王 夢,徐銀鳳,羅麗華,黨曉鋒(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部,西安 710061; .西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科,西安 710061)

近年來,慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)發(fā)病率不斷升高,已成為導(dǎo)致居民死亡的重大疾病[1-2]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of COPD,AECOPD)能導(dǎo)致呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至造成患者發(fā)生二氧化碳潴留綜合征、低氧血癥等疾病,嚴(yán)重威脅患者的身體健康和生命安全[3]。無創(chuàng)機(jī)械通氣是治療AECOPD合并呼吸衰竭的主要方法[4-5]。研究結(jié)果表明,霧化吸入藥物可直接作用于氣道,對改善AECOPD合并呼吸衰竭有顯著療效[6-7]。因此,本研究目的是評價(jià)布地奈德聯(lián)合無創(chuàng)機(jī)械通氣對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者炎癥、免疫及胸肺順應(yīng)性的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2020年12月至2022年11月于我院治療的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者264例。診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2017年更新版)》對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者進(jìn)行診斷[8]。納入標(biāo)準(zhǔn):符合AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn),并通過既往病史、體征、血常規(guī)檢查和X線檢查以及嚴(yán)重AECOPD分期進(jìn)行診斷;年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、急性腦血管病或嚴(yán)重腦血管硬化者;合并嚴(yán)重肝腎功能不全者;氣道分泌物較多,需緊急氣管插管者;精神障礙者。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批件編號:20200922),患者家屬均知情同意。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組(n=132)和布地奈德組(n=132)。對照組患者中,女性56例(占42.4%),男性76例(占57.6%);年齡51～70歲,平均(56.72±5.18)歲。布地奈德組患者中,女性48例(占36.4%),男性84例(占63.6%);年齡50～68歲,平均(55.99±4.86)歲。兩組患者基線臨床數(shù)據(jù)具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受AECOPD常規(guī)治療,包括吸氧、支氣管擴(kuò)張、抗感染和祛痰等。對照組患者采用無創(chuàng)機(jī)械通氣,選擇合適尺寸的鼻/面罩,用頭帶固定,面罩與呼吸機(jī)連接,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置:初始吸氣壓力8～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),逐漸增加至12～20 cm H2O,符合患者的耐受性;呼吸頻率為12～20次/min;氧流率為4～6 L/min,呼氣末正壓為3～5 cm H2O,大多數(shù)患者接受間歇性通氣,持續(xù)時(shí)間為≥4 h/次和≥12 h/d。布地奈德組患者采用吸入用布地奈德混懸液(規(guī)格:2 mL∶0.5 mg)與呼吸機(jī)回路串聯(lián),進(jìn)行布地奈德吸入治療,劑量1次2 mg,1日3次。兩組患者的療程均為7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組患者治療前后主要癥狀評分以評價(jià)患者癥狀改善情況,主要癥狀評分包括咳痰、咳嗽和呼吸困難3個(gè)項(xiàng)目。無癥狀、輕度癥狀、中度癥狀及重度癥狀評分分別為0、1、2及3分。(2)比較兩組患者治療前后動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)等血?dú)鈪?shù);比較兩組患者治療前后胸部順應(yīng)性、肺部順應(yīng)性。(3)比較兩組患者治療前后第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、FEV1/用力肺活量(FVC)等肺功能參數(shù)。(4)比較兩組患者治療前后降鈣素原(PCT)和可溶性髓細(xì)胞觸發(fā)受體-1(sTREM-1)水平;比較兩組患者治療前后的免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)和免疫球蛋白M(IgM)等免疫指標(biāo)水平。(5)比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)病率。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效包括顯著改善、改善與無效。顯著改善:咳嗽、咳痰和呼吸困難等主要癥狀基本消失,肺部啰音明顯改善,胸部影像學(xué)檢查顯示肺紋理和陰影明顯改善;改善:咳嗽、咳痰和呼吸困難等主要癥狀改善,肺部啰音改善,胸部影像學(xué)檢查顯示肺部標(biāo)記和陰影改善;無效:咳嗽、咳痰、呼吸困難等主要癥狀,肺部啰音和胸部影像學(xué)檢查沒有改善[9]?？傆行?(顯著改善病例數(shù)+改善病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者主要癥狀評分與臨床療效比較

