邵子安，呂軍

1南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510515；2暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床研究部，廣東 廣州 510630；3廣東省中醫(yī)藥信息化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州510632

盲腸腺癌常常被歸為結(jié)直腸腫瘤研究［1,2］。結(jié)直腸癌（CRC）是一種常見(jiàn)的惡性胃腸道腫瘤。CRC美國(guó)是第2常見(jiàn)的惡性腫瘤［3］。早期結(jié)直腸癌患者常因無(wú)明顯癥狀而在臨床上易被診斷為其他的消化道疾病。CRC患者病情發(fā)展至錯(cuò)過(guò)最佳治療階段后方被確診是導(dǎo)致CRC預(yù)后不良的原因［4］。絕大多數(shù)晚期CRC患者的預(yù)后不超過(guò)2年［5］。2020年美國(guó)CRC新增確診147 950例，并有53 200人死于CRC［3］。同一份報(bào)告中顯示CRC中的近端結(jié)腸癌癥的發(fā)病率最高，甚至超過(guò)半數(shù)的65歲以上CRC患者的癌變發(fā)生在近端結(jié)腸和盲腸。

因此，我們著重探究結(jié)腸近端，即盲腸腺癌的死亡危險(xiǎn)因素。社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)地位對(duì)盲腸腺癌的預(yù)后有重要影響［6,7］。我們可以基于社區(qū)層面的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)地位因素對(duì)癌癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行探究［8-10］。芬蘭的一項(xiàng)調(diào)查顯示，生活在貧困率高、學(xué)歷低的社區(qū)的人群的盲腸腺癌的發(fā)生率更高，且健康預(yù)估更差［7］。探究社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)地位對(duì)盲腸腺癌的影響所需的指標(biāo)幾乎都被SEER數(shù)據(jù)庫(kù)囊括在內(nèi)，包括年齡、性別、種族、學(xué)歷、收入等［11,12］。在美國(guó)，結(jié)直腸鏡等檢查的自付費(fèi)用高昂，由于缺乏接受的結(jié)直腸鏡等檢查的機(jī)會(huì)，SES較低的人群，即沒(méi)有保險(xiǎn)、教育水平較低、收入較低的人群的盲腸腺癌的發(fā)現(xiàn)率較低，從而可能導(dǎo)致以往的研究忽略了對(duì)SES水平較低人群盲腸腺癌預(yù)后的研究［12,13］。此外，美國(guó)的一項(xiàng)研究表明復(fù)合的SES因素可能影響盲腸腺癌患者的健康狀況［14］。復(fù)合的SES指標(biāo)可能為教育和經(jīng)濟(jì)劣勢(shì)、移民特征、居住不穩(wěn)定等復(fù)合因素［10］。因此，我們可以通過(guò)復(fù)合的SES指標(biāo)更全面地探究盲腸腺癌患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響因素。

在以往對(duì)盲腸腺癌患者生存率的研究中，常常著重于探究診斷年齡、性別、種族、分化程度、分期、治療方式等因素對(duì)生存率的影響［15-17］，而對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)地位因素的影響的研究不夠充分。在以往的研究中，SES作為盲腸腺癌患者的預(yù)后指標(biāo)常常單一片面，無(wú)法全面地體現(xiàn)盲腸腺癌患者真實(shí)的SES水平。此外，把右半結(jié)腸癌而非其中的盲腸癌作為研究對(duì)象，會(huì)導(dǎo)致結(jié)果缺乏特異性。

本研究借助SEER數(shù)據(jù)庫(kù)，提取盲腸腺癌患者的數(shù)據(jù)，分析影響生存時(shí)間的因素。SEER數(shù)據(jù)庫(kù)記錄了美國(guó)部分地區(qū)上百萬(wàn)名惡性腫瘤患者的發(fā)病信息，有著樣本量大、統(tǒng)計(jì)學(xué)能效高的特點(diǎn)。本研究的目的是開(kāi)展一項(xiàng)基于大規(guī)模人群的研究，通過(guò)提取全面的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)地位因素并對(duì)各因素進(jìn)一步整合，開(kāi)發(fā)出一種指標(biāo)全面、特異性高的模型用于精準(zhǔn)分析盲腸腺癌患者的預(yù)后水平。社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)地位對(duì)盲腸腺癌患者的預(yù)后評(píng)估在治療方案制定上有重要的指導(dǎo)作用，在社會(huì)層面對(duì)降低盲腸腺癌的發(fā)生發(fā)展至關(guān)重要。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

