朱 丹,劉勝陽,張寶桐,張繹平

遼陽市中心醫(yī)院透析室,遼陽 111000

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(secondary hyper-parathyroidism,SHPT)是維持性血液透析(main-tenance hemodialysis,MHD)患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,其主要特點(diǎn)是甲狀旁腺激素水平上升和甲狀旁腺增生[1]。研究發(fā)現(xiàn),SHPT的發(fā)生是由血鈣過低、血磷過高、維生素D受體數(shù)量減少和功能下降及骨對(duì)甲狀旁腺素(parathyroid hormone,PTH)的抵抗等多種因素導(dǎo)致的[2]。臨床常用維生素D類藥物治療SHPT,但是該類藥物會(huì)增加胃腸道對(duì)鈣離子的吸收,進(jìn)而增加血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。西那卡塞是臨床常用的抑制SHPT的藥物,能有效抑制甲狀旁腺的增生,同時(shí)降低血鈣[5]。本研究旨在探究阿法骨化醇聯(lián)合西那卡塞治療血液透析SHPT的臨床療效及對(duì)患者血磷、血鈣、PTH水平的影響,為臨床治療SHPT提供參考。

1 一般資料

選取收治的維持性血液透析SHPT患者共78例,用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組39例。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1,具有可比性。

表1 2組一般資料的比較

納入標(biāo)準(zhǔn):①常規(guī)透析時(shí)間長于半年者;②具有正常的溝通能力和理解能力者;③接受維持性血液透析治療者;④簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):①有精神障礙或意識(shí)障礙者;②對(duì)本研究所用藥物過敏者;③合并嚴(yán)重高鈣血癥、骨痛、惡性腫瘤或嚴(yán)重心肺功能不全者;④預(yù)期壽命不超過3個(gè)月者。

2 方法

2.1 治療方法

患者均接受常規(guī)治療,對(duì)照組在此基礎(chǔ)上口服阿法骨化醇(商品名為法能,規(guī)格為0.25 μg,南通華山藥業(yè)有限公司),每日1次,每次1粒。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上口服西那卡塞(商品名為蓋平,規(guī)格為25 mg,協(xié)和發(fā)酵麒麟制藥有限公司),每日1次,每次1片。后期根據(jù)患者病情,酌情增加西那卡塞的劑量,持續(xù)3個(gè)月。治療期間進(jìn)限磷飲食。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1療效 治療3個(gè)月后,根據(jù)患者PTH水平較治療前下降的程度評(píng)估治療效果。顯效:PTH下降≥75%;有效:25%≤PTH下降<75%;無效:PTH下降<25%[6]。總有效率=[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

2.2.2血鈣、血磷以及堿性磷酸酶的水平 治療前和治療3個(gè)月后,抽取2組患者空腹靜脈血,用貝克曼全自動(dòng)生化分析儀檢測血磷、血鈣和堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)水平。

2.2.3PTH水平 分別于治療前、后用貝克曼DXI800型發(fā)光儀檢測血清PTH水平。

2.2.4甲狀旁腺體積 用多普勒超聲檢查儀檢查2組患者治療前和治療后甲狀旁腺的長、寬和厚度,并計(jì)算甲狀旁腺的體積。

2.2.5不良反應(yīng) 觀察治療期間2組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 療效的比較

治療3個(gè)月后,對(duì)照組的治療有效率為71.79%,觀察組的治療有效率為89.75%,觀察組的有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果見表2。

3.2 血鈣、血磷水平的比較

治療后,2組患者的血鈣水平較治療前均升高,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05);2組患者的血磷水平較治療前均降低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 2組血鈣、血磷水平的比較

3.3 PTH和ALP水平的比較

治療后,2組患者PTH和ALP的水平較治療前均降低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果見表4。

表4 2組PHT和ALP水平的比較

3.4 甲狀旁腺體積的比較

治療后,2組患者甲狀旁腺的長、寬、厚和體積較治療前均減小,且觀察組小于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果見表5。

表5 2組甲狀旁腺體積的比較

3.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

對(duì)照組不良反應(yīng)的發(fā)生率為30.77%,觀察組不良反應(yīng)的發(fā)生率為10.26%,觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果見表6。

表6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 (n=39)

