李蘇,張?chǎng)危娮涌萍即髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽(yáng)醫(yī)院·綿陽(yáng)市中心醫(yī)院,四川 綿陽(yáng) 621000）

因兒外科接診的患兒年齡較小，心智尚未健全，導(dǎo)致治療時(shí)其配合度、依從性較差，也使得兒外科護(hù)理綜合水平的要求較其他成人科室高[1]。怎樣在實(shí)習(xí)期內(nèi)完成醫(yī)學(xué)院校制定的教學(xué)任務(wù)是每一位帶教老師都要面對(duì)的問題。而常規(guī)教學(xué)模式因其形式單一、局限性大，實(shí)習(xí)護(hù)士的各項(xiàng)素質(zhì)無法得到全面快速提升，難以滿足當(dāng)前兒外科對(duì)護(hù)理人才的要求[2]。故考慮采用Miller金字塔原理的模擬教學(xué)分層應(yīng)用模式對(duì)兒外科實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行教學(xué)，Miller金字塔原理是由美國(guó)教育學(xué)家G.Miller提出，通過金字塔形式將教學(xué)分為4層，其最底下第一層：專業(yè)理論知識(shí)，第二層：專業(yè)應(yīng)用能力，第三層：實(shí)踐操作表現(xiàn)，頂端：實(shí)際處理能力表現(xiàn)，可對(duì)處于不同層次學(xué)生進(jìn)行臨床能力標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)與評(píng)估，結(jié)合模擬教學(xué)在臨床教學(xué)方面表現(xiàn)良好[3]?；诖?，本研究選取2020年2月-2023年2月我院兒外科實(shí)習(xí)護(hù)士50名作為研究對(duì)象，探討實(shí)施Miller金字塔原理的模擬教學(xué)分層應(yīng)用模式的干預(yù)效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月-2023年2月于我院兒外科進(jìn)行實(shí)習(xí)的實(shí)習(xí)護(hù)士50名作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，每組各25名。對(duì)照組女性24名，男性1名，年齡20-26歲，平均年齡（23.36±0.91)歲；學(xué)歷：碩士及以上6名，本科9名，?？?0名；人員構(gòu)成：規(guī)培生14名，實(shí)習(xí)生11名；入科時(shí)臨床基礎(chǔ)知識(shí)測(cè)評(píng)成績(jī)61-82分，平均（73.41±4.98）分。研究組女性23名，男性2名，年齡21-26歲，平均年齡（23.3±0.85）歲；學(xué)歷：碩士及以上5名，本科8名，專科12名；人員構(gòu)成：規(guī)培生13名，實(shí)習(xí)生12名；入科時(shí)臨床基礎(chǔ)知識(shí)測(cè)評(píng)成績(jī)61-83分，平均（73.52±5.04）分。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)教學(xué)模式，具體內(nèi)容如下：（1）于兒外科擇取具有主管護(hù)師以上職稱、4年以上帶教經(jīng)驗(yàn)的2名護(hù)士擔(dān)任帶教老師實(shí)施教學(xué)任務(wù)，并以醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)大綱為依據(jù)，從兒外科的實(shí)際出發(fā)制定帶教計(jì)劃。（2）在實(shí)習(xí)護(hù)士培訓(xùn)過程中，帶教老師根據(jù)帶教計(jì)劃講解、演示兒外科護(hù)士在日常護(hù)理工作中必須了解的知識(shí)點(diǎn)。（3）實(shí)習(xí)護(hù)士熟悉兒外科的各項(xiàng)規(guī)章制度，并具有無菌操作意識(shí)，能在短時(shí)間內(nèi)了解科室常見器械、儀器的使用和職業(yè)暴露處理方法之后，可考慮在帶教老師指導(dǎo)及監(jiān)督下進(jìn)行相關(guān)護(hù)理操作。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予Miller金字塔原理的模擬教學(xué)分層應(yīng)用模式，具體步驟如下：（1）建立Miller金字塔模擬分層教學(xué)模式體系：由1名護(hù)士長(zhǎng)和2名帶教經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理帶教老師組合成教學(xué)小組，按照Miller金字塔原理，共同討論并制定培訓(xùn)方案，在建構(gòu)了Miller金字塔教學(xué)法訓(xùn)練體系之后，對(duì)參與帶教的人員進(jìn)行帶教前統(tǒng)一集中培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可作為帶教老師開展帶教工作。（2）Miller金字塔模擬分層教學(xué)的實(shí)施：①專業(yè)理論知識(shí)階段，帶教老師通過演示PPT課件，播放視頻及課本講解相結(jié)合的形式對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行病例教學(xué)，講授兒外科相關(guān)理論知識(shí)，以調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)護(hù)士學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)的積極性；②專業(yè)應(yīng)用能力階段，帶教老師通過模擬教具現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，同時(shí)對(duì)于每個(gè)操作闡述其要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，組織實(shí)習(xí)護(hù)士之間討論并給出討論結(jié)果，帶教老師對(duì)其討論結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并給予正確引導(dǎo)，以鞏固實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)理論知識(shí)應(yīng)用的理解；③實(shí)踐操作表現(xiàn)階段，由帶教老師組織科室護(hù)士扮演標(biāo)準(zhǔn)化患者，實(shí)習(xí)護(hù)士圍繞標(biāo)準(zhǔn)化患者開展實(shí)踐操作演練，將其暴露在模擬的真實(shí)臨床環(huán)境中，以提高其實(shí)踐操作熟練度；④實(shí)際處理能力表現(xiàn)階段，實(shí)習(xí)護(hù)士在帶教老師的帶領(lǐng)下進(jìn)入臨床技能模擬中心學(xué)習(xí)，在模擬病房?jī)?nèi)實(shí)習(xí)護(hù)士在帶教老師精心設(shè)計(jì)的教學(xué)案例中扮演不同職責(zé)護(hù)士角色，利用高度智能化的數(shù)字化模擬技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)真實(shí)患者的全面模擬，以幫助實(shí)習(xí)護(hù)士完成包括查房、臨床操作等在內(nèi)的一系列模擬仿真練習(xí)；⑤培訓(xùn)過程中，在每個(gè)階段結(jié)束時(shí)都會(huì)對(duì)處于該階段的實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行考核，考核由護(hù)士長(zhǎng)組織，只有考核達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)，才能進(jìn)入下一階段的學(xué)習(xí)，如果考核不合格，則需要返回原階段繼續(xù)進(jìn)行學(xué)習(xí)直至通過考核。

