劉 杰,王玉貴

榆林市中醫(yī)醫(yī)院骨傷一科,陜西榆林 719000

腰椎間盤突出作為臨床常見的退行性骨關(guān)節(jié)病,其治療一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)話題。發(fā)病后患者椎間盤纖維環(huán)破裂,髓核突出,且壓迫神經(jīng)后易引起患者下肢麻木、疼痛、活動(dòng)障礙[1-2]。臭氧消融術(shù)是近年來(lái)椎間盤突出的非手術(shù)治療方式之一,通過(guò)臭氧的強(qiáng)氧化性消除患者病灶部位的炎癥因子,實(shí)現(xiàn)消炎、鎮(zhèn)痛效果,且臭氧可分解患者髓核內(nèi)蛋白質(zhì)、多糖聚合物,使髓核回縮,緩解患者神經(jīng)壓迫,改善患者癥狀[3],但仍有部分患者治療后表現(xiàn)出明顯癥狀,因此其療效尚有待于進(jìn)一步改進(jìn)。有研究表明,中藥外用與中醫(yī)牽引治療可通過(guò)緩解患者機(jī)體無(wú)菌性炎癥減少致痛因子分泌,改善腰椎間盤突出患者的臨床癥狀[4]。本研究分析了將中藥熏洗、牽引聯(lián)合CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺椎間盤臭氧消融術(shù)對(duì)腰椎間盤突出患者進(jìn)行治療的臨床療效,以期為臨床進(jìn)一步完善同類患者的治療方案提供參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2022年1月本院收治的腰椎間盤突出患者116例作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為手術(shù)組和聯(lián)合組,每組58例。手術(shù)組男23例,女35例;年齡27～65歲,平均(40.13±4.35)歲;平均病程(26.12±5.48)個(gè)月;病變節(jié)段L4～5共25例,L5～S1共17例,L4～5～S1共16例。聯(lián)合組男21例,女37例;年齡26～65歲,平均(40.09±4.32)歲;平均病程(26.11±5.47)個(gè)月;病變節(jié)段L4～5共24例,L5～S1共14例,L4～5～S1共 20例。兩組性別、年齡等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《腰椎間盤突出癥診療指南》[5]中腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)影像學(xué)檢查進(jìn)一步確診;(2)中醫(yī)診斷符合“痹癥”“腰腿疼”“腰痛”診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(3)符合手術(shù)指標(biāo)并擇期進(jìn)行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺椎間盤臭氧消融術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并強(qiáng)直性脊柱炎等其他脊柱、腰椎疾病;(2)入組前2周有免疫抑制劑、止痛、抗炎等藥物使用史;(3)合并脊柱、腰椎及周邊軟組織損傷;(4)合并骨質(zhì)疏松等骨質(zhì)病變;(5)妊娠期、哺乳期或具有椎間盤狹窄、突出髓柱粘連、肝腎功能不全等手術(shù)禁忌證。所有研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)與學(xué)術(shù)委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法 兩組均給予西醫(yī)對(duì)癥治療。擇期進(jìn)行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺椎間盤臭氧消融術(shù)?；颊呷「┡P位于CT下弓背位,CT定位突出腰椎間盤椎間間隙準(zhǔn)確后劃線并標(biāo)記。以突出側(cè)旁開脊柱后正中線8.0 cm為進(jìn)針點(diǎn)并標(biāo)記。腰背部常規(guī)消毒、鋪巾。于標(biāo)記好的進(jìn)針點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉后,在標(biāo)記點(diǎn)處穿刺進(jìn)針,與軀體成45°夾角,向椎間間隙穿入套管針,進(jìn)至針尖側(cè)位達(dá)到鄰近椎體的1/2,針尖位于間隙正中央,退出套管針芯。取60%的臭氧50 mL,通過(guò)套管針打入臭氧,在椎間孔神經(jīng)根處注入同濃度臭氧,注射完成后退出套管針,創(chuàng)口處貼無(wú)菌敷料。術(shù)后24 h內(nèi)患者臥床休息,3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重。聯(lián)合組術(shù)后第2天且確認(rèn)創(chuàng)面愈合后給予中藥熏洗聯(lián)合牽引治療。牽引治療:患者腰部及背部放松,牽引床擺放好牽引帶,仰臥于牽引床,腰部骨盆處及胸部腋下綁好牽引帶,持續(xù)牽引25 min/次,1次/天。中藥熏洗:中藥熏洗方劑組成為紅花15 g、地龍10 g、生南星10 g、桂枝12 g、羌活12 g、川芎12 g、當(dāng)歸10 g、吳茱萸9 g、伸筋藤15 g、艾葉12 g、細(xì)辛3 g、五靈脂9 g、炙甘草12 g。熬煮后取藥液,使用熏蒸治療儀對(duì)患者腰部進(jìn)行熏蒸,具體步驟:暴露患者腰背部皮膚,平躺于熏蒸床,調(diào)節(jié)熏蒸床的時(shí)間及溫度,熏蒸溫度46 ℃,30 min/次,2次/天。熏蒸完成后取剩余藥液,使用溫水稀釋,患者坐浴,淹沒(méi)腰部,15 min/次,1次/天。以5 d為1個(gè)療程,療程間間隔2 d,連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo) (1)臨床療效:治療1個(gè)月后觀察臨床療效,參考《腰椎間盤突出癥診治與康復(fù)管理指南》[7]制訂療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),痊愈為患者臨床癥狀基本消失,直腿抬高實(shí)驗(yàn)>80°;顯效為患者臨床癥狀明顯改善,直腿抬高實(shí)驗(yàn)60～80°;有效為患者臨床癥狀緩解,直腿抬高實(shí)驗(yàn)<60°;無(wú)效為患者臨床癥狀無(wú)改善或加重?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)治療前、后氧減飽和度指數(shù)(ODI)、視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA)評(píng)分:入院時(shí)及治療后1個(gè)月使用ODI(包括行走、站立、自理、睡眠等9個(gè)維度,每個(gè)維度計(jì)0～5分,滿分為45分,分值越高表示患者功能障礙越嚴(yán)重),JOA評(píng)分(包括主觀癥狀、臨床體征、膀胱功能、日常生活首先度,滿分為29分,分值越低表示患者功能障礙越嚴(yán)重)評(píng)估患者腰椎功能,使用VAS評(píng)分(滿分為10分,分值越高表示患者疼痛越強(qiáng)烈)評(píng)估患者疼痛程度[8-10]。(3)治療前、后疼痛因子:入院時(shí)及治療后1個(gè)月采集患者外周靜脈血5 mL,3 000 r/min離心15 min取上清液,使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)β-內(nèi)腓肽(β-EP)、P物質(zhì)(SP)、前列腺素E2(PGE2)水平。(4)治療前、后血清炎癥因子:入院時(shí)及治療后1個(gè)月采集患者外周靜脈血5 mL,3 000 r/min離心15 min,取上清液,使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1)水平。(5)治療前、后肌電圖均方根顆粒度(RMS)、中位頻率值(MF)水平:入院時(shí)及治療后1個(gè)月使用表面肌電圖儀檢測(cè)患者坐位、直立位、前屈、后伸、俯臥位Ag/AgCl電極RMS、MF水平。(6)不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率高于手術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組治療前、后ODI、VAS、JOA評(píng)分比較 治療前,兩組ODI、VAS、JOA評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,聯(lián)合組ODI、VAS評(píng)分均低于手術(shù)組,JOA評(píng)分高于手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前、后ODI、VAS、JOA評(píng)分比較

