田 苗,祝有陽(yáng),周曉寒,羅 文,夏煜博,黃文澤,郭 英#,王 濤#(.云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨傷科,昆明 650000; .昆明市中醫(yī)醫(yī)院外科,昆明 650000; .昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科,昆明 650000)

跟痛癥是由于慢性損傷導(dǎo)致跟骨或其周?chē)M織受累而出現(xiàn)足跟部及周?chē)弁?、行走困難的一種臨床病癥,一般發(fā)于一側(cè),也可兩側(cè)同時(shí)發(fā)病,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。跟痛癥的臨床發(fā)病率高,占足部疾病的15%,好發(fā)于中老年人,男性相對(duì)而言比女性更容易發(fā)病,肥胖者更容易發(fā)病,且隨著社會(huì)人口老齡化的加重,該病患者數(shù)呈逐年遞增的趨勢(shì)[2]。研究結(jié)果表明,跟痛癥的發(fā)病原因主要與跟骨脂肪墊病變、足底腱膜炎、跟骨滑囊炎、跟部神經(jīng)卡壓、跟骨骨刺和跟骨高壓癥有密切關(guān)系[3-4]。保守治療為跟痛癥的主要治療方法,目前對(duì)于跟痛癥的保守治療主要包括康復(fù)理療、針灸治療、中藥外治、沖擊波治療、激光治療和封閉治療等[5]。近年來(lái),針灸在治療跟痛癥方面方法多樣、安全可靠、簡(jiǎn)便易行,在臨床上取得了很好的療效[6]。中藥熏洗是臨床治療跟痛癥的一個(gè)重要方法,其立足于“玄府氣液說(shuō)”,結(jié)合現(xiàn)代熱刺激原理,可以使藥物用于肌膚之外而達(dá)于臟腑之內(nèi),起到調(diào)節(jié)整個(gè)機(jī)體的作用[7]。因此,針刺結(jié)合中藥熏洗治療跟痛癥更加安全有效,且復(fù)發(fā)率較低,可取得更好的效果。本研究通過(guò)檢索收集數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析,對(duì)不同針刺方法配合中藥熏洗治療跟痛癥的有效性、安全性及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況分析點(diǎn)評(píng),希望能對(duì)跟痛癥的治療起到啟發(fā)思想及借鑒的作用。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。(2)研究對(duì)象為經(jīng)體態(tài)、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)診斷及其他醫(yī)學(xué)診斷綜合診斷為跟痛癥的患者。(3)觀察組的干預(yù)措施為針刺配合中藥熏洗,不區(qū)分針具的類(lèi)型、選穴及中藥的類(lèi)型;對(duì)照組的干預(yù)措施為單純使用針刺治療或中藥熏洗治療或其他治療方法。(4)結(jié)局指標(biāo)包括總有效率、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、Maryland足功能評(píng)分和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)完全相同的文獻(xiàn);(2)文獻(xiàn)綜述、驗(yàn)案總結(jié)、經(jīng)驗(yàn)分享和會(huì)議論文;(3)非臨床研究、非隨機(jī)對(duì)照研究、分組大于兩組的研究和動(dòng)物類(lèi)研究;(4)研究數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn);(5)診斷不明確的文獻(xiàn);(6)觀察組干預(yù)措施除針刺和中藥熏洗外還加入了別的治療措施的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索方法

使用計(jì)算機(jī)廣泛檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed和Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù)中包含針刺配合中藥熏洗治療跟痛癥的文獻(xiàn),檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2022年3月。采用主題詞結(jié)合自由詞的檢索模式進(jìn)行檢索,中文檢索詞為“針灸”“針刺”“刺法”“電針”“溫針”“針?lè)ā薄爸兴幯础薄爸兴幣菽_”“中藥浴足”“跟痛癥”“足跟痛”和“跟骨骨刺”,英文檢索詞包括“acupuncture”“Chinese traditional medicine”“heel pain”和“calcaneodynia”。

1.3 文獻(xiàn)遴選與數(shù)據(jù)提取

通過(guò)Note Express軟件進(jìn)行查重,刪除檢索結(jié)果中重復(fù)的文獻(xiàn),然后由2名研究員根據(jù)研究要求閱讀納入文獻(xiàn)的題目和摘要進(jìn)行初篩,排除與研究不符的文獻(xiàn),再對(duì)剩余文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀復(fù)篩,最終確定符合研究要求的文獻(xiàn),納入本研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取

