李德亮,史成,宋福印,齊巖（.北京同仁堂商業(yè)投資集團(tuán)有限公司同仁堂醫(yī)館,北京 0005;.北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院,北京 0000）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、變形為主要癥狀的全身性自身免疫疾病。有致殘性，嚴(yán)重影響患者的身心健康。我國(guó)的患病率為0.3%，北方地區(qū)多發(fā)，患病率為0.34%[1]。治療風(fēng)濕病的名老中醫(yī)王為蘭教授曾指出，中醫(yī)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分為發(fā)作期和穩(wěn)定期兩個(gè)不同的階段[2]，本文著重在探討治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期的臨床療效。目前，西醫(yī)在本病急性期階段的治療常用非甾體抗炎藥及免疫抑制劑等西藥治療，雖在一定程度上可緩解病情，并使病情維持于穩(wěn)定狀態(tài)，但長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)等毒副作用，導(dǎo)致患者的依從性較差，因此筆者采用中西藥聯(lián)合治療進(jìn)行對(duì)比，在進(jìn)一步提高療效和降低毒副作用方面取得了較為滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年11月-2022年7月于北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院及北京同仁堂商業(yè)投資集團(tuán)有限公司同仁堂醫(yī)館就診的濕熱痹阻證型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者73例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，其中治療組40例，對(duì)照組33例。治療組中男性9例，女性31例，年齡18-74歲，平均年齡（50±17.13）歲，平均病程（6.15±5.68）年；對(duì)照組中男性4例，女性29例，年齡25-75歲，平均年齡（52.32±15.92）歲，平均病程（6.36±5.9）年。兩組性別、年齡、病程等一般情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷參照《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[3]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定：①關(guān)節(jié)及周圍晨僵至少持續(xù)1h；②至少有3個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)有軟組織腫脹或積液；③手關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎，至少有1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎，左右兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累；⑤有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；⑥血清中類風(fēng)濕因子陽性；⑦手和腕的后前位有影像學(xué)改變。以上7項(xiàng)滿足4項(xiàng)或4項(xiàng)以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷，條件①-④病程≥6周。符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；②中醫(yī)證型為濕熱痹阻證型；③類風(fēng)濕因子檢查陽性；④可見典型的放射線改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受中藥治療者；②嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；③合并痛風(fēng)或其他自身免疫性疾??；④有其他急慢性感染或既往有結(jié)核、惡性腫瘤病史。

1.4 治療方法 治療組和對(duì)照組均予口服甲氨蝶呤片，10mg/周，服藥次日口服葉酸片10mg/d；雙氯芬酸鈉腸溶片，口服，每次25mg，每天2次，療程為8周。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用自擬通絡(luò)湯加減治療，自擬通絡(luò)湯組成：土茯苓30g、青蒿10g、忍冬藤15g、雞血藤30g、絡(luò)石藤10g、生地黃20g、炙麻黃6g、生石膏30g（先煎）、桂枝10g、白芍15g、淡附片10g、炒薏米30g、全蝎6g、蜈蚣3條、白術(shù)10g、炙甘草10g。兼四肢麻木者，加徐長(zhǎng)卿、穿山龍；兼血瘀者，加桃仁、紅花、水蛭；兼痛劇者，加川烏；兼熱毒熾盛者，加金銀花、連翹、紫花地丁、草河車；兼寒重者，加細(xì)辛；兼陰虛者，加元參。浸泡后，煮至沸騰，然后慢火煎至300ml，每日1劑，水煎，早晚溫服。療程為8周。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定

1.5.1 臨床癥狀與體征 治療前后，觀察記錄受試者主要臨床癥狀與體征。①關(guān)節(jié)壓痛數(shù)（TJC28）：以28個(gè)關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)，包括雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝關(guān)節(jié)；②關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（SJC28）：以28個(gè)關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)，包括雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝關(guān)節(jié)；③晨僵時(shí)間：以分鐘計(jì)算；④疼痛VAS評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)。

