前，對(duì)于這兩種手術(shù)方式治療膝關(guān)節(jié)慢性半月板Ⅲ度損傷的短期療效尚存在分歧，本文回顧性分析南京江北醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)慢性半月板Ⅲ度損傷的患者67 例，分析比較其短期臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年6月—2021年6月南京江北醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)慢性半月板Ⅲ度損傷患者67 例，按照治療方案不同分為縫合組（30 例）和部分切除組（37 例）。兩組患者性別、年齡、側(cè)別、損傷部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)南京江北醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n]

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n]

指標(biāo)縫合組（n=30）部分切除組（n=37）t/χ2P性別（男/女）14/1616/210.079 0.779年齡（歲）46.43±11.4847.46±13.26 -0.341 0.735患膝側(cè)別（左/右）16/1423/140.531 0.466損傷半月板側(cè)別（內(nèi)/外）20/1025/120.006 0.938撕裂類(lèi)型（橫裂/縱裂/桶柄樣裂/水平裂）1/5/8161/8/11/170.470 0.925損傷部位（前角/體部/后角）10/4/167/9/212.423 2.298

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥35 歲，無(wú)任何明顯急性外傷史的半月板損傷[3]；②術(shù)前經(jīng)查體及MRI 平掃檢查診斷為膝關(guān)節(jié)半月板Ⅲ度損傷；③既往膝關(guān)節(jié)無(wú)手術(shù)病史；④無(wú)明顯的膝關(guān)節(jié)骨性退變征象。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有急性外傷史，合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他軟組織或骨組織損傷；②存在影響膝關(guān)節(jié)功能的其他病變；③既往膝關(guān)節(jié)有手術(shù)病史；④有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)退變征象；⑤隨訪資料不全。

1.3 方法

手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。所有患者均采用脊椎麻醉，取仰臥位，于患側(cè)大腿根部上止血帶，常規(guī)碘伏消毒、鋪無(wú)菌巾單。在患側(cè)髕骨下極髕韌帶兩側(cè)各取一長(zhǎng)約0.6 cm 皮膚切口，一般將外側(cè)切口作為觀察孔，將內(nèi)側(cè)切口作為操作孔。

縫合組：經(jīng)觀察孔置入關(guān)節(jié)鏡鏡頭，經(jīng)操作孔置入刨刀，清理部分膝關(guān)節(jié)內(nèi)影響視野的滑膜組織，以便充分顯露關(guān)節(jié)鏡下操作視野，置入探鉤探查內(nèi)、外側(cè)半月板損傷情況。置入藍(lán)鉗對(duì)受損半月板進(jìn)行修整成形，咬除半月板白區(qū)部分，使其盡量接近正常半月板形態(tài)后對(duì)剩余半月板進(jìn)行縫合。對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，清理碎屑后常規(guī)留置負(fù)壓引流管1 枚，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入復(fù)方倍他米松注射液（生產(chǎn)企業(yè)：Schering-Plough Labo N.V.，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20130188，規(guī)格：1 mL:2 mg）1 mL+酮咯酸氨丁三醇注射液（生產(chǎn)企業(yè)：成都倍特藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193141，規(guī)格：1 mL:15 mg）30 mg+鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)企業(yè)：石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203107，規(guī)格：10 mL:100 mg）100 mg 進(jìn)行局部封閉，縫合手術(shù)切口，彈力繃帶加壓包扎。

部分切除組：經(jīng)觀察孔置入關(guān)節(jié)鏡鏡頭，經(jīng)操作孔置入刨刀，清理部分膝關(guān)節(jié)內(nèi)影響視野的滑膜組織，以便充分顯露關(guān)節(jié)鏡下操作視野，置入探鉤探查內(nèi)、外側(cè)半月板損傷情況。由操作孔置入藍(lán)鉗對(duì)半月板破損的部位進(jìn)行部分切除、成形，然后置入刨刀對(duì)剩余部分半月板進(jìn)行刨削打磨，以使剩余半月板盡量接近正常半月板形態(tài)。對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，清理碎屑后常規(guī)留置負(fù)壓引流管1 枚，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射封閉藥物同縫合組，關(guān)閉手術(shù)切口，彈力繃帶加壓包扎。