采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具,對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià),包含納入研究的隨機(jī)分配方式、方案隱藏、盲法、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性以及其他偏倚來(lái)源等。提取所需要的內(nèi)容,包括文章第一作者姓名、發(fā)表時(shí)間、樣本量、治療方法、療程、觀察結(jié)果、隨機(jī)化方法實(shí)施情況和盲法實(shí)施情況等。由2名研究人員獨(dú)立提取相關(guān)數(shù)據(jù),進(jìn)一步完成偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià),然后交換并核對(duì)結(jié)果,如果出現(xiàn)結(jié)果有差異的情況,則采用協(xié)商解決或者增添1名研究人員的方式來(lái)再次評(píng)價(jià)得出最后結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析?？傆行省?fù)發(fā)率以相對(duì)危險(xiǎn)度(OR)作為綜合效應(yīng)量,VAS評(píng)分以加權(quán)均數(shù)差(WMD)作為綜合效應(yīng)量,計(jì)算其95%CI。對(duì)納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),異質(zhì)性的大小采用P和I2進(jìn)行評(píng)價(jià),P≥0.10,I2≤40%,采用固定效應(yīng)模型;P<0.10,I2>40%,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型,證明在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有異質(zhì)性,則需逐一排除后再次分析,或通過(guò)Stata 14軟件分析,確定異質(zhì)性來(lái)源,并進(jìn)一步分析異質(zhì)性。制作漏斗圖,評(píng)估納入文獻(xiàn)是否存在潛在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

共檢索到207篇文獻(xiàn),排除重復(fù)文獻(xiàn)后得到181篇,排除綜述類(lèi)文獻(xiàn)10篇,通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目、主要內(nèi)容和全文后,最終納入符合本研究要求的13篇文獻(xiàn),均為中文文獻(xiàn),見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Fig 1 Literature screening process

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

最終納入13篇文獻(xiàn)[8-20],觀察組與對(duì)照組患者的一般資料具有可比性,治療過(guò)程中均未提及不良反應(yīng)事件的發(fā)生。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Tab 1 General characteristics of included literature

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的13項(xiàng)研究均屬于隨機(jī)對(duì)照研究,其中有3項(xiàng)研究提及使用隨機(jī)數(shù)字表法分組;有1項(xiàng)研究均未提及是否采用盲法、分配方案隱藏及研究結(jié)果的盲法評(píng)價(jià);有1項(xiàng)研究提及數(shù)據(jù)脫落,但未分析脫落原因。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果Fig 2 Bias risk assessment of included literature

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率:13篇文獻(xiàn)[8-20]均報(bào)告了治療的總有效率,各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.50,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,觀察組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=5.15,95%CI=3.32～8.00,P<0.000 01),見(jiàn)圖3。

圖3 兩組患者總有效率比較的Meat分析Fig 3 Meta-analysis of comparison of total effective rate between two groups

2.4.2 總有效率亞組分析:對(duì)不同針刺方式配合中藥熏洗進(jìn)行亞組分析,溫針灸+中藥熏洗亞組、普通針刺+中藥熏洗亞組中各研究間均無(wú)異質(zhì)性,觀察組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(溫針灸+中藥熏洗亞組:OR=4.66,95%CI=2.38～9.12,P<0.000 01;普通針刺+中藥熏洗亞組:OR=5.37,95%CI=2.55～11.29,P<0.000 01);特殊針刺+中藥熏洗亞組中各研究間有異質(zhì)性(P=0.09,I2=53%),觀察組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=5.82,95%CI=2.27～14.93,P=0.000 2),見(jiàn)圖4。

圖4 兩組患者總有效率比較的亞組分析Fig 4 Subgroup analysis of comparison of total effective rate between two groups

2.4.3 VAS評(píng)分:6篇文獻(xiàn)[8,10,12-13,17,19]報(bào)告了VAS評(píng)分,各研究間有異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=85%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,觀察組患者的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-1.60,95%CI=-2.08～-1.13,P<0.000 01),見(jiàn)圖5。

2.4.4 遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率:4篇文獻(xiàn)[13-15,19]報(bào)告了遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率,各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.42,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,觀察組患者的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.32,95%CI=0.18～0.59,P=0.000 3),見(jiàn)圖6。

圖6 兩組患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率比較的Meta分析Fig 6 Meta-analysis of comparison of long-term recurrence rate between two groups

2.5 異質(zhì)性分析

特殊刺法+中藥熏洗亞組中各研究間異質(zhì)性較高,通過(guò)逐一排除文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)剔除文獻(xiàn)[16]后,異質(zhì)性明顯變小(P=0.81,I2=0)。閱讀該文獻(xiàn)分析異質(zhì)性原因,發(fā)現(xiàn)觀察組與對(duì)照組的病例數(shù)不相等,且文中提及有2例數(shù)據(jù)脫落,而未分析相關(guān)原因。該研究中,對(duì)照組采用局部封閉治療,局部封閉治療用于跟痛癥可以快速起效,但是容易反復(fù),在改善遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率方面效果不理想[21]。而該文獻(xiàn)并未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪。因此,綜合以上因素可以得出,納入文獻(xiàn)[16]確實(shí)會(huì)產(chǎn)生異質(zhì)性。

