費侃強，劉加新，李莉

1. 浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053；2. 浙江中醫(yī)藥大學附屬湖州中醫(yī)院，浙江 湖州 313000

慢性萎縮性胃炎（CAG）病程長、易反復，遷延難愈，且存在惡變風險，流行病學調查表明，CAG 癌變率可達2.55%～7.46%[1]。因此一旦確診CAG，需盡快治療，逆轉病理過程，改善預后。目前針對CAG 西醫(yī)常采用胃黏膜保護劑、質子泵抑制劑、抗生素等進行對癥治療，雖可一定程度減輕癥狀，然受耐藥菌形成、抗生素濫用等因素影響，西醫(yī)常規(guī)對癥治療往往難以獲得理想治療效果，且停藥后病情易反復[2-3]。中醫(yī)認為CAG 發(fā)病在胃，與脾、肝有關，胃氣受損、胃失和降是其主要病機特點，病變后期主要為脾胃虛弱，且久病夾瘀，呈虛實夾雜、本虛標實狀態(tài)，因而治宜調氣通腑、祛濕清熱[4]。和胃化濕湯具有祛濕清熱、健脾和胃之效[5]。厚樸三物湯能促進受損胃部生理功能與機能恢復。因此，和胃化濕湯合厚樸三物湯符合CAG 治療原則。研究表明，核轉錄因子-κB（NF-κB）/B 淋巴細胞瘤-2（Bcl-2）信號通路激活是胃黏膜上皮細胞異型增生的重要途徑之一[6]。本研究觀察和胃化濕湯合厚樸三物湯治療CAG 效果及對NF-κB/Bcl-2 通路的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參考《慢性胃炎基層診療指南（2019 年）》[7]及《嶺南地區(qū)慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療專家共識》[8]中的CAG 診斷標準。內鏡下表現為黏膜紅白相間，白相為主，皺襞變平、血管透見、伴有顆粒或結節(jié)狀；實驗室檢查結果顯示血清胃蛋白酶原（PG）Ⅰ水平≤70 g/L、PGⅠ/PGⅡ≤3.0。

1.2 辨證標準 中醫(yī)辨證為脾胃濕熱證。主癥為胃脘痞脹，次癥為惡心嘔吐，口苦口臭，大便黏滯，胃脘灼熱，舌紅苔黃膩，脈滑數。

1.3 納入標準 符合診斷標準及辨證標準；幽門螺桿菌（Hp）陽性；年齡＞18 歲，近1 個月未行相關藥物治療，依從性良好，可配合完成治療；對本研究知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 伴有消化道出血、消化性潰瘍、胃癌或上消化道手術史；患嚴重腎臟病變、肝臟病變、心血管病等；妊娠期、哺乳期、備孕期婦女；患精神系統疾病，神志不清，不能配合治療。

1.5 一般資料 選擇2020 年4 月—2022 年6 月浙江中醫(yī)藥大學附屬湖州中醫(yī)院收治的CAG 患者120 例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組各60 例。對照組女21 例，男39 例；病程2～11 年，平均（6.58±2.10）年；年齡34～73 歲，平均（53.68±9.43）歲。觀察組女24 例，男36 例；病程1～12 年，平均（6.23±2.31）年；年齡32～74 歲，平均（52.87±9.75）歲。2 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過湖州市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過（2019-079-A 號）。

2 治療方法

2.1 對照組 采用常規(guī)對癥治療。禁煙酒，維持愉悅心情，飲食清淡、易消化?？死顾仄ㄕ憬惖盟帢I(yè)有限公司，國藥準字H20083281）口服，每次0.5 g，每天2 次；阿莫西林膠囊（石藥集團中諾藥業(yè)有限公司，國藥準字H13021770）口服，每次1.0 g，每天2 次；雷貝拉唑鈉腸溶片（海南雙鶴藥業(yè)有限公司，國藥準字H20110160）口服，每次10 mg，每天2 次；膠體果膠鉍膠囊（浙江得恩德制藥有限公司，國藥準字H20093002）口服，每次150 mg，每天4 次。以上4 種藥物連續(xù)口服14 d 后停用阿莫西林膠囊、克拉霉素片，繼續(xù)口服雷貝拉唑鈉腸溶片、膠體果膠鉍膠囊16 d。

2.2 觀察組 在對照組基礎上加用和胃化濕湯合厚樸三物湯治療。處方：蒼術、白術、延胡索、大黃各12 g，法半夏、神曲、萊菔子、佛手、郁金各10 g，肉豆蔻（后下）、雞內金、陳皮各6 g，砂仁（后下）、黃連、制吳茱萸各3 g，瓦楞子（先煎）30 g，海螵蛸15 g，厚樸24 g，枳實9 g。每天1 劑，藥物浸泡30 min，煮開后小火煮30 min，煎煮2 次，取藥汁200 mL，分早晚2 次溫服。