2.3兩組治療前、后疼痛因子水平比較 治療前,兩組β-EP、SP、PGE2水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,聯(lián)合組SP、PGE2水平均低于手術(shù)組,β-EP水平高于手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前、后疼痛因子水平比較

2.4兩組治療前、后血清炎癥因子水平比較 治療前,兩組TNF-α、IL-1β、TGF-β1水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,聯(lián)合組TNF-α、IL-1β、TGF-β1水平均低于手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前、后血清炎癥因子水平比較

2.5兩組治療前、后肌電圖RMS、MF水平比較 治療前,兩組坐位、直立位、前屈、后伸、俯臥位及治療后俯臥位Ag/AgCl電極RMS、MF水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,聯(lián)合組坐位、直立位、前屈、后伸Ag/AgCl電極RMS、MF水平均高于手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前、后肌電圖RMS、MF水平比較

2.6兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組感染、胃腸道反應(yīng)、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

有研究表明,20歲后人體椎間盤開始退變,主要表現(xiàn)為椎間盤抗負(fù)荷能力與彈性降低、髓核含水量減少。在日常工作與生活中椎間盤往往反復(fù)承受屈曲、積壓,易引起椎間盤纖維環(huán)出現(xiàn)裂隙,在創(chuàng)傷等因素影響下引起纖維環(huán)破裂,髓核組織自破裂處突出,壓迫患者神經(jīng)根或馬尾神經(jīng),進(jìn)而引起其腰部及下肢放射性疼痛、下肢麻木等癥狀[11]。目前認(rèn)為,腰椎間盤突出患者保守治療無(wú)法達(dá)到有效鎮(zhèn)痛等療效時(shí)應(yīng)積極予以微創(chuàng)手術(shù)治療,臭氧消融術(shù)是目前療效較為理想的術(shù)式之一[12]。中藥熏洗與牽引則是中醫(yī)常用的外治療方法,本研究中,聯(lián)合組總有效率明顯高于手術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺椎間盤臭氧消融術(shù)聯(lián)合中藥熏洗與牽引治療椎間盤突出具有協(xié)同增效作用,能提高患者臨床療效。