4 討論

PTH分泌過多可導(dǎo)致骨代謝異常、鈣磷代謝紊亂、血管鈣化,增加患者罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[7]?；颊哳净糞HPT時(shí),往往因?yàn)镻TH過高導(dǎo)致高轉(zhuǎn)化性骨病,主要表現(xiàn)為骨形成率增加和成骨細(xì)胞活性減弱[8]。ALP分布于細(xì)胞膜中,其主要功能是促進(jìn)細(xì)胞成熟和鈣化,是反映成骨細(xì)胞活性的標(biāo)志物[9]。本研究發(fā)現(xiàn),相較于單用阿法骨化醇,阿法骨化醇聯(lián)合西那卡塞治療能進(jìn)一步降低SHPT患者PTH和ALP的水平,有效改善SHPT患者的臨床癥狀。有研究發(fā)現(xiàn),擬鈣劑可以通過激活骨細(xì)胞表面鈣敏感受體,誘導(dǎo)細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶(extracellular regulated protein kinases,Erk)1/2磷酸化并增強(qiáng)成骨細(xì)胞基因的表達(dá),促進(jìn)骨形成,進(jìn)而間接降低PTH的水平,抑制無動(dòng)力性骨病的發(fā)生[10]。應(yīng)用阿法骨化醇聯(lián)合西那卡塞治療SHPT,西那卡塞可以通過激活鈣敏感受體,促進(jìn)骨形成并進(jìn)一步降低PTH的水平,從而降低患者罹患高轉(zhuǎn)化性骨病的風(fēng)險(xiǎn),提高治療效果[11]。

鈣磷代謝紊亂也會(huì)影響SHPT患者體內(nèi)PTH的水平,尤其是長期接受血液透析的患者,血磷和血鈣的升高促使血液中PTH的水平升高,促進(jìn)甲狀旁腺功能亢進(jìn),從而使SHPT患者的病情加重[12]。研究發(fā)現(xiàn),西那卡塞能有效降低血鈣和血磷水平,在降低PTH水平的同時(shí)有效緩解SHPT患者的病情[13]。本研究發(fā)現(xiàn),與單獨(dú)使用阿法骨化醇相比,阿法骨化醇聯(lián)合西那卡塞能明顯提高SHPT患者的血鈣水平并降低其血磷及PTH水平,表明阿法骨化醇聯(lián)合西那卡塞治療能通過改善鈣磷代謝紊亂和PTH水平有效治療SHPT。有研究發(fā)現(xiàn),骨化三醇聯(lián)合西那卡塞能有效改善SHPT患者的血磷、血鈣水平,提高對(duì)SHPT的治療效果,與本研究的結(jié)果一致[14-15]。阿法骨化醇聯(lián)合西那卡塞治療能有效改善SHPT患者的鈣磷代謝,通過反饋機(jī)制間接抑制PTH的合成與分泌,使臨床療效明顯提升。

既往的研究表明,西那卡塞不僅能夠減少PTH的分泌量,還可以減小甲狀旁腺的體積,改善甲狀旁腺增生,進(jìn)而降低甲狀旁腺手術(shù)率[16]。阿法骨化醇能通過降低血清PHT水平,有效治療SHPT,同時(shí)提高血鈣水平[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn),阿法骨化醇聯(lián)合西那卡塞治療能縮小甲狀旁腺的長、寬、厚和體積,表明阿法骨化醇聯(lián)合西那卡塞治療能抑制甲狀旁腺的增生,延緩SHPT的進(jìn)程。阿法骨化醇能有效抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增殖,進(jìn)而抑制甲狀旁腺的增生[19]。因此,阿法骨化醇聯(lián)合西那卡塞治療能進(jìn)一步改善甲狀旁腺的增生,降低甲狀旁腺手術(shù)率。由于阿法骨化醇具有提高血鈣水平的作用,故易使患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、食欲不振、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[20]。西那卡塞能有效降低患者的血鈣水平,本研究發(fā)現(xiàn)阿法骨化醇聯(lián)合西那卡塞治療能有效降低皮膚瘙癢、食欲不振、嘔吐、惡心等不良反應(yīng)的發(fā)生率,且部分不良反應(yīng)在降低藥物劑量后得到有效緩解,表明阿法骨化醇聯(lián)合西那卡塞治療具有較高的安全性。由于本研究的樣本量和觀察時(shí)間有限,其確切的療效以及不良反應(yīng)還需要擴(kuò)大樣本量和延長觀察時(shí)間進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述,阿法骨化醇聯(lián)合西那卡塞治療血液透析SHPT療效顯著,可有效改善患者的血鈣、血磷、ALP和PTH水平,同時(shí)具有較高的安全性。