使用SEER*Stat軟件從SEER數(shù)據(jù)庫(kù)提取2011年至2015年盲腸腺癌患者的數(shù)據(jù)，包括了17185例盲腸腺癌患者。SEER數(shù)據(jù)庫(kù)提供患者基本人口學(xué)資料、腫瘤相關(guān)資料、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)地位資料，如患者所在地區(qū)、腫瘤分化程度、患者的受教育程度等。SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的用途包括隨著時(shí)間推移對(duì)死亡率進(jìn)行流行病學(xué)研究[6]。我們已經(jīng)取得SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的使用權(quán)限并已簽署相關(guān)協(xié)議，無(wú)需再簽署相關(guān)倫理文件。

1.2 對(duì)象與方法

1.2.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：第一原發(fā)部位為盲腸，國(guó)際疾病分類(lèi)腫瘤學(xué)專(zhuān)輯第3版（ICD-O-3/WHO 2008）解剖學(xué)編碼為C18.0；經(jīng)組織病理學(xué)確診，病理類(lèi)型為腺癌，形態(tài)學(xué)編碼為（M814-M838）；年齡范圍為19～85歲。隨訪上報(bào)時(shí)間為12月31日。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤大小情況不明；生存時(shí)間未知；病理信息不完整；SES指標(biāo)信息不完整。

1.2.2 納入變量 納入的變量包括年齡、種族、性別、婚姻狀況、分化程度、擴(kuò)散程度和SES指標(biāo)。

其中，從2011～2015年ACS縣級(jí)屬性數(shù)據(jù)中提取以下23個(gè)SES指標(biāo)進(jìn)行處理：教育程度（3個(gè)變量）：9年級(jí)以下百分比、高中以下學(xué)歷的百分比、本科以上學(xué)歷的百分比；貧困（5個(gè)變量）：個(gè)人低于100%貧困人口百分比、家庭低于100%貧困水平百分比、個(gè)人低于150%貧困水平百分比、個(gè)人貧困低于200%水平百分比、每間房間一人以上的人口百分比；收入和經(jīng)濟(jì)水平（3個(gè)變量）：失業(yè)群體的百分比、中產(chǎn)家庭的百分比、中等收入共同生活戶(hù)口的百分比；移民（4個(gè)變量）：外國(guó)出生人口的百分比、語(yǔ)言隔離率、移民至美國(guó)的百分比（＞5年）、移民至美國(guó)的百分比（＞1年）；居住穩(wěn)定性（8個(gè)變量）：本縣未搬遷、在本縣內(nèi)搬遷、在本州內(nèi)搬遷、在全國(guó)內(nèi)搬遷的百分比（＞5年），本縣未搬遷、在本縣內(nèi)搬遷、在本州內(nèi)搬遷、在全國(guó)內(nèi)搬遷的百分比（＞1年）。

1.2.3 終點(diǎn) 主要終點(diǎn)為總體生存周期，定義為從確診到死亡的時(shí)間，即本研究采取的預(yù)后指標(biāo)為全因死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究使用R軟件4.03版本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)算23個(gè)縣級(jí)社會(huì)經(jīng)濟(jì)變量的因子系數(shù)，并對(duì)其進(jìn)行因子分析和聚類(lèi)分析，繪制因子載荷圖。樣本中的每一個(gè)患者都被分配了一個(gè)因子得分，通過(guò)因子聚類(lèi)可以得到5個(gè)集群。繪制因子和聚類(lèi)關(guān)系的氣泡圖來(lái)觀察每個(gè)集群所展示出的因子特征。定量變量按平均值和標(biāo)準(zhǔn)差（SD）進(jìn)行適當(dāng)總結(jié)。分類(lèi)變量通過(guò)相應(yīng)組中的患者的頻率和百分比進(jìn)行總結(jié)。然后用多變量Cox回歸分析探究除SES外的因素（年齡、種族、性別、婚姻狀況、分化程度、擴(kuò)散程度等）與盲腸腺癌死亡率的關(guān)系。最后，使用多因素Cox回歸分析來(lái)探究SES因素對(duì)盲腸腺癌死亡率的關(guān)系。以上分析均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)地位變量的共現(xiàn)：經(jīng)濟(jì)社會(huì)地位因素的特征

