黃玉耀,蘇夏,甘凱旋（廣西欽州市第二人民醫(yī)院,廣西 欽州 535000）

胃癌是消化道常見惡性腫瘤之一，尤以東亞地區(qū)特別是中國最為高發(fā)，且死亡率居于惡性腫瘤首位[1]。近年來，隨著人們健康體檢意識(shí)不斷提高及內(nèi)鏡檢查技術(shù)不斷發(fā)展，胃癌早期診斷比例顯著增加；而對(duì)于符合治療指征的早期胃癌患者，臨床首選內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療，其能夠?qū)崿F(xiàn)病變組織一次性切除，同步完成診斷和治療工作[2-3]。盡管內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)具有操作簡便、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低及安全性高等優(yōu)勢，但積極有效的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)對(duì)于加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及改善臨床預(yù)后仍具有重要意義[4]?；谝陨献C據(jù)，本次研究前瞻性分析系統(tǒng)性護(hù)理流程優(yōu)化對(duì)行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)早期胃癌患者生活質(zhì)量及術(shù)后并發(fā)癥的影響，旨在為進(jìn)一步提高整體護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及改善臨床預(yù)后提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性納入我院2021年1月-2022年12月收治的行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)早期胃癌患者共124例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各62例。對(duì)照組中男性38例，女性24例，年齡35-67歲，平均年齡為（43.87±6.33）歲，根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)劃分，I級(jí)44例，II級(jí)18例；根據(jù)病灶位置劃分，胃體20例，胃竇31例，胃底11例；根據(jù)受教育水平劃分，初中及以下20例，高中或中專28例，大專及以上14例。試驗(yàn)組中男性35例，女性27例，年齡33-69歲，平均年齡為（44.17±6.42）歲，根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)劃分，I級(jí)48例，II級(jí)14例；根據(jù)病灶位置劃分，胃體23例，胃竇32例，胃底7例；根據(jù)受教育水平劃分，初中及以下18例，高中或中專32例，大專及以上12例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診早期胃癌；②符合內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)指征[5]；③年齡18-70歲；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)I-II級(jí)；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法耐受或未完成內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)；②合并消化道感染性疾病；③合并自身免疫性疾??；④無法正常溝通交流或完成后續(xù)評(píng)估檢查；⑤合并重要臟器功能不全；⑥合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；⑦既往內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)史。

1.3 護(hù)理方法 兩組患者均由同一組手術(shù)及麻醉醫(yī)師完成內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)。

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用基于常規(guī)流程的護(hù)理干預(yù)，具體措施包括：①入院后由主管護(hù)士告知患者術(shù)前準(zhǔn)備及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，介紹麻醉方式及可能麻醉時(shí)間；②術(shù)中常規(guī)護(hù)理配合；③術(shù)后密切關(guān)注患者生命體征，出院前進(jìn)行術(shù)后科學(xué)膳食、并發(fā)癥預(yù)防及定期復(fù)查等健康宣教工作。

1.3.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組采用基于系統(tǒng)性流程優(yōu)化的護(hù)理干預(yù)，具體措施包括：①建立系統(tǒng)性流程優(yōu)化小組，由科室護(hù)士長作為組長，負(fù)責(zé)護(hù)理流程梳理優(yōu)化并對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，與臨床醫(yī)生溝通并制定針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施；組員為6名主管護(hù)士，經(jīng)培訓(xùn)及考核合格后上崗。②入院后通過積極溝通交流了解患者情緒狀態(tài)、職業(yè)及家庭情況，術(shù)前組織住院患者參加健康宣教沙龍和主管護(hù)士通過床前溝通方式完成健康教育工作，介紹疾病發(fā)生原因，臨床癥狀及防治手段等，強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)優(yōu)勢，同時(shí)邀請(qǐng)治療康復(fù)成功患者親身講解自身經(jīng)驗(yàn)，協(xié)助患者在術(shù)前樹立治療疾病信心；同時(shí)引導(dǎo)家屬加入到護(hù)理工作中，加強(qiáng)對(duì)患者監(jiān)督及鼓勵(lì)。③術(shù)中擺放合適體位，安置手術(shù)部位咬合墊；呼吸麻醉開始后密切關(guān)注患者的生命體征，及時(shí)為患者清除干凈口腔分泌物，保證其呼吸順暢；早期發(fā)現(xiàn)皮下氣腫、腹脹等征象后，通過調(diào)整體位進(jìn)行干預(yù)；注意手術(shù)創(chuàng)面情況，提前備好止血設(shè)備控制出血。④術(shù)后除密切觀察患者的生命體征外，還應(yīng)觀察有無反流、嘔吐等不良反應(yīng)；叮囑患者術(shù)后72h內(nèi)需絕對(duì)臥床，術(shù)中出血量較多者要延長臥床時(shí)間；根據(jù)病灶位置、最大徑及術(shù)中出血情況等確定術(shù)后禁食時(shí)間。強(qiáng)調(diào)口腔衛(wèi)生的重要性，避免進(jìn)食粗糙、過硬的食物；增加對(duì)減壓管引流液性質(zhì)的觀察頻率，對(duì)于存在疼痛、腹脹及皮下氣腫問題者，應(yīng)及時(shí)給予抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑及抗生素治療。⑤出院當(dāng)天再次開展健康宣教，除術(shù)后科學(xué)膳食、并發(fā)癥預(yù)防及定期復(fù)查等措施外，還應(yīng)協(xié)助患者制定術(shù)后運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案，建立病患溝通微信群，提示患者可在群內(nèi)反饋恢復(fù)情況及發(fā)現(xiàn)的問題，每天由專人及時(shí)給予反饋。