兩組帶教的師資力量及教學(xué)條件均相等，培訓(xùn)時(shí)間均從入科當(dāng)日開始至培訓(xùn)后第30天結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) ①理論考核成績(jī)：以我院自制考試試卷進(jìn)行統(tǒng)一筆試，比較兩組理論考核成績(jī)，單項(xiàng)選擇題40題，共40分，簡(jiǎn)答題6題，共60分，總分為100分，得分≥75分視為理論考核成績(jī)合格。②實(shí)踐考核成績(jī)：由參與評(píng)分的帶教老師、科室護(hù)士長(zhǎng)共同制定實(shí)踐考核成績(jī)?cè)u(píng)分細(xì)則，對(duì)兩組護(hù)生干預(yù)后操作成績(jī)予以比較，該評(píng)分細(xì)則涉及急救配合能力（25分）、?？谱o(hù)理操作熟練度（25分）、科室常見設(shè)備及儀器使用掌握度（25分）、無菌操作掌握水平（25分）4個(gè)維度，總分100分，科室護(hù)士長(zhǎng)作為該考核判定老師對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士實(shí)操分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)定。得分≥80分視為實(shí)踐考核成績(jī)合格。③評(píng)判性思維能力：依據(jù)評(píng)判性思維傾向測(cè)量表（CTDI-CV）[4]，采用我院自制評(píng)判性思維能力調(diào)查問卷，從尋找真相（60分）、開放思想（60分）、分析能力（60分）、系統(tǒng)化能力（60分）、評(píng)判自信心（60分）、求知欲（60分）、認(rèn)知成熟度（60分）7個(gè)維度對(duì)兩組護(hù)士評(píng)判性思維能力進(jìn)行評(píng)估，該量表共70個(gè)條目，總分為420分，評(píng)分越高說明評(píng)判性思維能力越強(qiáng)。該調(diào)查問卷共發(fā)出50份，回收有效問卷50份，有效回收率為100%。④教學(xué)滿意度：參考馬會(huì)民[5]等人設(shè)計(jì)的教學(xué)滿意度調(diào)查表，采用我院自制實(shí)習(xí)滿意度問卷對(duì)兩組實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行教學(xué)滿意度調(diào)查，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法（1-5分）進(jìn)行評(píng)分，總分150分，十分滿意121-150分，滿意91-120分，基本滿意61-90分，不滿意小于60分，總滿意度=（十分滿意+滿意）/總?cè)藬?shù)×100%。該調(diào)查問卷共發(fā)出50份，回收有效問卷50份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)以SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；符合計(jì)數(shù)的資料用[n(%)]表示，以χ2或校正χ2或Fisher精確概率法檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組?？瓶荚嚦煽?jī)比較 干預(yù)后，研究組專科理論考核成績(jī)、實(shí)踐考核成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組?？瓶荚嚦煽?jī)比較(±s分)

