王華英，吳 瑩，周 穎

（長沙衛(wèi)生職業(yè)學院，湖南 長沙 410205）

國家《中醫(yī)藥健康服務發(fā)展規(guī)劃》和《健康中國2030規(guī)劃綱要》均提出以全面實施基層中醫(yī)藥服務能力提升為重點。以湖南省為例，到2020年為止，可提供中醫(yī)藥服務的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室分別占100%、98.4%、84.81%、53.92%，基層中醫(yī)藥服務能力明顯提升[1]。但隨著社會老齡化的加劇，人民群眾對相關中醫(yī)藥服務的需求不斷增長。相關研究[2-4]顯示，基層中醫(yī)藥服務能力仍薄弱，目前基層醫(yī)生的中醫(yī)適宜技術水平還不能滿足人民群眾的健康需求。因此培養(yǎng)熟練操作中醫(yī)適宜技術的臨床技能型人才是各院校的重點任務。中醫(yī)學基礎與中醫(yī)適宜技術是大部分醫(yī)衛(wèi)高職院校臨床醫(yī)學專業(yè)的一門必修科目，中醫(yī)適宜技術又因其具有“簡、便、驗、廉”的特點，成為課程的核心內(nèi)容。中醫(yī)適宜技術包括刺法、灸法、推拿、火罐、刮痧等多種技術及臨床常見病、多發(fā)病的對應中醫(yī)技術治療方法，充分地普及和推廣中醫(yī)適宜技術與國家對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要求一致[5]。然而，由于中醫(yī)理論內(nèi)容自身的抽象性，院校的教學常偏重于理論的學習理解，忽略理論教學和實踐教學結(jié)合有密切關系，這使得學生往往會缺少臨床實踐能力，缺少根據(jù)患者實際情況選擇和運用中醫(yī)適宜技術的主觀意識、臨床辨證能力[6-7]。高職類院校學生培養(yǎng)周期相對較短，如何在教學層面促進中醫(yī)藥“服務提質(zhì)”是醫(yī)學高等職業(yè)院校臨床專業(yè)教學急需解決的重要問題。

近年來，以問題為基礎的教學法（problem-based learning，PBL）聯(lián)合以案例為基礎的教學法（case-based learning，CBL）逐漸被引入醫(yī)學臨床教學中[8-11]，PBL聯(lián)合CBL教學法以學生為主體，以問題為導向，將文字知識轉(zhuǎn)化為可分析、可操作的臨床病例，旨在強化學生分析、解決問題的能力，切實幫助學生提高自主學習和理論知識應用臨床的能力。還有利于學生團隊合作能力的提升?；诖?，本研究在學生掌握一定中醫(yī)基礎知識的基礎上，將臨床常見實例引入課堂，并根據(jù)所要授課內(nèi)容設置問題，引導學生運用理論知識分析尋求答案，并完整操作適合的中醫(yī)適宜技術。我們發(fā)現(xiàn)這種教學模式，不僅有利于實現(xiàn)教學中“學”和“做”的有機統(tǒng)一，更有利于師生雙方多維度能力的提升，培養(yǎng)有利于中醫(yī)藥“服務提質(zhì)”的學生崗位勝任力?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取教學對象為我校2019級臨床專業(yè)全年級共434名學生，該年紀學生均為高考統(tǒng)招生，入學成績均衡可比。按該課程中期摸底考試成績優(yōu)（≥90分）、良（≥80～89分）、中等（≥60～79分）、差（＜60分）用分層抽樣的方法分為兩組，即實驗組和對照組。實驗組內(nèi)隨機分為4組命名為1、3、5、7班，對照組隨機分為4組命名為2、4、6、8班。實驗組共222人，女生164人，男生58人，平均年齡19.45歲，中期摸底考試成績（82.38±3.34）分；對照組共215人，女生156人，男生59人，平均年齡19.62歲，中期摸底考試成績（83.47±4.36）分。兩組學生在性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學方法 實驗組和對照組均已經(jīng)學習了中醫(yī)學基礎及具體中醫(yī)適宜技術的操作，在此基礎上主要講授具體常見疾病的診斷及中醫(yī)適宜技術治療。教學內(nèi)容統(tǒng)一選擇《中醫(yī)學》[12]中的中醫(yī)適宜技術相關章節(jié)（第9章常見疾病診治、第10章常用中醫(yī)操作技術），兩組授課課時相同，教材相同，且均由同一教師以單班為單位授課。