現(xiàn)代病理學(xué)認(rèn)為,腰椎間盤突出患者病灶部位無(wú)菌炎癥、致痛因子分泌紊亂及腰部肌群疲勞是引起患者腰痛、下肢麻木的主要因素[13]。其中TNF-α是臨床常用的炎癥因子,腰椎間盤突出患者TNF-α大量生成并活化[14]。同時(shí)TNF-α還可通過(guò)上調(diào)SP、PGE2等致痛因子水平,引發(fā)疼痛[15]。IL-1β是另一種重要促炎癥細(xì)胞因子,具有致痛作用[16]。TGF-β1是公認(rèn)引發(fā)患者機(jī)體纖維化的因子之一,可導(dǎo)致髓核纖維化,引起患者椎間盤重構(gòu),影響疾病進(jìn)展[17]。β-EP是影響患者直觀痛感的重要因子[18]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腰椎間盤突出屬“痹癥”“腰痛病”“筋骨痹痛”等范疇,為本虛標(biāo)實(shí)之癥,其病理機(jī)制主要在于脈絡(luò)空虛以致風(fēng)寒濕邪侵襲,引起筋脈痹阻、寒濕阻絡(luò),進(jìn)而導(dǎo)致血流受阻、氣凝血瘀,氣血運(yùn)行乏力,不通則痛。此外,也有學(xué)者認(rèn)為,腰椎間盤突與腎氣不足有關(guān),腎為水火之臟,可平衡陰陽(yáng)之氣,患者精腎虧虛、陰陽(yáng)失調(diào)以致脈絡(luò)損傷,加之腎氣虧虛引起的氣血不足導(dǎo)致循環(huán)減弱,血瘀痰濕,以致筋脈氣血、津液不足,引發(fā)肢體麻木疼痛,對(duì)其治療應(yīng)行疏絡(luò)通經(jīng)、補(bǔ)腎益氣之法[4]。本研究中,治療前,兩組β-EP、SP、PGE2水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,聯(lián)合組SP、PGE2水平均低于手術(shù)組,β-EP水平高于手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明中藥熏洗聯(lián)合牽引治療可通過(guò)緩解機(jī)體疼痛癥狀及炎癥反應(yīng)減少疼痛因子分泌并改善患者腰椎功能,提高療效。腰椎牽引治療作為一種中醫(yī)常用的治療方式,將牽引力作用于患者病灶部位以增寬患者椎間盤間隙,促進(jìn)關(guān)節(jié)復(fù)位與伸展,減弱椎間盤突出造成的神經(jīng)壓迫癥狀,從而減輕患者腰椎間盤壓力,緩解患者腰椎疼痛,實(shí)現(xiàn)治療效果。同時(shí),采用活血化瘀、補(bǔ)腎益氣的中藥對(duì)患者進(jìn)行熏洗治療,中藥熏洗是中醫(yī)特色外治療法,通過(guò)蒸騰、水浴等方式促進(jìn)患者毛囊舒張,有助于藥物有效成分直達(dá)病灶。熏洗方劑中,紅花、川芎活血化瘀、祛風(fēng)解表、行氣開郁,為君藥;伸筋藤祛風(fēng)化濕、活血通絡(luò),當(dāng)歸補(bǔ)腎益氣、養(yǎng)血補(bǔ)血,地龍破血逐瘀,此三者為臣藥;配以生南星、桂枝、羌活、吳茱萸、伸筋藤、香附、艾葉、細(xì)辛、五靈脂、桂枝為佐藥,甘草調(diào)和諸藥,諸藥共行,具有補(bǔ)腎益氣、活血化瘀、祛風(fēng)化濕之功效,進(jìn)而緩解患者病情,減弱腰部疼痛,提高療效及改善患者腰椎功能?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí),紅花、川芎中富含的黃酮類等有效成分具有鎮(zhèn)痛、抗炎等作用,分析其有效成分可通過(guò)直接抑制患者機(jī)體炎癥反應(yīng),下調(diào)炎癥因子分泌及其引起的致痛因子等釋放,進(jìn)一步改善患者不良癥狀及腰椎功能[19]。本研究中,治療前,兩組坐位、直立位、前屈、后伸、俯臥位及治療后俯臥位Ag/AgCl電極RMS、MF水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,聯(lián)合組坐位、直立位、前屈、后伸Ag/AgCl電極RMS、MF水平均高于手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明中藥熏洗與牽引治療有助于患者腰部肌肉耐疲勞能力緩解,提升患者肌肉功能。此外,本研究中,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示聯(lián)合治療不會(huì)增加治療風(fēng)險(xiǎn),具有較高安全性。

綜上所述,CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺椎間盤臭氧消融術(shù)聯(lián)合中藥熏洗與牽引治療有助于提高椎間盤突出患者治療有效率,下調(diào)患者機(jī)體炎癥因子及疼痛因子分泌,提高患者腰部肌肉耐疲勞能力,改善患者腰椎功能且不增加患者不良反應(yīng),具有較高安全性。