組別n理論考核成績(jī)實(shí)踐考核成績(jī)研究組2591.35±3.9792.61±4.13對(duì)照組2582.54±3.4981.46±3.85 t 8.3339.874 P＜0.001＜0.001

2.2 兩組評(píng)判性思維能力比較 干預(yù)前，兩組實(shí)習(xí)護(hù)士評(píng)判性思維能力7個(gè)維度及總分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組評(píng)判性思維能力7個(gè)維度及總分高于干預(yù)前，且研究組上述指標(biāo)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組評(píng)判性思維能力7個(gè)維度及總分比較(±s分)

表2 兩組評(píng)判性思維能力7個(gè)維度及總分比較(±s分)

注：與干預(yù)前比較，aP＜0.05。

組別n 時(shí)間 尋找真相開放思想分析能力系統(tǒng)化能力 評(píng)判自信心求知欲認(rèn)知成熟度總分研究組 25干預(yù)前33.48±3.13 37.62±3.78 39.58±3.98 37.68±3.84 37.48±3.56 38.62±4.02 42.26±4.12 267.34±20.67對(duì)照組 2533.87±3.06 37.82±3.54 39.61±3.87 37.79±3.77 37.87±3.67 38.71±3.98 42.39±4.16 268.94±20.89 t 0.4450.1930.0270.1020.0290.0800.1110.272 P 0.6580.8480.9790.9190.9770.9370.9120.787研究組 25干預(yù)后40.52±3.96a 44.57±4.03a 45.64±4.01a 43.62±4.14a 43.84±3.96a 46.37±4.25a 49.64±4.53a 307.24±22.18a對(duì)照組 2536.69±3.24a41.65±3.87a42.12±3.95a40.71±3.92a40.69±3.73a43.84±4.03a45.42±4.23a287.59±21.36a t 3.7432.6133.1272.5522.8952.1603.4043.191 P＜0.0010.0120.0030.0140.0060.0360.0010.003

2.3 兩組教學(xué)滿意度比較 干預(yù)后，研究組教學(xué)滿意度（96.00%）較對(duì)照組（76.00%）更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組教學(xué)滿意度比較[n(%)]

3 討論

隨著現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展與三胎政策的開放，兒外科診療量逐年上升，這就要求兒外科護(hù)士需要具備豐富的理論知識(shí)和高超的技術(shù)操作能力，同時(shí)還需要具備強(qiáng)烈的責(zé)任意識(shí)，以滿足當(dāng)時(shí)對(duì)護(hù)理操作、醫(yī)患溝通以及合作配合能力的更高要求[6]。故如何實(shí)現(xiàn)實(shí)習(xí)護(hù)士以最快的速度完成實(shí)習(xí)大綱所規(guī)定的各項(xiàng)教學(xué)任務(wù)，滿足科室對(duì)護(hù)士的需求，是臨床教學(xué)至關(guān)重要之處。由于常規(guī)護(hù)理帶教采用填鴨式教學(xué)方式，實(shí)習(xí)護(hù)生常機(jī)械性記憶所學(xué)的護(hù)理知識(shí)，導(dǎo)致其基本功不扎實(shí)，教學(xué)效果不盡如人意[7]。因此需要探索一種高效的帶教模式以解決上述問題。