對(duì)23個(gè)SES變量進(jìn)行因子分析，得到了一個(gè)5因素的解釋。變量和因素之間的相關(guān)性可見(jiàn)圖1。因素1捕捉到了與經(jīng)濟(jì)水平和受教育程度低有關(guān)的變量：家庭和個(gè)人貧困率高，受教育程度低，同時(shí)失業(yè)率高，家庭收入水平低。因素2捕捉到了與移民有關(guān)的變量：語(yǔ)言隔離率高，國(guó)外出生率高，住宅擁擠率高。因素3捕捉到了與居住不穩(wěn)定相關(guān)的變量：5年內(nèi)和1年內(nèi)的縣內(nèi)搬遷率高。因素4反映了5年內(nèi)和1年內(nèi)的州內(nèi)搬遷率高。因素5反映了5年內(nèi)和1年內(nèi)的國(guó)內(nèi)搬遷率高（圖1）。

圖1 因素（主成分）負(fù)荷圖Fig. 1 Factor(principal component)load diagram.

2.2 SES集群的形成和描述

對(duì)SES指標(biāo)進(jìn)行匯合，并對(duì)SES因子得分進(jìn)行聚類(lèi)分析，得到5個(gè)集群。圖2顯示了所有集群的因子得分模式，表1展示了分配至這五個(gè)集群中每個(gè)集群的盲腸腺癌患者的縣級(jí)社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征（表1）。集群1的特點(diǎn)是貧困率低、受教育程度高（因素1顛倒）。集群2的特點(diǎn)是語(yǔ)言隔離率低、國(guó)外出生率低和住宅擁擠率低（因素2顛倒）、國(guó)內(nèi)流動(dòng)率高（因素5）。集群3的特點(diǎn)縣內(nèi)流動(dòng)率高（因素3）。集群4有語(yǔ)言隔離率低、國(guó)外出生率低和住宅擁擠率低（因素2顛倒）和國(guó)內(nèi)流動(dòng)率低（因素5顛倒）的特征。集群5有著經(jīng)濟(jì)和教育劣勢(shì)（因素1）、與移民有關(guān)（因素2）和國(guó)內(nèi)流動(dòng)率低（因素5顛倒）的特征。表2顯示了每個(gè)群組中患者的人口統(tǒng)計(jì)和臨床特征。在年齡、性別、種族、婚姻狀況、分化程度和擴(kuò)散程度等方面，患者的分布在不同組之間存在顯著差異（P＜0.001，表2）。

表1 縣級(jí)社會(huì)經(jīng)濟(jì)變量的集群特征Tab.1 Characterization of county-level socioeconomic variables by cluster

表2 已知影響盲腸腺癌生存率的預(yù)后因素在不同集群患者的分布Tab.2 Distribution of known prognostic factors for cecal adenocarcinoma survival in different clusters of cecal adenocarcinoma patients

圖2 SES因素在SES集群上的得分模式Fig. 2 Pattern of SES Factor ScoresAcross SES Clusters.

2.3 其他重要預(yù)后指標(biāo)的識(shí)別

表3 提供了風(fēng)險(xiǎn)比（HR）、95%可信區(qū)間（CI）和P值，以說(shuō)明Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型中已知預(yù)后因素與盲腸腺癌死亡率之間的關(guān)系。確診年份、性別、擴(kuò)散程度與死亡率相關(guān)（表3）。

2.4 SES因素、SES集群和盲腸腺癌死亡率

本研究中共17185個(gè)樣本，死亡人數(shù)為5948，存活人數(shù)為11237。表4用多因素cox回歸分析顯示了每個(gè)SES因素和各個(gè)群集的盲腸腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)。因素1的HR值為1.05（P＜0.001），說(shuō)明具有經(jīng)濟(jì)水平和受教育程度低的特征是危險(xiǎn)因素（表4）。

表4 盲腸腺癌死亡的風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)因素和集群的關(guān)聯(lián)，SEER2011-2015Tab.4 Hazard risk of the factors for cecal adenocarcinoma mortality and in different socioeconomic clusters (SEER 2011-2015)

