樂(lè)麗蘭,余錦霞,鄒愛(ài)琴

江西省撫州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江西撫州 344000

目前我國(guó)婦產(chǎn)科臨床上有3項(xiàng)較常見(jiàn)問(wèn)題,分別是剖宮產(chǎn)率高、側(cè)切率高、出生缺陷率高,剖宮產(chǎn)屬于一種病理性手術(shù)操作,會(huì)帶來(lái)較高的風(fēng)險(xiǎn)[1]。產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理是婦產(chǎn)科分娩管理的重要依據(jù),與母嬰安全和分娩質(zhì)量息息相關(guān),目前新、舊產(chǎn)程管理中對(duì)第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)和剖宮產(chǎn)指征的判定標(biāo)準(zhǔn)不同[2]。本研究將新、舊產(chǎn)程管理的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比,探討其對(duì)母嬰結(jié)局及初產(chǎn)婦盆底肌功能的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年10月至2022年9月本院收治的初產(chǎn)婦83例作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分將其為研究組(42例)和對(duì)照組(41例)。研究組產(chǎn)婦孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.00～23.50 kg/m2,平均(19.89±0.53)kg/m2;孕周37～40周,平均(38.13±0.20)周;年齡22～34歲,平均(25.65±1.20)歲;新生兒體質(zhì)量2 550～4 000 g,平均(3 149.90±100.47)g。對(duì)照組產(chǎn)婦孕前BMI 18.5～24.0 kg/m2,平均(20.02±0.47)kg/m2;孕周38～41周,平均(38.26±0.17)周;年齡23～35歲,平均(25.77±1.24)歲;新生兒體質(zhì)量2 500～3 800 g,平均(3 148.87±100.66)g。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)無(wú)剖宮產(chǎn)指征者;(2)胎心監(jiān)護(hù)與產(chǎn)婦骨盆測(cè)量檢查正常者;(3)意識(shí)清晰且能正常溝通者;(4)心、腦、腎、肝臟等重要器官無(wú)疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)多胎妊娠者;(2)存在盆底功能障礙者;(3)有既往子宮手術(shù)史者;(4)合并妊娠期并發(fā)癥者;(5)產(chǎn)前檢查存在胎位和胎盤(pán)異常、頭盆不稱(chēng)者;(6)胎兒早產(chǎn)及畸形者等。兩組研究對(duì)象的孕前BMI、孕周、年齡及新生兒BMI比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有產(chǎn)婦及其家屬均知情同意。

1.2方法 對(duì)照組采取舊產(chǎn)程管理模式,將產(chǎn)婦潛伏期延長(zhǎng)規(guī)定為初產(chǎn)婦臨產(chǎn)時(shí)規(guī)律宮縮到子宮口擴(kuò)大至3 cm的階段時(shí)長(zhǎng)>16 h,活躍期停滯為子宮口停止擴(kuò)張>4 h,產(chǎn)程延長(zhǎng)為活躍期>8 h,第二產(chǎn)程延長(zhǎng)為初產(chǎn)婦子宮口全開(kāi)至胎兒娩出的階段時(shí)長(zhǎng)>2 h,總產(chǎn)程<24 h。研究組采取新產(chǎn)程管理模式,將子宮口擴(kuò)大6 cm至開(kāi)全規(guī)定為活躍期,剖宮產(chǎn)指征排除頭盆不稱(chēng)、胎兒窘迫、潛伏期延長(zhǎng)等情況。潛伏期延長(zhǎng)的產(chǎn)婦給予破膜處理,靜脈滴注縮宮素>18 h后引產(chǎn)失敗,再進(jìn)行剖宮產(chǎn)。將活躍期子宮口停止擴(kuò)張≥4 h且宮縮無(wú)異?；蛘咦訉m口停止擴(kuò)張≥6 h且伴宮縮乏力規(guī)定為活躍期停滯,并將其作為剖宮產(chǎn)指征。若第二產(chǎn)程≥3 h,分娩鎮(zhèn)痛≥4 h,產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展,確定為第二產(chǎn)程延長(zhǎng),則實(shí)施剖宮產(chǎn)。并囑產(chǎn)婦于分娩50 d后入院復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo) (1)妊娠結(jié)局:產(chǎn)婦自然分娩、會(huì)陰側(cè)切和陰道助產(chǎn)的發(fā)生情況。(2)盆底肌張力指標(biāo):包括產(chǎn)婦分娩50 d后Ⅰ類(lèi)肌纖維強(qiáng)度、Ⅱ類(lèi)肌纖維強(qiáng)度、盆底肌的活力值、峰值和功值,以及Ⅰ類(lèi)肌纖維≤3級(jí)、Ⅱ類(lèi)肌纖維≤3級(jí)的產(chǎn)婦占比。其中Ⅰ類(lèi)肌纖維強(qiáng)度、Ⅱ類(lèi)肌纖維強(qiáng)度均采用盆底肌電診斷儀于產(chǎn)婦分娩50 d且惡露排凈后進(jìn)行檢測(cè)。Ⅰ類(lèi)肌纖維≤3級(jí)、Ⅱ類(lèi)肌纖維≤3級(jí)視為盆底肌損傷。使用盆底功能檢查儀測(cè)定盆底肌的活力值、峰值和功值。(3)盆底肌情況:包括產(chǎn)婦分娩50 d后發(fā)生壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂(陰道前壁、陰道后壁和子宮)。壓力性尿失禁情況采用壓力性尿失禁問(wèn)卷調(diào)查表[3]測(cè)評(píng);盆腔器官脫垂采用國(guó)際尿控協(xié)會(huì)盆腔器官脫垂量化分期法(POP-Q)[4]評(píng)分測(cè)評(píng),共分為5期,0期表示不存在脫垂4,1期表示脫垂最遠(yuǎn)端距離處女膜平面>1 cm,2期表示脫垂最遠(yuǎn)端距離處女膜平面上≤1 cm,3期表示脫垂最遠(yuǎn)端超過(guò)處女膜平面>1 cm,4期表示下生殖器完全外翻。(4)新生兒結(jié)局及Apgar評(píng)分情況:包括新生兒黃疸、新生兒窒息、胎兒窘迫、新生兒高乳酸血癥等情況。新生兒出生后1、5 min的新生兒Apgar評(píng)分[5]總分為10分,可反映新生兒窒息缺氧情況,分?jǐn)?shù)越高提示新生兒情況越好。(5)不良預(yù)后情況:記錄產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道損傷、傷口愈合不良、產(chǎn)后發(fā)熱、尿潴留等情況。(6)產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況:記錄產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程和總產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng),以及第二產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較 研究組自然分娩的發(fā)生率為95.24%,高于對(duì)照組的80.49%(P<0.05);研究組的人工破膜、會(huì)陰側(cè)切和陰道助產(chǎn)的發(fā)生率分別為21.43%、14.29%、2.38%,低于對(duì)照組的43.90%、36.59%、14.63%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.2兩組產(chǎn)婦盆底肌張力指標(biāo)比較 分娩50 d后,研究組產(chǎn)婦的Ⅰ類(lèi)肌纖維強(qiáng)度、Ⅱ類(lèi)肌纖維強(qiáng)度均低于對(duì)照組,而盆底肌的活力值、峰值和功值高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組Ⅰ類(lèi)肌纖維≤3級(jí)、Ⅱ類(lèi)肌纖維≤3級(jí)的產(chǎn)婦占比分別為45.24%、42.86%,高于對(duì)照組的24.39%、21.95%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦盆底張力指標(biāo)比較或n(%)]