以VAS評(píng)分作為結(jié)局指標(biāo)的6篇文獻(xiàn)中,各研究間有異質(zhì)性,使用Stata軟件進(jìn)行異質(zhì)性分析,Galbraith星狀圖見(jiàn)圖7。并尋找異質(zhì)性來(lái)源,發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性主要來(lái)源于文獻(xiàn)[12]、文獻(xiàn)[10]。文獻(xiàn)[12]的研究對(duì)象為海勤官兵,與其他研究相比,受試者年齡相對(duì)偏小,對(duì)于治療措施比較敏感,因此,在VAS評(píng)分方面觀察組與對(duì)照組的差別不顯著;文獻(xiàn)[10]中觀察組與對(duì)照組的VAS評(píng)分差異過(guò)大,可能存在夸大研究結(jié)果的可能。因此,可以得出上述2篇文獻(xiàn)是異質(zhì)性的來(lái)源。

圖7 Galbraith星狀圖Fig 7 Galbraith star chart

2.6 發(fā)表偏倚評(píng)估

將納入的13篇文獻(xiàn)共有結(jié)局指標(biāo)總有效率提取數(shù)據(jù)并繪制漏斗圖,圖形分布不完全對(duì)稱,提示存在發(fā)表偏倚的可能,改變效應(yīng)量模型各結(jié)局指標(biāo)無(wú)變化,分析結(jié)果較為穩(wěn)定,見(jiàn)圖8。

圖8 總有效率的漏斗圖Fig 8 Funnel plot of total efficiency

3 討論

中醫(yī)對(duì)跟痛癥的保守治療有很多方式,如針刺、艾灸、正骨手法、推拿手法、中藥外用和方藥口服等。近年來(lái)的研究結(jié)果表明,針灸逐漸成為跟痛癥患者更加信賴的治療方法,且簡(jiǎn)便、效果顯著[22]。針灸可以提高人體的疼痛閾值,達(dá)到很好的鎮(zhèn)痛效果[23]。中藥熏洗法是我國(guó)傳統(tǒng)的治療方法之一,早在《理傷續(xù)斷方》中既有相關(guān)描述,是一種臨床安全、有效的治療方式,而且可以根據(jù)病因病機(jī)的不同而隨證加減,更能體現(xiàn)中醫(yī)治病的思路,更加有的放矢,達(dá)到調(diào)理整個(gè)機(jī)體的效果[24]。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)從整體論治疾病,因此,很多特殊針?lè)ā⒋谭ㄔ谥委煾窗Y方面也有突出的療效,如針刀[25]、浮針[26]、董氏奇穴[27]、針刺懸鐘[28]、針刺琵琶穴區(qū)[29]、針刺環(huán)跳穴[30]和針刺夾脊穴[31]等,根據(jù)人體左病右取、上病下取、特定取穴等理論,很多針刺方法并不是在足部或其周?chē)⊙?這樣更有利于配合使用中藥,中藥與針?lè)ɑゲ桓蓴_,更好地達(dá)到針?biāo)幗Y(jié)合的效果,但目前對(duì)于這方面的研究還較少。

綜上所述,不同針刺方法配合中藥熏洗比單純針刺、單純中藥熏洗或使用其他療法的效果更佳,臨床總有效率更高,可以降低VAS評(píng)分和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。本研究對(duì)不同針刺方法進(jìn)行亞組分析,因電針是在普通針刺上加用電刺激來(lái)輔助達(dá)到針感的效果,與普通針刺差別不大,則分入普通針刺組。因此,本研究分為溫針灸+中藥熏洗亞組、普通針刺+中藥熏洗亞組、特殊針?lè)?中藥熏洗組,各亞組中,觀察組患者的總有效率均比對(duì)照組高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。溫針灸是針刺結(jié)合艾灸的一種治療方式,研究結(jié)果表明,溫針灸具有溫陽(yáng)化濕、去寒通絡(luò)的效果,在多種疾病中均有所應(yīng)用,臨床效果比普通針刺更確切,尤其對(duì)于寒濕型疾病具有良好的效果[32-33]。溫針灸配合中藥熏洗治療寒濕原因引起的跟痛癥較其他針刺方法是否有更好的療效,相關(guān)文獻(xiàn)和研究較少,還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究還存在一些局限性:(1)納入的文獻(xiàn)較少,雖然每項(xiàng)研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),但僅有3篇文獻(xiàn)在文中提出了分組是采用的隨機(jī)數(shù)字表法,其余文獻(xiàn)在文中沒(méi)有提到分組如何做到隨機(jī)原則,且所有研究均未提及分配隱藏方案和盲法實(shí)施情況,使結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)等級(jí)相對(duì)不高;(2)納入的文獻(xiàn)觀察指標(biāo)單一,總有效率是最普遍的結(jié)局指標(biāo),有6篇文獻(xiàn)使用了VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估效果,但是VAS評(píng)分主觀性比較大,缺少客觀的觀察指標(biāo);(3)納入研究的遠(yuǎn)期隨訪情況較少,僅4篇文獻(xiàn)提及遠(yuǎn)期隨訪評(píng)估復(fù)發(fā)率,中醫(yī)藥治療疾病重在標(biāo)本兼治,因此在遠(yuǎn)期療效上會(huì)有更穩(wěn)定的效果,而這一方面尚缺乏更有力的論證,今后還需進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)研究。