2 組均持續(xù)治療1 個月。

3 觀察指標與統計學方法

3.1 觀察指標 ①中醫(yī)證候積分。治療前后評價中醫(yī)證候。主癥胃脘痞脹按無、輕、中、重分別計0、2、4、6 分，次癥惡心嘔吐、口苦口臭、大便黏滯、胃脘灼熱按無、輕、中、重分別計0、1、2、3 分，評分越高，癥狀越嚴重。②胃蛋白酶原水平。治療前后分別抽取3 mL 空腹靜脈血，離心取上清液，以酶聯免疫吸附法（ELISA）測定胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）、胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ），并計算PGⅠ/PGⅡ，試劑盒購自浙江伊利康生物公司。③NF-κB、Bcl-2 蛋白陽性表達率。治療前后均行胃鏡檢查，觀察胃黏膜情況并取活檢，免疫組化法檢測NF-κB、Bcl-2 蛋白表達，隨機取5 個視野，各取100 細胞，陽性細胞≥10%為陽性，＜10%為陰性。陽性細胞：相應部位出現棕黃色或棕褐色顆粒。④記錄治療期間2 組不良反應發(fā)生情況。

3.2 統計學方法 采用SPSS25.0 統計學軟件分析數據。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準 治療1 個月后評價2 組臨床療效。參考《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結合診療共識意見（2017 年）》[9]制定療效標準。臨床治愈：臨床體征、癥狀消失，病理檢查腺體增生、腸化、萎縮消失，內鏡檢查正常，中醫(yī)證候積分下降≥95%；顯效：臨床體征、癥狀基本消失，病理檢查腺體增生、腸化、萎縮改善2 個等級，內鏡檢查炎癥明顯減輕，70%≤中醫(yī)證候積分下降＜95%；有效：臨床體征、癥狀有所改善，內鏡檢查黏膜炎癥范圍縮?。?0%，30%≤中醫(yī)證候積分下降＜70%；無效：未達到以上標準。總有效率=（臨床治愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

4.2 2 組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率93.33%，高于對照組78.33%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。治療前，2 組胃脘痞脹、惡心嘔吐、口苦口臭、大便黏滯、胃脘灼熱評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組胃脘痞脹、惡心嘔吐、口苦口臭、大便黏滯、胃脘灼熱評分較治療前下降（P＜0.05），且觀察組各項評分低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

胃脘灼熱2.25±0.52 1.03±0.22①②2.14±0.48 1.27±0.31①組 別觀察組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數60 60 60 60胃脘痞脹4.57±1.02 1.14±0.42①②4.73±0.96 1.48±0.51①惡心嘔吐2.23±0.34 0.78±0.25①②2.16±0.44 1.01±0.32①口苦口臭2.38±0.40 0.95±0.34①②2.45±0.37 1.19±0.27①大便黏滯2.04±0.49 0.65±0.18①②1.97±0.53 0.83±0.20①

4.4 2 組治療前后血清PGⅠ、PGⅡ水平及PGⅠ/PGⅡ比較 見表3。治療前，2 組血清PGⅠ、PGⅡ水平及PGⅠ/PGⅡ比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清PGⅠ水平及PGⅠ/PGⅡ較治療前升高，PGⅡ水平較治療前下降（P＜0.05）；且觀察組PGⅠ水平及PGⅠ/PGⅡ高于對照組，PGⅡ水平低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后血清PGⅠ、PGⅡ水平及PGⅠ/PGⅡ比較（）

表3 2 組治療前后血清PGⅠ、PGⅡ水平及PGⅠ/PGⅡ比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

治療后4.30±0.74①3.36±0.65①7.393＜0.001組 別觀察組對照組t 值P 值例數60 60 PGⅠ（μg/L）治療前43.35±6.47 42.86±7.12 0.395 0.694治療后53.48±7.62①48.79±6.24①3.689＜0.001 PGⅡ（μg/L）治療前18.20±3.42 17.78±3.71 0.645 0.520治療后12.43±2.28①14.54±2.39①4.948＜0.001 PGⅠ/PGⅡ治療前2.38±0.40 2.41±0.51 0.359 0.721

4.5 2 組治療前后NF-κB、Bcl-2 蛋白陽性表達率比較 見表4。治療前，2 組NF-κB、Bcl-2 蛋白陽性表達率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組NF-κB、Bcl-2 蛋白陽性表達率較治療前下降（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后NF-κB、Bcl-2 蛋白陽性表達率比較 例（%）

4.6 2 組不良反應發(fā)生率比較 見表5。觀察組不良反應發(fā)生率為1.67%，對照組為5.00%，2 組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表5 2 組不良反應發(fā)生率比較 例（%）