2.3兩組產(chǎn)婦盆底肌情況比較 分娩50 d后,研究組產(chǎn)婦壓力性尿失禁、子宮脫垂、陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂的發(fā)生率分別為19.05%、50.00%、59.52%、54.76%,高于對(duì)照組的4.88%、26.83%、36.59%、31.71%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦盆底肌情況比較[n(%)]

2.4兩組新生兒結(jié)局及Apgar評(píng)分比較 在產(chǎn)后研究組發(fā)生新生兒黃疸、新生兒窒息、胎兒窘迫、新生兒高乳酸血癥的總發(fā)生率(23.81%)較對(duì)照組(7.32%)更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而兩組新生兒在出生后1、5 min的Apgar評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒結(jié)局及Apgar評(píng)分比較[n(%)或

2.5兩組產(chǎn)婦不良預(yù)后發(fā)生情況比較 研究組不良預(yù)后的總發(fā)生率(19.05%)高于對(duì)照組(17.07%),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組產(chǎn)婦不良預(yù)后發(fā)生情況比較[n(%)]

2.6兩組產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況比較 研究組第二產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率(4.76%)低于對(duì)照組(19.51%),而第一、第二產(chǎn)程和總產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)均長(zhǎng)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組第三產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)略短于對(duì)照組(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況比較[n(%)或

3 討 論

第一產(chǎn)程是從分娩鎮(zhèn)痛臨產(chǎn)到子宮口全開(kāi),臨床表現(xiàn)為宮口擴(kuò)張、有規(guī)律宮縮、胎膜破裂,直至宮口全開(kāi),需要11 h左右。第二產(chǎn)程是從子宮全開(kāi)至胎兒從宮口娩出,表現(xiàn)為胎膜自然破裂,產(chǎn)婦有反射性排便感,需要2 h左右。第三產(chǎn)程是胎兒娩出到胎盤(pán)娩出,表現(xiàn)為宮體變硬,胎盤(pán)剝離從陰道排出,需要20 min左右[6]。近年來(lái)醫(yī)學(xué)界對(duì)第二產(chǎn)程的時(shí)限問(wèn)題進(jìn)行了持續(xù)探討,為降低產(chǎn)鉗助產(chǎn)和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率,我國(guó)對(duì)產(chǎn)程管理做了新的調(diào)整,但目前第二產(chǎn)程時(shí)限延長(zhǎng)對(duì)母嬰預(yù)后影響的相關(guān)研究尚未完善[7]。