術(shù)后6 h 給予負(fù)壓，48 h 內(nèi)根據(jù)引流量多少?zèng)Q定是否拔除負(fù)壓引流管；術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24 h；麻醉失效后指導(dǎo)患者進(jìn)行患膝功能鍛煉，包括肌力等長(zhǎng)舒縮訓(xùn)練、直腿抬高鍛煉、踝泵運(yùn)動(dòng)等；拔出引流管后再進(jìn)行患膝屈伸功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月及末次隨訪時(shí)患膝Lysholm 評(píng)分、國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表（the International Knee Documentation Committee Knee Evaluation Form，ICDK）評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)分。Lysholm 評(píng)分細(xì)節(jié)包括跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲等項(xiàng)目，評(píng)分0～100 分，評(píng)分越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好。通過(guò)對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛程度、疼痛頻率、僵硬及腫脹、交鎖、打軟腿及日常生活等情況進(jìn)行ICDK 評(píng)分，評(píng)分0～100 分，評(píng)分越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好。VAS 評(píng)分：在紙面上畫(huà)一條刻度為10 的橫線，一端為0，一端為10，代表0～10 分，讓患者憑自身疼痛感覺(jué)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)疼痛程度評(píng)分，其中0～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～8 分表示重度疼痛，9～10 分表示極度疼痛。按照MOLSTER 等[4]對(duì)Lysholm 評(píng)分的分級(jí)方法對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中87～100 分為優(yōu)，77～86 分為良，67～76 分為可，0～66 分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均進(jìn)行6～18 個(gè)月隨訪，平均隨訪時(shí)間（13.51±4.32）月。術(shù)后所有患者切口均Ⅰ/甲級(jí)愈合，圍手術(shù)期間均未發(fā)生切口愈合不良、切口感染、血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。典型病例：患者鄒某，男，38 歲，術(shù)前左膝關(guān)節(jié)MRI平掃矢狀位及冠狀位均提示內(nèi)側(cè)半月板Ш 度損傷，行關(guān)節(jié)鏡下左膝關(guān)節(jié)半月板縫合術(shù)治療，術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查左膝關(guān)節(jié)MRI 平掃矢狀位及冠狀位均提示內(nèi)側(cè)半月板縫合術(shù)后愈合良好，見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例

2.1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及疼痛評(píng)分比較

術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月及末次隨訪時(shí)，縫合組Lysholm 評(píng)分、IKDC 評(píng)分均高于部分切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)，縫合組患者VAS 評(píng)分低于部分切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)，兩組患者VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。末次隨訪時(shí)，兩組患者Lysholm 評(píng)分、IKDC評(píng)分高于術(shù)前，VAS 評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及疼痛評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及疼痛評(píng)分比較 （±s，分）

指標(biāo)隨訪時(shí)間縫合組（n=30）部分切除組（n=37）tP Lysholm 評(píng)分術(shù)前40.77±5.9141.43±5.38 -0.482 0.632術(shù)后1 個(gè)月 71.23±10.1465.73±6.68 2.665 0.010術(shù)后3 個(gè)月 78.97±5.4071.51±7.19 4.703 ＜0.001術(shù)后6 個(gè)月 81.33±6.2377.27±7.95 2.286 0.026末次隨訪時(shí) 83.73±7.8878.30±7.33 2.915 0.005 F 220.682275.377 P＜0.001 ＜0.001 IKDC 評(píng)分術(shù)前43.77±6.8144.76±3.43 -0.773 0.442術(shù)后1 個(gè)月 69.77±10.4565.16±5.79 2.285 0.026術(shù)后3 個(gè)月 79.17±7.7273.49±5.45 3.525 0.001術(shù)后6 個(gè)月 83.07±5.6979.73±6.54 2.200 0.031末次隨訪時(shí) 85.27±6.3981.32±4.39 2.985 0.004 F 197.742 374.364 P＜0.001 ＜0.001術(shù)前4.50±1.554.54±1.80 -0.097 0.923術(shù)后1 個(gè)月 3.43±1.104.03±1.07 -2.230 0.029術(shù)后3 個(gè)月 2.20±0.712.73±0.69 -3.068 0.003術(shù)后6 個(gè)月 0.90±0.480.92±0.49 -1.158 0.875末次隨訪時(shí) 0.60±0.0.490.62±0.49 -1.178 0.859 F 105.945 119.173 P＜0.001 ＜0.001 VAS 評(píng)分

2.2 兩組患者末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

末次隨訪時(shí)，縫合組患者術(shù)后優(yōu)良率（83.33%）高于部分切除組（59.46%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 [n（%）]

3 討論

膝關(guān)節(jié)半月板損傷多因膝關(guān)節(jié)屈曲旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致股骨髁與脛骨平臺(tái)的矛盾運(yùn)動(dòng)所致。按照Fischer 標(biāo)準(zhǔn)將MRI 檢查到的半月板損傷信號(hào)分為4 級(jí)：0 級(jí)半月板信號(hào)均勻，形態(tài)規(guī)整；1 級(jí)半月板出現(xiàn)散在點(diǎn)狀高信號(hào)影；2 級(jí)半月板內(nèi)出現(xiàn)線狀高信號(hào)影，但未累及半月板邊緣；3 級(jí)半月板內(nèi)出現(xiàn)線狀高信號(hào)影，并累及半月板邊緣[5]。