1.2.1 對照組 即2、4、6、8班，采用傳統(tǒng)教學方法，以常見病“痹證”為例，教師布置作業(yè)要求學生課前預習書本關于“痹證”的相關內(nèi)用，具體講授時結(jié)合PPT，先講授“痹證”的概念，然后介紹“痹證”的病因病機、診斷要點、鑒別診斷，最后講授“痹證”的中醫(yī)辨證論治，重點講解不同證型的中醫(yī)適宜技術操作，內(nèi)容有重點、邏輯，理論內(nèi)容后接相關典型病病例讓學生討論辨證分型、治療方案并演練治療操作。

1.2.2 實驗組 即1、3、5、7班，以班為單位授課，每班先隨機抽簽4～6人為小組，每單班共分10小組，各組內(nèi)自行選出小組長，采用PBL聯(lián)合CBL教學法，均由同一教師教學、操作及評價。具體教學方法如下：仍以常見病“痹證”為例。

1.2.2.1 課前準備 教師提前搜集相關資料并分發(fā)，包括“痹證”的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、適宜中醫(yī)治療技術等，利用“學習通”以文字、圖片、視頻的方式發(fā)放給學生[13]。除此外選取具有代表性的案例并依據(jù)授課內(nèi)容針對性的提出問題[14-15]。設計病例：患者，男，30歲，農(nóng)民，反復腰背部不適2個月，加重2 d?；颊唛L期從事體力勞作，2個月前農(nóng)忙后出現(xiàn)腰背部酸痛不適，彎腰活動受限，自訴曾于藥店購買膏藥（具體不詳）使用，稍有緩解，但癥狀常有反復。2 d前，搬重物時不慎再次扭到腰部，腰背不適加重，現(xiàn)俯仰受限，夜間疼痛明顯，難以入睡，翻身時疼痛加重，無雙下肢麻木。查體：L3～5腰椎棘突旁壓痛（+），叩痛（-），椎旁肌肉緊張，雙側(cè)直腿抬高試驗（-），舌暗苔薄白，脈澀。提出問題：（1）患者的中醫(yī)診斷是什么？辨為何證？（2）診斷依據(jù)是什么？（3）應當和哪些疾病鑒別診斷？（4）應采取怎樣的中醫(yī)治療，具體如何操作？案例和問題配合圖片，整理成PPT，放到學習通上。

1.2.2.2 課前討論 要求以4～6人小組為單位，根據(jù)課本內(nèi)容、分發(fā)資料、自行搜集資料等方法，圍繞病例和問題進行討論，組長負責分配、記錄分工，協(xié)調(diào)討論進程以及記錄發(fā)言[16]，盡量做到每個人都有發(fā)言，當問題不統(tǒng)一時需各自提出見解、依據(jù)，并記錄分歧點或疑點，最后組內(nèi)統(tǒng)一答案并推舉一名發(fā)言人作為組內(nèi)代表進行發(fā)言。討論為課前1～2天進行，班級晚自習時間以小組為單位分組討論，教師不參與，由學生主導。

1.2.2.3 評價總結(jié) 課中第一階段，班內(nèi)每小組派代表發(fā)言，其他組同學有疑問可隨時提出，由發(fā)言小組學生自行回答，對于討論過程中的問題或分歧也在發(fā)言時提出，其余小組學生可舉手回答。討論結(jié)束，教師先通過PPT授課對課本內(nèi)容進行詳細梳理講解，后對每組討論結(jié)果做點評總結(jié)，最后對討論過程學生提出的代表性和關鍵性的問題進行分析、梳理，總結(jié)案例的重點、難點，給出明確的治療方案。