作為目前國(guó)外較為流行的教學(xué)模式，Miller金字塔原理的模擬教學(xué)分層應(yīng)用模式通過對(duì)處于金字塔各階段的學(xué)生給予不同方案培訓(xùn)，可實(shí)現(xiàn)其對(duì)于?？评碚撝R(shí)與操作技能的熟悉與掌握[8]。本研究顯示：干預(yù)后，研究組理論考核成績(jī)、實(shí)踐考核成績(jī)均高于對(duì)照組（P＜0.05），說明對(duì)兒外科實(shí)習(xí)護(hù)士實(shí)施Miller金字塔原理的模擬教學(xué)分層應(yīng)用模式可提高其?？瓶荚嚦煽?jī)，分析其原因可能是：該模式下，實(shí)習(xí)護(hù)士通過對(duì)專業(yè)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，對(duì)兒外科的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行了鞏固，在專業(yè)應(yīng)用能力階段，通過帶教老師以模擬教學(xué)工具的現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)、護(hù)士之間的問題討論，加深了實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)理論知識(shí)的理解，實(shí)踐操作表現(xiàn)階段對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化患者的引入，可有效減少實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)真實(shí)臨床護(hù)理的陌生感，鍛煉了實(shí)習(xí)護(hù)士的實(shí)際操作能力，在臨床技能模擬中心的模擬練習(xí)過程中，通過標(biāo)準(zhǔn)化患者及角色扮演激發(fā)了實(shí)習(xí)護(hù)士的學(xué)習(xí)熱情，同時(shí)也進(jìn)一步加深了實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)所學(xué)理論知識(shí)與操作技巧的印象與應(yīng)用，加之該模式下只有在達(dá)到相應(yīng)階段的要求后，方可進(jìn)入下一階段的學(xué)習(xí)，有助于督促實(shí)習(xí)護(hù)士提高學(xué)習(xí)效率。梁園園[9]等人的研究結(jié)論也證實(shí)了這一點(diǎn)。

有報(bào)道[10]發(fā)現(xiàn)，在臨床教學(xué)過程中，采用多種教學(xué)方法著重培養(yǎng)學(xué)生的評(píng)判性思維能力，對(duì)于其職業(yè)成長(zhǎng)具有重要意義。本研究顯示：干預(yù)后，研究組評(píng)判性思維能力7個(gè)維度及總分均高于對(duì)照組（P＜0.05），說明Miller金字塔原理的模擬教學(xué)分層應(yīng)用模式的實(shí)施有助于兒外科實(shí)習(xí)護(hù)士評(píng)判性思維能力的提高，分析其原因是：Miller金字塔原理的模擬教學(xué)分層應(yīng)用模式下，從淺入深地設(shè)定分層教學(xué)計(jì)劃，根據(jù)不同階段設(shè)置相應(yīng)難度和內(nèi)容的考核標(biāo)準(zhǔn)，使實(shí)習(xí)護(hù)士逐步掌握理論及實(shí)際操作方法；通過引入標(biāo)準(zhǔn)化患者和高科技數(shù)字化情景模擬等方法，充分調(diào)動(dòng)了實(shí)習(xí)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，使其置身于模擬場(chǎng)景中，在缺乏經(jīng)驗(yàn)的情況下可有效鍛煉其主動(dòng)思考并解決問題的能力；通過課堂組織的討論，可培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)士以評(píng)判性思維從多個(gè)角度審視問題并發(fā)現(xiàn)問題的能力。本研究還發(fā)現(xiàn)：干預(yù)后，研究組實(shí)習(xí)護(hù)士教學(xué)滿意度較對(duì)照組更高（P＜0.05），說明實(shí)施Miller金字塔原理的模擬教學(xué)分層應(yīng)用模式可提升兒外科實(shí)習(xí)護(hù)士教學(xué)滿意度。

兒外科實(shí)習(xí)護(hù)士實(shí)施Miller金字塔原理的模擬教學(xué)分層應(yīng)用模式，可有效提高?？瓶荚嚦煽?jī)、評(píng)判性思維能力及教學(xué)滿意度，值得臨床推廣。