以集群1為參考，集群3（縣內(nèi)流動(dòng)率高）的HR值為1.13（95%CI=1.04-1.21，P＜0.05），風(fēng)險(xiǎn)比集群1高13%。集群4（語(yǔ)言隔離率低、國(guó)外出生率低和住宅擁擠率低、國(guó)內(nèi)流動(dòng)率低）的HR值為1.15，（95%CI=1.07-1.24，P＜0.001），風(fēng)險(xiǎn)比集群1高15%。集群5（經(jīng)濟(jì)和教育劣勢(shì)，與移民有關(guān)特征和國(guó)內(nèi)流動(dòng)率低）的HR 值為1.11（95%CI=1.03-1.20，P＜0.01），風(fēng)險(xiǎn)比集群1高11%。

3 討論

盲腸腺癌在特定的社區(qū)、時(shí)間段內(nèi)發(fā)生時(shí)，其共同的發(fā)生模式（即所含因素相同）可能會(huì)促使盲腸腺癌患者承擔(dān)著更大的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

本研究通過(guò)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所收集的具有代表型的大樣本數(shù)據(jù)庫(kù)探究了社區(qū)水平的SES指標(biāo)與盲腸腺癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，研究結(jié)果對(duì)于未來(lái)治療盲腸腺癌和改善我們的護(hù)理質(zhì)量等方面具有重要意義。本研究采取了綜合性更好的SES指標(biāo)分類(lèi)方法，比以往的單一指標(biāo)評(píng)估SES對(duì)盲腸腺癌生存率的影響的研究方法更加全面［9］。

本研究中具有經(jīng)濟(jì)水平和受教育程度低的特征會(huì)導(dǎo)致盲腸患者的全因死亡率增加，并顯示出顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。意大利的一項(xiàng)研究表明受教育程度和盲腸腺癌風(fēng)險(xiǎn)之間相關(guān)性不顯著［18］。因此我們主要從經(jīng)濟(jì)水平低下特征展開(kāi)討論。鑒于資源有限和基礎(chǔ)設(shè)施的缺乏，低收入地區(qū)的癌癥發(fā)病率和死亡率上升尤為明顯［19］。美國(guó)一項(xiàng)研究指出，收入直接影響到盲腸腺癌治療后的生存率［20］。低收入家庭需要依賴(lài)于政府的福利政策，但常常由于住房福利服務(wù)的總體質(zhì)量不足，導(dǎo)致這類(lèi)人群的心理健康程度和社會(huì)關(guān)系滿(mǎn)意度下降，從而使得其抑郁癥患病率上升和健康狀況下降［21］。一般情況下，抑郁癥既可以被認(rèn)為是發(fā)生癌癥的元兇，也是引起癌癥患者的生存率下降的原因［22］。抑郁癥的誘因往往是心理壓力過(guò)大、焦慮癥等因素，有證據(jù)說(shuō)明心理因素（如壓力過(guò)大）會(huì)對(duì)SES-健康的關(guān)系造成影響［23］。此外，我們推測(cè)受教育程度較低的群體可能對(duì)癌癥篩查的重要性認(rèn)識(shí)不足，即使確診了盲腸腺癌，也可能因?yàn)榘Y狀出現(xiàn)過(guò)晚、發(fā)現(xiàn)時(shí)間過(guò)遲而導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間［13］。

經(jīng)濟(jì)水平和教育程度較低的社區(qū)若同時(shí)具有外來(lái)移民率高的特征（集群5），則會(huì)出現(xiàn)社區(qū)內(nèi)盲腸腺癌的預(yù)后較差的情況。一項(xiàng)關(guān)于美國(guó)移民的研究表明，胃腸道等疾病在美國(guó)移民中十分常見(jiàn)，這往往與移民的心理創(chuàng)傷或心理健康問(wèn)題相關(guān)［24］。此外，由于語(yǔ)言不通可能導(dǎo)致的病情陳述不準(zhǔn)確、訴求表達(dá)不完整等情況會(huì)導(dǎo)致盲腸腺癌患者的醫(yī)療護(hù)理水平低于正常和預(yù)后較差［25］。增設(shè)醫(yī)院翻譯設(shè)備或人員可能是未來(lái)改善語(yǔ)言隔離情況的有效手段。另外，經(jīng)常搬遷的人群面臨著難以獲得或推遲醫(yī)療服務(wù)的窘境，這與搬遷后的生活地點(diǎn)存在著交通不暢與未投保等原因有關(guān)［7,26-28］。有人提出，護(hù)理和治療的差異可能與社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)地位的差異有關(guān)，提高低SES群體的護(hù)理水平可能對(duì)降低盲腸腺癌患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)有益［29］。由此可以推測(cè)，上述因素會(huì)對(duì)盲腸腺癌患者的健康造成較大影響并增加他們的全因死亡率。