1.2.2.4 實踐操作 課中第二階段，在上一階段教師給出具體治療方案的情況下，先由班級內(nèi)每小組自行派代表進行具體中醫(yī)治療技術操作，1人扮演治療者，1人扮演被治療者，從用具準備到治療后注意事項講解模擬完整治療過程，以培養(yǎng)學生臨床思維，每組操作結(jié)束后其他組同學可提出不足點，這樣對于每個學生的規(guī)范操作能力有明顯促進作用。最后統(tǒng)一由教師對表現(xiàn)好的小組或?qū)W生要進行表揚，并適當給予獎勵，對回答、操作不全面的地方當堂補充、改正。

1.3 教學效果評價

1.3.1 學習成績 學習成績分兩部分：理論成績、實踐技能成績，各占50%。理論成績采取閉卷考試，從學校試題庫中隨機抽取，兩組試卷相同，閱卷采用打亂裝訂、流水閱卷的方式。實踐技能成績以案例抽查的方式進行，每個學生在題庫抽選題目，進行辨病辨證分析，并進行中醫(yī)適宜技術操作，教考分離，由其他老師負責打分。

1.3.2 反饋評價 課程結(jié)束后，兩組均發(fā)放由自行設計的調(diào)查問卷，以不記名的形式填寫。問題包括：有利于激發(fā)我的學習興趣、有利于提高我的自學能力、有利于理論知識的理解、有利于臨床實踐能力的提升、有利于學生之間的交流、有利于學生與教師的交流、喜歡這種教學方法。采用Likert5級評分，各問題均設置“非常同意”“同意”“不一定”“不同意”“非常不同意”選項，分別記記5～1分，≥4分為積極評價。共發(fā)放問卷434份，收回434份，回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例和率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學生考試成績比較 實驗組理論成績、實踐成績和最終成績均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表1）

表1 兩組學生考試成績比較 （±s，分）

表1 兩組學生考試成績比較 （±s，分）

組別 n 理論成績 實踐成績 最終成績實驗組 222 86.36±3.56 90.56±3.66 88.46±3.61對照組 215 80.88±4.02 81.45±2.99 81.17±3.51 t 3.082 4.024 3.333 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組學生反饋比較 實驗組的激發(fā)學習興趣、提高自學能力、理論知識理解、臨床實踐能力提升、學生之間的交流、學生與教師的交流及對教學方法的喜愛度積極評價百分比均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組學生積極評價反饋比較 [例（%）]

3 討 論

中醫(yī)藥是我國獨有的、特色的衛(wèi)生資源，中醫(yī)藥特色適宜技術具有經(jīng)濟、簡便、綠色的特點及在臨床的優(yōu)良療效。隨著我國現(xiàn)代化促使健康服務業(yè)產(chǎn)業(yè)的壯大，人民群眾對中醫(yī)藥服務的需求已然從求“有”到“優(yōu)”轉(zhuǎn)變，具調(diào)查顯示基層對中醫(yī)適宜技術需求仍較高[17]。醫(yī)衛(wèi)高職院校的臨床專業(yè)學生是目前及未來基層醫(yī)療崗位的中堅力量，《中醫(yī)學》一書是中醫(yī)理論和臨床操作的集合總結(jié)，是學生掌握中醫(yī)適宜技術的主要窗口。目前來說，學習中醫(yī)適宜技術存在以下問題：（1）具備一定的學習主動性，但解決、分析問題的能力較差，并存在一定的存在自卑心理[18]；（2）教學常偏重于理論，學生臨床實踐能力較弱，缺少根據(jù)患者實際情況選擇和運用中醫(yī)適宜技術的主觀意識、臨床辨證能力。