1.5.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 治療前后，檢測(cè)受試者血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）水平的情況。

1.5.3 療效判定 根據(jù)治療前后臨床指標(biāo)和CRP、ESR水平變化情況判定患者總體療效。顯效：關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，CRP、ESR水平接近于正常；有效：關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫痛等癥狀有所改善，CRP、ESR水平與治療前相比改善＞50%；無效：各項(xiàng)臨床指標(biāo)均未得到控制。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析與處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以上分析均設(shè)定α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 兩組患者臨床總有效率對(duì)比，治療組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.2 臨床癥狀與體征變化 治療后，治療組的臨床癥狀與體征變化均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀與體征變化情況比較(±s)

表2 兩組患者臨床癥狀與體征變化情況比較(±s)

組別 例數(shù)TJC28(個(gè))SJC28(個(gè))晨僵時(shí)間(min)VAS(分)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療組 40 11.08±3.25 4.25±1.67 8.30±2.76 4.13±2.11 101.95±31.17 25.15±4.72 73.20±10.49 27.13±7.86對(duì)照組 33 11.21±2.93 5.21±1.36 8.73±3.03 5.55±2.19 99.85±35.38 28.36±3.76 72.27±10.31 32.64±10.88 t--0.187-2.652-0.629-2.8080.270-3.1660.379-2.507 P-0.8520.0100.5320.0060.7880.0020.7060.014

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況比較 治療后，治療組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況比較(±s)

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況比較(±s)

組別例數(shù)ESR(mm/h)CRP(mg/L)RF(IU/mL)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療組4044.50±10.6117.08±5.3224.90±6.319.02±4.1094.13±12.05 43.45±18.77對(duì)照組3345.27±9.5820.64±5.6824.61±5.5611.79±5.0993.06±10.95 54.18±16.61 t--0.323 -2.758 0.209-2.5680.391-2.559 P-0.7470.0070.8350.0120.6970.013

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比較，治療組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

3.1 清熱為急，減少關(guān)節(jié)損毀。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期臨癥多以風(fēng)濕熱痹為主，正如《儒門事親》引文標(biāo)記：“痹病以濕熱為源，風(fēng)寒為兼，三氣合而為痹”[5]。但齊巖[6]老師通過個(gè)人臨證觀察，總結(jié)認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期重在以熱毒熾盛病理最為突出，故其癥狀尤以病損部位趾（指）關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛為主癥，唐代孫思邈亦在《備急千金要方》提出：“熱毒流于四肢，歷節(jié)腫痛”，以致多見損筋蝕骨，損毀關(guān)節(jié)的惡果，嚴(yán)重影響病人生存質(zhì)量。對(duì)此漢代張仲景云“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫”，其“腳腫如脫”者，筋骨毀之謂矣。因此，齊巖老師力主此階段以青蒿、生地黃、石膏、白芍等清熱之屬，以速清熱毒，甚至病情急重者石膏可用至60克，意在快速控制熱邪燒灼的傷筋動(dòng)骨之勢(shì)，以保關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不被損毀破壞的治療主旨。

3.2 祛濕為輔，控制關(guān)節(jié)變形。本癥多伴挾濕，因濕性黏膩，難于速祛，因此，造成的問題一是病程纏綿漫長(zhǎng)，日久難愈之勢(shì)；二是濕熱交蒸于關(guān)節(jié)日久，則濕熱之邪日盛，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫大變形之弊；三是濕熱相合，一陰一陽，如油入面，難解難分，若此時(shí)急用重劑寒涼峻猛清熱，則反致瞬間濕邪寒凝于關(guān)節(jié)，導(dǎo)致冰伏濕熱之邪于內(nèi)，反不利于速清熱毒濕邪以保關(guān)節(jié)之宗旨，故齊巖老師確立方中重用土茯苓、薏苡仁、白術(shù)等祛濕之輩的用藥思路，重視祛濕，意在以使?jié)耢顭峁?，濕熱分離，則速清熱毒之治可圖。