我國(guó)婦產(chǎn)科存在高齡初產(chǎn)婦增多、多胎妊娠增多的生育現(xiàn)象,而剖宮產(chǎn)具備降低產(chǎn)婦痛苦、圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率等優(yōu)勢(shì),可避免醫(yī)療糾紛,因此剖宮產(chǎn)率也在逐年上升[8]。在第二產(chǎn)程中,伴隨著胎兒娩出,風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高。在舊產(chǎn)程管理下,產(chǎn)婦需要接受較多不必要的干預(yù),而新產(chǎn)程管理建議在非宮內(nèi)缺氧、頭盆不稱(chēng)等情況下,傾向產(chǎn)婦進(jìn)行自然分娩,延長(zhǎng)第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng),增加試產(chǎn)機(jī)會(huì),給予初產(chǎn)婦充分的試產(chǎn)時(shí)間,促進(jìn)自然分娩,減少陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的次數(shù)[9]。在本研究中,研究組人工破膜、會(huì)陰側(cè)切和陰道助產(chǎn)的發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí),據(jù)韓文瑩等[10]研究顯示,利用新產(chǎn)程管理提高初產(chǎn)婦試產(chǎn)時(shí)長(zhǎng)、身心耐受能力,可有效避免產(chǎn)婦因負(fù)性情緒帶來(lái)的不適和痛苦,尤其適用于初產(chǎn)婦,并利于醫(yī)護(hù)人員監(jiān)測(cè)剖宮產(chǎn)指征,減少人為干預(yù),降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生率。在本研究中,研究組第一、二產(chǎn)程和總產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)均長(zhǎng)于對(duì)照組,但第二產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),和羅利君[11]研究結(jié)果一致。分娩后,產(chǎn)婦的骨盆狀態(tài)會(huì)發(fā)生改變,盆底肌是封閉骨盆底的肌肉群,能維持陰道緊縮度,行使排尿、排便等生理功能。由于分娩會(huì)損傷盆底組織,影響其功能,因此對(duì)產(chǎn)后盆底功能的研究也至關(guān)重要。Ⅰ類(lèi)肌纖維占盆底深層肌70%以上,Ⅱ類(lèi)肌纖維與盆底肌收縮功能有關(guān),分娩帶來(lái)的腹直肌分離會(huì)影響盆腹腔血液循環(huán),導(dǎo)致盆底肌彈性和耐受力越來(lái)越差[12]。本研究中,研究組產(chǎn)婦分娩50 d后,Ⅰ類(lèi)肌纖維強(qiáng)度、Ⅱ類(lèi)肌纖維強(qiáng)度均低于對(duì)照組,而盆底肌的活力值、峰值和功值高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Ⅰ類(lèi)肌纖維≤3級(jí)、Ⅱ類(lèi)肌纖維≤3級(jí)的產(chǎn)婦占比高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組壓力性尿失禁、子宮脫垂、陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂的發(fā)生率高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明在新產(chǎn)程管理下,延長(zhǎng)第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)會(huì)造成盆底功能障礙,與相關(guān)研究結(jié)果相符[13]。也有研究表明,第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)超過(guò)3 h是產(chǎn)后盆底疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素,給予新產(chǎn)程管理,對(duì)第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行嚴(yán)格控制,可降低產(chǎn)后盆底疾病的發(fā)生率[14]。在新產(chǎn)程管理下,延長(zhǎng)第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)可能會(huì)增加胎兒頭部受盆底組織持續(xù)壓迫的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致胎頭供血、供氧不足,并發(fā)水腫等情況。有研究指出,長(zhǎng)時(shí)間擠壓胎頭,易導(dǎo)致宮內(nèi)窘迫和顱內(nèi)出血,且持續(xù)宮縮會(huì)影響胎盤(pán)血運(yùn),延長(zhǎng)產(chǎn)婦會(huì)陰處撕裂的時(shí)間,提高產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。在本研究中,產(chǎn)后研究組總不良預(yù)后的發(fā)生率(19.05%)高于對(duì)照組(17.07%)。胎兒出生后1、5 min的Apgar評(píng)分略高于對(duì)照組,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組發(fā)生新生兒黃疸、新生兒窒息、胎兒窘迫、新生兒酸血癥等情況的總發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明新產(chǎn)程管理會(huì)提高初產(chǎn)婦和新生兒不良預(yù)后的發(fā)生率,和李靜娟等[16]研究一致。

綜上所述,新產(chǎn)程管理下初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)在一定程度上能促進(jìn)自然分娩,降低剖宮產(chǎn)的發(fā)生率,但可能導(dǎo)致新生兒不良結(jié)局及初產(chǎn)婦不良預(yù)后,影響母嬰結(jié)局,同時(shí)對(duì)產(chǎn)婦盆底肌功能帶來(lái)負(fù)面影響,因此新產(chǎn)程管理應(yīng)嚴(yán)格控制第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng),在保證母嬰安全的前提下,盡量縮短第二產(chǎn)程時(shí)間,同時(shí)產(chǎn)后采取有效干預(yù)進(jìn)行盆底肌功能的修復(fù)。