對此，筆者聯(lián)合PBL和CBL教學法應用于我校臨床專業(yè)學生的中醫(yī)適宜技術課程教學，發(fā)現(xiàn)以下優(yōu)點：（1）調(diào)動學生的學習能動性。PBL和CBL聯(lián)合教學，以案例為先導，利于激發(fā)學生探索欲望，再此基礎下以教師精心設計的問題為引導，探索欲驅(qū)動學生主動尋找答案，在知識點不變動的框架下，學生由“要我學”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W”，在主動的學習中，學生的中醫(yī)臨床思維得到主動的修正和完善。此外對于敢于表達觀點、敢于實踐的同學不吝表揚與獎勵，原本自卑的學生經(jīng)過表揚后學習主動性明顯提升。因此本次研究后發(fā)現(xiàn)實驗組對激發(fā)學習興趣及教學方式喜愛度的積極評價明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明采用PBL和CBL聯(lián)合教學法能有效調(diào)動高職學生的學習能動性。（2）提升學生的學習能力。在設置精選案例、問題的基礎上，學生為了回答根據(jù)案例提出的問題，必須精讀書本，在互聯(lián)網(wǎng)上查閱有關學習資料，提升了學生的自學能力；在課前組內(nèi)討論、課中組內(nèi)意見發(fā)表中，都需面臨他人的質(zhì)疑和提問，以及意見的交流，這有利于提升學生對知識點的記憶和理解，也有利于學生之間的交流；在充分的理論學習基礎上，課中不斷模擬完整治療過程，規(guī)范操作，考核環(huán)節(jié)分理論和實踐考核，實踐考核以完整案例為題其實就是對綜合能力的考驗，有利于培養(yǎng)學生的臨床實踐和辨證能力。根據(jù)研究數(shù)據(jù)，實驗組最終成績（88.46±3.61）分，對照組最終成績（81.17±3.51）分，實驗組理論考核和實踐考核均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。且實驗組有利于提高我的自學能力、知識點的記憶和理解、臨床實踐能力的提升和學生之間的交流的積極評價明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明使用PBL和CBL聯(lián)合教學可有效提高學生的學習能力。（3）培養(yǎng)團隊合作力。團隊合作能力是醫(yī)務工作者應當具備的能力，其不僅能降低職業(yè)倦怠，還是影響就業(yè)的軟實力的體現(xiàn)[19]，團隊合作的貢獻遠大于個人對社會的貢獻。本研究中實驗組學生在分組討論過程中各司其職，既能鍛煉自我表達能力，又能在反復的探討中培養(yǎng)團隊合作能力，因此對師生間和學生間交流的積極評價均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

對教師而言，采取PBL和CBL聯(lián)合教學法不僅是對學生能力的鍛煉，教師在課前要根據(jù)具體教學內(nèi)容備案例、備問題，查詢提供大量課本外的資料，這是對教師已有知識的反復錘煉；在課中，教師要有序組織學生發(fā)言，不僅是要維持活躍的課堂氣氛，提高學生參與感，并且各相關學科理論知識要充足，能夠解答學生疑問，還能總結(jié)并制定讓學生信服的治療方案。在這一過程中教師需要足夠的知識儲備、強大的課堂組織能力和感染力、創(chuàng)新精神等，無疑有利于教師綜合能力的提升。

但此方法仍存在一些問題，包括：小部分同學參與度仍較差，存在部分同學始終不發(fā)言的情況，對此后續(xù)擬采用輪流制讓每一位同學都發(fā)言。另外從教師方面來看，教師工作量明顯增加，教師相對壓力較大，今后開展教學中，教師也引入團隊合作模式，教研團隊分工合作，效率提升同時保障教學質(zhì)量。

綜上，高職院校臨床專業(yè)中醫(yī)適宜技術教學采用PBL和CBL聯(lián)合教學法，對學生理論、實踐能力提升有積極作用，為切實推進中醫(yī)藥“服務提質(zhì)”，廣泛的推廣這種教學方法具有一定可行性。