1.4 觀察指標(biāo) ①記錄術(shù)后肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間及胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，計(jì)算平均值；②醫(yī)源性疼痛評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分法，分值0-10分，分值越高提示疼痛越嚴(yán)重[6]；③生活質(zhì)量評(píng)估采用健康調(diào)查簡表，分值0-100分，分值越高提示生活質(zhì)量越佳[7]；③負(fù)面情緒評(píng)估采用漢密爾頓抑郁量表和漢密爾頓焦慮量表，其中漢密爾頓抑郁量表共24個(gè)條目（≥21分判定為存在抑郁），漢密爾頓焦慮量表共14個(gè)條目（≥14分判定為存在焦慮），分值越高提示抑郁、焦慮情緒越嚴(yán)重[8]；④記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、創(chuàng)面感染及出血，計(jì)算百分比；⑤護(hù)理滿意度評(píng)估采用我院護(hù)理部制定的護(hù)理滿意度自評(píng)問卷，由患者在出院前自行填寫，勾選非常滿意、基本滿意及不滿意中任一項(xiàng)，計(jì)算非常滿意+基本滿意患者占比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS26.0軟件分析數(shù)據(jù)；計(jì)量資料組間及組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以%表示；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)水平比較 試驗(yàn)組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間及胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）；見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)水平比較(±sd)

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)水平比較(±sd)

注：*與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別例數(shù)肛門排氣時(shí)間排便時(shí)間胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間對(duì)照組623.87±0.685.28±1.474.87±0.73試驗(yàn)組622.35±0.41*3.05±0.79*2.61±0.45*

2.2 兩組術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分比較 試驗(yàn)組術(shù)后6h、術(shù)后12h及術(shù)后24h疼痛視覺模擬評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分比較(±s分)

表2 兩組術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分比較(±s分)

注：*與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別例數(shù)術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24h對(duì)照組626.76±1.955.73±0.913.52±0.65試驗(yàn)組624.10±1.37*3.81±0.65*2.27±0.48*

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分和負(fù)面情緒評(píng)分比較 試驗(yàn)組干預(yù)后健康調(diào)查簡表評(píng)分顯著高于對(duì)照組、干預(yù)前（P＜0.05）；試驗(yàn)組干預(yù)后漢密爾頓抑郁量表評(píng)分和漢密爾頓焦慮量表評(píng)分均顯著低于對(duì)照組、干預(yù)前（P＜0.05）；見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分和負(fù)面情緒評(píng)分比較(±s分)

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分和負(fù)面情緒評(píng)分比較(±s分)

注：△與干預(yù)前比較，P＜0.05；*與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù)健康調(diào)查簡表評(píng)分漢密爾頓抑郁量表評(píng)分 漢密爾頓焦慮量表評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組 6262.58±5.42 73.33±7.20△24.50±5.52 15.06±3.19△23.49±4.40 16.15±3.07△試驗(yàn)組 6263.15±5.60 85.86±9.12*△24.23±5.35 11.79±2.30*△23.62±4.49 11.81±2.18*△

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%)

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較 試驗(yàn)組護(hù)理總滿意度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；見表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