治療前,兩組患者咳嗽評分、咳痰評分和呼吸困難評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者的咳嗽評分、咳痰評分和呼吸困難評分較治療前顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后,布地奈德組患者的咳嗽評分、咳痰評分和呼吸困難評分較對照組顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表1。布地奈德組患者的總有效率為90.2%,顯著高于對照組(65.9%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.626,P<0.001),見表2。

表1 兩組患者主要癥狀評分比較分)Tab 1 Comparison of main symptom scores between two

表2 兩組患者療效比較[例(%)]Tab 2 Comparison of efficacy between two groups[cases(%)]

2.2 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)水平比較

治療前,兩組患者PaO2、PaCO2比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者的PaO2較治療前顯著升高,PaCO2較治療前顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);治療后,布地奈德組患者的PaO2較對照組顯著升高,PaCO2較對照組顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表3。

表3 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)水平比較Tab 3 Comparison of blood gas indicators between two groups before and after treatment Hg)

2.3 兩組患者治療前后胸、肺順應(yīng)性和肺功能比較

治療前,兩組患者胸部順應(yīng)性、肺部順應(yīng)性、FEV1%和FEV1/FVC水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者的胸部順應(yīng)性、肺部順應(yīng)性、FEV1%和FEV1/FVC水平較治療前顯著升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);治療后,布地奈德組患者的胸部順應(yīng)性、肺部順應(yīng)性、FEV1%和FEV1/FVC水平較對照組顯著升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表4。

表4 兩組患者治療前后胸、肺順應(yīng)性和肺功能比較Tab 4 Comparison of chest and lung compliance and lung function between two groups before and after treatment

2.4 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)與體液免疫指標(biāo)水平比較

治療前,兩組患者PCT、sTREM-1、IgA、IgG和IgM水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者的PCT、sTREM-1水平較治療前顯著降低,IgA、IgG水平較治療前顯著升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);治療后,布地奈德組患者的PCT、sTREM-1水平較對照組顯著降低,IgA、IgG水平較對照組顯著升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);治療后,兩組患者IgM水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組患者治療前后血清PCT、sTREM-1和體液免疫指標(biāo)水平比較Tab 5 Comparison of serum PCT, sTREM-1 and humoral immune indicators between two groups before and after treatment

2.5 兩組患者并發(fā)癥比較

布地奈德組患者中,3例發(fā)生高血糖;對照組患者中,3例發(fā)生高血糖,2例發(fā)生上消化道出血。布地奈德組與對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[2.3%(3/132)vs. 3.8%(5/132)],差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.129,P=0.720)。

3 討論

本研究探討了布地奈德聯(lián)合無創(chuàng)機(jī)械通氣對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者炎癥、免疫及胸肺順應(yīng)性的影響。結(jié)果表明,布地奈德組患者的總有效率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(90.2%vs.65.9%,P<0.05);治療后,布地奈德組患者的PCT、sTREM-1水平均較對照組顯著降低,IgA、IgG水平均較對照組顯著升高,胸部順應(yīng)性、肺部順應(yīng)性均較對照組顯著升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示布地奈德聯(lián)合無創(chuàng)機(jī)械通氣治療AECOPE合并Ⅱ型呼吸衰竭有較高療效,可降低血清PCT和sTREM-1水平,提高胸、肺順應(yīng)性,改善體液免疫功能。