慢性半月板損傷的治療方式目前主要分為保守治療和手術(shù)治療，保守治療適用于損傷小且損傷不完全的半月板損傷，建議行支具外固定4～6 周，一般膝關(guān)節(jié)癥狀可以消失[6]。但是膝關(guān)節(jié)慢性半月板Ⅲ度損傷的患者，選擇保守治療的臨床療效多不滿(mǎn)意，因而多建議行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。因大多數(shù)人認(rèn)為半月板愈合能力較差,故既往對(duì)慢性半月板損傷患者在進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡治療時(shí)通常會(huì)選擇將受損部位的半月板進(jìn)行部分切除，但隨著對(duì)半月板功能研究的不斷深入，有相關(guān)研究已經(jīng)表明，如果切除半月板會(huì)使脛股關(guān)節(jié)面直接接觸受力，致使形成骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率大大上升[7]。雖然目前半月板縫合術(shù)并未被證實(shí)能夠明顯降低骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，但有相關(guān)研究表明，采用縫合術(shù)的患者在術(shù)后的隨訪過(guò)程中均愈合良好[8]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者Lysholm 評(píng)分、IKDC 評(píng)分高于術(shù)前，VAS 評(píng)分均低于術(shù)前，術(shù)后兩組患者膝關(guān)節(jié)功能均較術(shù)前顯著改善，表明無(wú)論是關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)半月板部分切除術(shù)還是關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)半月板縫合術(shù)均可有效改善膝關(guān)節(jié)功能。這可能是因?yàn)榛颊咝g(shù)前因膝關(guān)節(jié)疼痛而造成膝關(guān)節(jié)功能繼續(xù)衰退，患者減少活動(dòng)，造成下肢肌肉萎縮、肌力下降等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，經(jīng)過(guò)手術(shù)干預(yù)治療后，破損的半月板得到部分切除或者縫合，患者疼痛癥狀明顯緩解，患者的生活質(zhì)量從而顯著上升，因而膝關(guān)節(jié)功能的相關(guān)指標(biāo)可明顯改善。這與吳建偉等[9]、劉曉輝等[10]的研究結(jié)果基本一致。

在術(shù)后隨訪過(guò)程中，縫合組患者的Lysholm 評(píng)分、IKDC評(píng)分高于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均高于部分切除組。分析可能的原因如下：首先，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除后患者殘留的半月板組織較少，剩余的半月板吸收震蕩、緩沖膝關(guān)節(jié)應(yīng)力的能力大大降低，甚至增加了關(guān)節(jié)軟骨退變的可能；而進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)后極大程度地保留了患者膝關(guān)節(jié)半月板，待半月板愈合后仍可較好得履行半月板的職能，可進(jìn)一步減緩膝關(guān)節(jié)退變的速度。其次，術(shù)前患膝的過(guò)度疼痛導(dǎo)致患者對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的期望值不高，術(shù)后在保留原有的半月板后極大程度減輕了膝關(guān)節(jié)疼痛，患者主觀上感覺(jué)手術(shù)療效極佳，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛緩解帶來(lái)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加進(jìn)一步使得患者主觀上感覺(jué)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，因而縫合組患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及優(yōu)良率均高于部分切除組，且隨著恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，兩組患者術(shù)后疼痛差異也逐漸縮小，甚至無(wú)明顯疼痛差異。雖然尚無(wú)明確的證據(jù)證明切除半月板后會(huì)增加關(guān)節(jié)退變及骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，但是目前國(guó)際上仍堅(jiān)持這一原則：能部分切除則不全切除，能縫合則不部分切除，盡可能保留殘存的半月板組織[11-13]。有研究表明，部分切除術(shù)相比較于縫合術(shù)，短期再次手術(shù)概率明顯降低，但是長(zhǎng)期隨訪后縫合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)要多與部分切除術(shù)[14-15]。也有相關(guān)研究表明，縫合術(shù)較部分切除術(shù)更能促進(jìn)患膝功能恢復(fù)[16-17]。趙眾首等[18]、BRADLEY 等[19]表明膝關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)的臨床療效優(yōu)于部分切除術(shù)，與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下縫合膝關(guān)節(jié)半月板及部分切除膝關(guān)節(jié)半月板均可有效治療膝關(guān)節(jié)慢性半月板Ⅲ度損傷，半月板縫合后短期臨床療效更佳。