3.3 活血通絡(luò)，維持關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)功能為活動(dòng)之樞，而濕熱之邪蒸騰關(guān)節(jié)日久，根據(jù)中醫(yī)“久病入絡(luò)”理論，極易深入關(guān)節(jié)組織，導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻，而致局部瘀滯腫脹，使關(guān)節(jié)樞機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)不利并伴有疼痛，從而影響或喪失關(guān)節(jié)的轉(zhuǎn)動(dòng)之功。故臨癥病人多有關(guān)節(jié)伸屈艱難、疼痛之癥。因而在快速清除關(guān)節(jié)濕熱毒邪以保護(hù)關(guān)節(jié)組織和形態(tài)的基礎(chǔ)上，配合散瘀通絡(luò)，散結(jié)消腫之屬以通利關(guān)節(jié)，恢復(fù)關(guān)節(jié)的樞機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)之功，故方中加入通絡(luò)活血的忍冬藤、雞血藤、絡(luò)石藤；祛瘀通絡(luò)止痛的全蝎6g、蜈蚣3條，則對(duì)治療中消除關(guān)節(jié)腫大、疼痛，利于關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)恢復(fù)有良好的針對(duì)性療效。近年來中藥藥理學(xué)研究也表明，活血化瘀中藥多有改善局部血液循環(huán)功效，并對(duì)免疫介質(zhì)的釋放有抑制作用。

3.4 溫陽固本，實(shí)里透邪御邪。臨床觀察總結(jié)表明，本證雖病標(biāo)為濕熱之邪，但病本多存在陽虛邪滯，導(dǎo)致本病多為沉疴痼疾，而這一病理導(dǎo)致的問題，一是正虛抵抗外邪無力，可導(dǎo)致外邪極易侵襲關(guān)節(jié)，病證每易頻頻復(fù)發(fā)。二是陽虛體弱，正氣不足，無力托邪外出，致使病邪不斷深入，痹癥日重，正如《內(nèi)經(jīng)》所記載：“邪之所湊，其氣必虛?！敝炝即航淌谝嗵岢霰静￡枤馓撛谙?，故在治療熱痹時(shí)常反佐熱藥，其作用一是開閉達(dá)郁，使熱邪速退；二是防止寒涼傷胃；三是激發(fā)陽氣，引邪外出[7]。對(duì)此，齊巖老師認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫脹疼痛反復(fù)發(fā)作，日久又常伴痰濕陰邪留滯關(guān)節(jié)，均因陽虛病本作祟，因其隱于濕熱蒸騰病標(biāo)之后，臨證常被醫(yī)者忽視，故方中用大辛大熱之附子，既能急以溫陽顧本、扶正實(shí)里、御邪深入而至痼疾，又以辛散溫行之麻黃、桂枝與附子相配，開泄腠理，引陽達(dá)表，以開祛散痰濕之路，以助驅(qū)邪之力，并形成防御外邪復(fù)入之力，其意重在阻斷關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)病之病機(jī)。這一治療思路提示，本病實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)，寒熱混雜之證。治療應(yīng)標(biāo)本虛實(shí)寒熱諸方兼顧。而溫陽扶正之法一可防邪深入；二可托邪外出；三可防邪復(fù)入，如此一舉三得之治，臨證醫(yī)者實(shí)應(yīng)透過標(biāo)實(shí)，洞見本虛，照顧全面，而為正治。

綜上所述，自擬通絡(luò)湯聯(lián)合西藥治療RA的療效明顯優(yōu)于單純用西藥治療的療效，其不良反應(yīng)也明顯減少，還能有效地改善其實(shí)驗(yàn)室ESR、CRP、RF指標(biāo)，實(shí)為RA臨床治療中極為理想的治療方案之一。