COPD主要累及肺部,也可導(dǎo)致肺外表現(xiàn),如營養(yǎng)不良、焦慮、抑郁和骨質(zhì)疏松[10-11]。隨著環(huán)境污染和人口老齡化進(jìn)程加劇,COPD的發(fā)病率、致殘率和病死率均升高。COPD的反復(fù)急性加重可導(dǎo)致肺功能持續(xù)降低,主要伴有營養(yǎng)不良,導(dǎo)致免疫功能低下和呼吸衰竭[12-13]。研究結(jié)果表明,無創(chuàng)機(jī)械通氣對COPD合并呼吸衰竭患者有良好的療效。無創(chuàng)機(jī)械通氣方便、高效,有利于觀察患者病情和支持治療,顯著降低氣管插管率、病死率和住院時(shí)間[14]。在無創(chuàng)正性機(jī)械通氣中,呼氣末正壓通氣和壓力支持通氣相結(jié)合,在吸氣時(shí)給予壓力支持,以減輕呼吸機(jī)肌肉負(fù)荷,克服氣道阻力;有助于打開氣道,促進(jìn)肺內(nèi)空氣的均勻分布和氧氣的擴(kuò)散,避免肺泡塌陷。此外,無創(chuàng)機(jī)械通氣可以改善空氣分布和通氣/灌注比,并改善CO2的呼出[15]。

糖皮質(zhì)激素霧化吸入是目前治療COPD合并呼吸衰竭的主要方法,布地奈德是首選藥物之一[16]。AECOPD患者有較大病理變化,如小氣管壁水腫、炎癥細(xì)胞浸潤、支氣管壁變厚及細(xì)胞增生等。布地奈德是一種合成高脂性非鹵化激素,有較高的水溶性,能顯著抑制前列腺素、白三烯等炎癥介質(zhì)分泌,改善肺功能,減少血管滲出,減輕水腫,修復(fù)受損氣道,緩解支氣管痙攣和呼吸困難癥狀[17-19]。研究結(jié)果表明,吸入皮質(zhì)激素治療COPD更為有效。布地奈德霧化吸入可直接作用于疾病部位,并與受體結(jié)合發(fā)揮抗感染和抗炎的作用,其安全性和療效與靜脈用藥相同,但吸入激素不會導(dǎo)致藥物成癮。文獻(xiàn)報(bào)道,布地奈德霧化吸入可降低氣道阻力和壓力,有效改善血?dú)鈪?shù),縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間[20-21]。在肺內(nèi),布地奈德具有較高的沉積率,能夠與黏膜組織緊密結(jié)合。霧化吸入布地奈德可以使布地奈德長時(shí)間滯留氣道,因此抗炎作用更強(qiáng),氣道高反應(yīng)的降低效果更好[22]。

患者順應(yīng)性降低是AECOPD疾病發(fā)病的重要病因,AECOPD發(fā)病時(shí),患者肺功能受損,胸肺順應(yīng)性也相應(yīng)降低。本研究結(jié)果表明,治療后,布地奈德組患者IgA、IgG水平均較對照組顯著升高,胸部順應(yīng)性、肺部順應(yīng)性均較對照組顯著提高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。布地奈德能夠改善機(jī)體平滑肌痙攣,抑制機(jī)體釋放過敏性介質(zhì),阻斷炎癥刺激作用和氣管炎癥,并緩解過敏反應(yīng)[22]。因此,患者胸、肺順應(yīng)性較治療前顯著提高。

PCT為糖蛋白和降鈣素的前肽,即使出現(xiàn)非典型臨床表現(xiàn)或免疫抑制,PCT水平在早期也會顯著升高,且升高程度與感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。sTREM-1是與炎癥密切相關(guān)的免疫球蛋白超家族成員,主要表達(dá)于巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等髓系細(xì)胞,當(dāng)受到細(xì)胞外細(xì)菌感染時(shí),sTREM-1的表達(dá)顯著上調(diào)[23-24]。本研究結(jié)果表明,布地奈德組患者治療后的PCT、sTREM-1水平均較對照組顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示布地奈德聯(lián)合無創(chuàng)機(jī)械通氣可降低血清PCT和sTREM-1水平。

本研究結(jié)果表明,布地奈德組與對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2.3%vs.3.8%,P=0.720)。由于存在肝臟首過效應(yīng),布地奈德吸入后僅有少部分藥物進(jìn)入體循環(huán),因此不會提高患者的并發(fā)癥發(fā)病率。

綜上所述,布地奈德聯(lián)合無創(chuàng)機(jī)械通氣治療AECOPE合并Ⅱ型呼吸衰竭具有良好的療效,可降低血清PCT和sTREM-1水平,提高胸、肺順應(yīng)性,改善體液免疫功能。