5 討論

現代醫(yī)學認為，CAG 主要是由胃部防御因子（胃黏膜營養(yǎng)因子缺乏、年齡因素）與攻擊因子（長期反流、Hp 感染）失衡引起，治療應盡可能糾正平衡，即削弱或消除攻擊因子[10]?？股芈摵腺|子泵抑制劑能有效清除Hp，可刺激胃黏膜黏液中再生防御因子和磷脂的分泌與合成，增強胃黏膜屏障功能[11]。但該療法雖能收一時之效，卻無法完全逆轉病變，且長期使用會增加Hp 耐藥性，甚至有報道指出，質子泵抑制劑長時間應用可增加上皮內瘤變、腸上皮化生風險[12]。

胃是五臟之本，胃氣弱五臟俱衰，胃氣強五臟俱盛，凡饑飽失常、飲食不節(jié)、情志不暢、冷熱不適等使脾胃受損，均易損傷胃氣，使胃失和降，中焦不和，影響全身氣機升降，氣機逆亂則可引起噯氣、脹痛、胃痛、呃逆等癥。因此治療應調和胃氣，恢復胃氣通降特性。另CAG 患者多為中老年人，病程長，脾虛不健，中焦不通，功能失司，氣機受阻，久病夾瘀，虛實夾雜，故調和胃氣同時需兼顧祛濕清熱，才可對癥。本研究結合既往臨床經驗[13-14]與中醫(yī)清利濕熱、化瘀理論自擬和胃化濕湯合厚樸三物湯，結果表明，觀察組總有效率高于對照組，觀察組中醫(yī)證候積分低于對照組，而2 組不良反應發(fā)生率未見明顯差異。提示常規(guī)西醫(yī)基礎上聯合和胃化濕湯合厚樸三物湯能明顯改善CAG 患者臨床癥狀與體征，且安全性良好。和胃化濕湯合厚樸三物湯中，蒼術、白術燥濕運脾，半夏燥濕化痰、散結除痞，共為君藥；黃連瀉熱除痞、清熱燥濕，吳茱萸除濕助陽、溫中止痛，厚樸、陳皮燥濕行氣，肉豆蔻、砂仁醒脾和胃，均為臣藥；白術健脾益氣、燥濕利水，神曲、萊菔子、雞內金、枳實消積化滯，延胡索、郁金理氣活血通絡，大黃清熱瀉火、逐瘀通經，均為佐藥；海螵蛸收濕斂瘡、制酸止痛，瓦楞子軟堅散結、消痰化瘀、制酸止痛，均為使藥。諸藥共奏行氣降濁、清熱燥濕、健脾和胃、調氣通腑之效，契合CAG 病機，故而能有效減輕臨床癥狀，起到增效目的。

PG 是非活性胃蛋白酶前體，包括兩種亞型PGⅠ和PGⅡ，CAG 常伴有異型增生、腸上皮化生等多種復雜病理改變，隨病理變化PGⅠ、PGⅡ表達會隨之發(fā)生改變，故根據二者血清水平能反映胃黏膜變化[15]。本研究顯示，治療后2 組血清PGⅠ、PGⅡ水平及PGⅠ/PGⅡ均明顯改善，且觀察組改善更明顯。提示西藥基礎上聯用和胃化濕湯合厚樸三物湯更利于修復胃黏膜，減輕萎縮程度。

研究證實，CAG 狀態(tài)下胃黏膜細胞增殖-凋亡失衡，導致細胞更新速度過度活躍，可能是誘發(fā)腸上皮化生/不典型增生的重要病變基礎[16]。邵金華等[17]研究顯示，CAG 大鼠胃黏膜組織中NF-κB/Bcl-2 信號通路處于激活狀態(tài)，與胃黏膜細胞增殖-凋亡失衡密切相關。NF-κB 參與多種細胞凋亡與增殖基因的轉錄調控；Bcl-2 具有促進細胞凋亡功能。Bcl-2 啟動子上存在NF-κB 的特異性結合點，NF-κB 可通過誘導Bcl-2 基因轉錄，使Bcl-2 蛋白表達上調，并可通過腫瘤壞死因子-α 等途徑誘導增加Bcl-2 表達量[18]。本研究顯示，治療后觀察組NF-κB、Bcl-2 蛋白陽性表達率較對照組低。提示和胃化濕湯合厚樸三物湯可能通過抑制NF-κB/Bcl-2 信號通路，降低胃黏膜組織促炎趨化，抑制胃黏膜細胞異位凋亡水平，進而發(fā)揮治療CAG 的作用。但本研究屬于觀察性研究，和胃化濕湯合厚樸三物湯調控NF-κB/Bcl-2 信號通路的具體機制仍有待后續(xù)基礎研究進一步證實。

綜上，和胃化濕湯合厚樸三物湯治療CAG 效果確切，安全性良好，有助于修復胃黏膜，機制可能與抑制NF-κB/Bcl-2 信號通路激活有關。