通過(guò)以上證明可以推測(cè)，移民的種族、飲食和搬遷因素同時(shí)也會(huì)對(duì)盲腸腺癌患者的健康造成較大影響并增加他們的全因死亡率。移民者包含著許多種族、飲食習(xí)慣和信仰，這些都需要更進(jìn)一步的研究去剖析其中的關(guān)聯(lián)［30,31］。因此移民相關(guān)特征對(duì)盲腸腺癌預(yù)后的影響難以在本研究中展開(kāi)討論。除此以外，州內(nèi)流動(dòng)率低或縣內(nèi)流動(dòng)率高成為了盲腸腺癌死亡率高的危險(xiǎn)因素［28,32］。生活在經(jīng)常搬遷、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定的家庭的孩子身體健康狀況較差。這可能是搬遷導(dǎo)致了青少年的幸福感降低、行為情感問(wèn)題更顯著和非法使用毒品的概率提升［33］。這些因素都是提高盲腸腺癌的發(fā)生率與死亡率的重要原因［34,35］。但是，縣內(nèi)流動(dòng)率高的社區(qū)（集群3）的盲腸腺癌患者相比流動(dòng)穩(wěn)定性高的社區(qū)（集群4）并沒(méi)有增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。這可能與兩個(gè)社區(qū)的性別、癌癥轉(zhuǎn)移情況的差異有關(guān)。性別差異和癌癥轉(zhuǎn)移對(duì)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)尚有影響。本研究結(jié)果顯示，女性盲腸腺癌患者的全因死亡率比男性低11%（P＜0.001）。同時(shí)有研究指出，尤其在中老年群體中，男性結(jié)直腸腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯高于女性［36］。具體機(jī)制尚未有定論，這可能與二者的激素分泌水平不同有關(guān)。研究結(jié)果顯示，易發(fā)生轉(zhuǎn)移的盲腸腺癌患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)為未發(fā)生轉(zhuǎn)移患者4倍左右。美國(guó)一項(xiàng)研究表明，盲腸腺癌一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者的病情將難以逆轉(zhuǎn)［37］。

本研究需要在一定的局限性的背景下進(jìn)行分析。我們的樣本年齡范圍比較寬泛，無(wú)法將結(jié)果應(yīng)用于對(duì)于特定年齡段（例如兒童、青年、中年、老年等患者）的分析，對(duì)此可以在樣本量足夠的前提下，針對(duì)某特定年齡段的盲腸腺癌患者進(jìn)行關(guān)于該年齡段發(fā)病特點(diǎn)的研究。最后我們采用的結(jié)局指標(biāo)僅僅為死亡或生存，并未追溯死亡是否由疾病或者其他原因造成，未來(lái)可在SEER數(shù)據(jù)庫(kù)完善患者死亡原因信息后對(duì)此進(jìn)行探究。

我們的研究結(jié)果表明，大部分SEER縣級(jí)SES指標(biāo)可以被五個(gè)潛在因素涵蓋。這五個(gè)因素的因子分析結(jié)果揭示了盲腸腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)概況。具有經(jīng)濟(jì)水平和受教育程度低的特征的患者，縣內(nèi)流動(dòng)率高的社區(qū)，移民特征不明顯、國(guó)內(nèi)流動(dòng)率低的社區(qū)，以及有經(jīng)濟(jì)和教育劣勢(shì)、移民特征明顯、國(guó)內(nèi)流動(dòng)率低的社區(qū)的盲腸腺癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。這些患者和社區(qū)可能需要更加完善的醫(yī)保政策和醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施來(lái)降低盲腸腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)。我們可以在未來(lái)著重研究SES因素與社區(qū)的醫(yī)療保健政策之間的關(guān)系。同時(shí)我們應(yīng)該多維度地去為患者制定醫(yī)療計(jì)劃，在原有的藥物治療和物理治療的基礎(chǔ)上加強(qiáng)心理治療［38］。