對(duì)于行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)患者，常規(guī)護(hù)理流程僅能滿足其基本需求，整體護(hù)理效果欠佳，術(shù)后康復(fù)進(jìn)程較為遷延，且多種術(shù)后并發(fā)癥亦嚴(yán)重影響臨床預(yù)后[9]。近年來，護(hù)理流程優(yōu)化已被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，通過全面護(hù)理流程梳理及系統(tǒng)性優(yōu)化，護(hù)理人員可為患者提供更多層次及更為標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理干預(yù)，有效提高護(hù)理行為規(guī)范程度及患者整體護(hù)理滿意度[10]。

3.1 系統(tǒng)性護(hù)理流程優(yōu)化對(duì)生活質(zhì)量及負(fù)面情緒的影響 大部分早期胃癌患者對(duì)于內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)這一微創(chuàng)手段了解較少，往往擔(dān)心治療效果及術(shù)后并發(fā)癥，害怕因手術(shù)不成功而錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致術(shù)前較易出現(xiàn)抑郁、焦慮、緊張甚至恐懼等負(fù)面情緒，治療依從性隨之下降，從而直接影響治療及護(hù)理效果[11-12]。本研究針對(duì)護(hù)理流程進(jìn)行系統(tǒng)性優(yōu)化，入院后通過積極溝通、交流，了解患者情緒狀態(tài)、職業(yè)及家庭情況，術(shù)前組織住院患者參加健康宣教沙龍，并由主管護(hù)士通過床前溝通給予其針對(duì)性健康教育；同時(shí)通過邀請(qǐng)治療康復(fù)成功患者親身講解自身經(jīng)驗(yàn)，亦有助于協(xié)助患者建立治療疾病的信心；此外，在護(hù)理工作中將家屬加入其中，強(qiáng)化對(duì)患者的監(jiān)督及鼓勵(lì)，還能夠提高其治療及護(hù)理干預(yù)依從性，并使患者感受到來自家庭的支持[13]。以上措施均有助于減輕患者圍手術(shù)期負(fù)面情緒，使患者以更為積極主動(dòng)的心態(tài)配合臨床治療及護(hù)理工作，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。本研究結(jié)果中，試驗(yàn)組干預(yù)后健康調(diào)查簡表評(píng)分顯著高于對(duì)照組、干預(yù)前（P＜0.05）；試驗(yàn)組干預(yù)后漢密爾頓抑郁量表評(píng)分和漢密爾頓焦慮量表評(píng)分均顯著低于對(duì)照組、干預(yù)前（P＜0.05），進(jìn)一步支持以上觀點(diǎn)。

3.2 系統(tǒng)性護(hù)理流程優(yōu)化對(duì)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及并發(fā)癥的影響 常規(guī)護(hù)理流程下，護(hù)理人員工作更為隨意，缺乏系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化流程規(guī)范護(hù)理質(zhì)量；對(duì)患者的健康宣教更為抽象化，患者和家屬往往無法完全理解及接受，特別是部分受教育水平較低的人群[14-15]。本次研究通過集體宣教沙龍和床旁健康宣教相結(jié)合，給予不同患者個(gè)性化健康宣教干預(yù)，有助于患者更為深入，全面地了解疾病及治療相關(guān)知識(shí)，增加患者對(duì)于治療成功的信心，提升治療護(hù)理安全感，從而更為主動(dòng)地配合臨床治療和護(hù)理工作[16]。術(shù)后主管護(hù)士與患者充分交流，使其更為詳盡地了解手術(shù)情況及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使其加強(qiáng)關(guān)注并給予有效的預(yù)防措施，這對(duì)于加快術(shù)后康復(fù)及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義；此外，出院后建立醫(yī)護(hù)患溝通微信群亦可有效提高居家護(hù)理效果，協(xié)助患者及家屬及時(shí)處理治療及護(hù)理的相關(guān)問題[17-18]。本研究結(jié)果中，試驗(yàn)組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間及胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后6h、術(shù)后12h及術(shù)后24h疼痛視覺模擬評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；同時(shí)試驗(yàn)組護(hù)理總滿意度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），表明行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)早期胃癌患者接受系統(tǒng)性護(hù)理流程優(yōu)化干預(yù)在促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、提高手術(shù)安全性及患者護(hù)理滿意度方面具有優(yōu)勢。

綜上所述，系統(tǒng)性護(hù)理流程優(yōu)化用于行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)早期胃癌患者可有效加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減輕醫(yī)源性疼痛，改善生活質(zhì)量，緩解負(fù)面情緒狀態(tài)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，并有助于提高護(hù)理滿意程度。