韓美香，黃益麒，沈偉鋼

紹興第二醫(yī)院，浙江 紹興 312000

勃起功能障礙（ED）是男性腹膜透析患者的常見并發(fā)癥，已成為引起負(fù)性情緒、降低生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致腹膜透析失敗的重要因素[1]。他達(dá)拉非是一種長效的磷酸二酯酶5 抑制劑，通過抑制環(huán)磷酸鳥苷水解促使陰莖海綿體平滑肌舒張，從而改善ED 癥狀，但有研究表明他達(dá)拉非在給藥2 h 后有效率達(dá)到高峰時僅為67%～81%，且在治療過程中易引起頭疼、消化不良等不良反應(yīng)[2]。目前針對輕中度ED 已有相關(guān)指南及專家共識推薦使用中西醫(yī)結(jié)合治療方案[3-4]。少腹逐瘀湯是活血化瘀的經(jīng)典方，已被證實可有效改善瘀血阻滯型前列腺炎、不射精癥、精索靜脈曲張等男科疾病[5-6]。本研究采用少腹逐瘀湯聯(lián)合小劑量他達(dá)拉非治療腹膜透析伴ED 患者，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《勃起功能障礙診斷與治療指南》[7]診斷為ED。陰莖不能達(dá)到或維持充分勃起以完成滿意的性交，病程≥3 個月；8 分≤國際勃起功能問卷調(diào)査表-5（IIEF-5）評分≤21 分[8]。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《勃起功能障礙中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科診療指南（2022 版）》[4]制定瘀血阻滯證辨證標(biāo)準(zhǔn)。陰莖不能勃起或勃起無力；堅而不久；痿而不舉；舉而不堅；小腹、會陰區(qū)脹痛；射精刺痛；舌質(zhì)紫暗，或見瘀點，苔少，脈澀或結(jié)代。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；男性，18～60 歲；已婚或有固定性伴侶；規(guī)律腹膜透析≥3 個月。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往1 個月內(nèi)使用過影響陰莖勃起的藥物；合并嚴(yán)重感染、器質(zhì)性病變或惡性腫瘤等；存在出血癥狀或風(fēng)險；臨床資料缺失。

1.5 一般資料 選取2020 年1 月—2022 年6 月于紹興第二醫(yī)院就診的68 例腹膜透析伴ED 患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各34 例。觀察組平均年齡（54.37±5.46）歲，平均腹膜透析病程（3.27±1.16）年，平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）24.16±3.39。對照組平均年齡（53.66±6.03）歲，平均腹膜透析病程（3.18±1.17）年，平均BMI 23.95±3.58。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得紹興第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

2 治療方法

2.1 對照組 給予他達(dá)拉非片（長春海悅藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193041）口服，每次5 mg，每天1 次。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加服少腹逐瘀湯。處方：當(dāng)歸15 g，川芎、赤芍各12 g，蒲黃、五靈脂、干姜、延胡索各9 g，沒藥6 g，肉桂、小茴香各5 g。每天1 劑，水煎2 次取汁300 mL，早晚分服。

2 組均連續(xù)治療30 d。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①勃起功能狀態(tài)。治療前后根據(jù)IIEF-5 和勃起硬度分級（EHS）量表進(jìn)行評分，其中IIEF-5 評分范圍為0～25 分，＜7 分提示重度ED，8～11 分提示中度ED，12～21 分提示輕度ED，＞21 分提示無ED。EHS 評分范圍為1～4 分，1 分提示陰莖充血但不硬，4 分提示陰莖完全堅硬，評分越高代表陰莖越堅硬。②中醫(yī)證候積分。治療前后評估患者的陰莖勃起無力、小腹脹痛、射精刺痛和舌質(zhì)紫暗等證候，按無、輕、中、重分別計0、2、4、6 分，證候積分越高提示病情越重。③陰莖血流動力學(xué)。治療前后采用彩色多普勒超聲檢查陰莖海綿體動脈與背深靜脈的血流動力學(xué)參數(shù)，包括收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）、阻力指數(shù)（RI）及背深靜脈流速（VV）等。④氧化應(yīng)激指標(biāo)。治療前后采集晨起靜脈血，離心分離血清，檢測血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、一氧化氮（NO）水平。⑤不良發(fā)應(yīng)。記錄治療期間2 組發(fā)生的不良反應(yīng)事件。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：ED 癥狀完全緩解，性生活恢復(fù)正常，中醫(yī)證候積分減少≥95%，IIEF-5 評分≥22 分；顯效：ED 癥狀基本緩解，基本能進(jìn)行性生活，70%≤中醫(yī)證候積分減少＜95%，IIEF-5 評分較前升高≥60%；有效：ED 癥狀好轉(zhuǎn)，偶爾能進(jìn)行性生活，30%≤中醫(yī)證候積分減少＜70%，30%≤IIEF-5評分較前升高＜60%；無效：ED 癥狀未控制，中醫(yī)證候積分減少＜30%，IIEF-5 評分較前升高＜30%?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率為88.24%，高于對照組73.53%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后IIEF-5、EHS 評分及中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療前，2 組IIEF-5、EHS 評分及中醫(yī)證候積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組IIEF-5、EHS 評分均較治療前升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；2 組中醫(yī)證候積分均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后IIEF-5、EHS 評分及中醫(yī)證候積分比較（）分

表2 2 組治療前后IIEF-5、EHS 評分及中醫(yī)證候積分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

中醫(yī)證候積分20.47±5.84 9.65±2.12①②19.642±5.65 13.32±3.64①組 別觀察組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)34 34 34 34 IIEF-5 評分13.21±3.72 22.68±2.21①②13.56±3.51 19.35±4.30①EHS 評分2.53±0.56 3.47±0.61①②2.47±0.51 3.06±0.55①

4.4 2 組治療前后陰莖血流動力學(xué)比較 見表3。治療前，2 組PSV、EDV、RI 及VV 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組PSV 及RI 水平均較治療前升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；2 組EDV、VV 均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后陰莖血流動力學(xué)比較（）

表3 2 組治療前后陰莖血流動力學(xué)比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

VV（cm/s）0.73±0.26 0.41±0.13①②0.77±0.26 0.62±0.21①組 別觀察組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)34 34 34 34 PSV（cm/s）35.86±8.61 51.35±12.98①②34.91±8.39 44.53±10.65①EDV（cm/s）5.56±1.54 3.38±0.85①②5.71±1.47 4.41±1.05①RI 0.97±0.38 1.17±0.43①②0.99±0.39 1.06±0.41①

4.5 2 組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 見表4。治療前，2 組MDA、SOD、NO 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組SOD 及NO 水平均較治療前升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；2 組MDA 水平圴較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（）

表4 2 組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

NO（μmol/L）49.78±7.18 89.36±14.31①②46.09±7.35 67.24±11.23①組 別觀察組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)34 34 34 34 MDA（nmol/mL）4.16±1.28 1.97±0.74①②4.21±1.13 2.89±0.96①SOD（U/mL）122.46±15.39 173.25±21.54①②125.16±16.22 147.81±18.86①

4.6 2 組不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率比較 在治療過程中，觀察組發(fā)生頭疼1 例、消化不良1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.88%；對照組發(fā)生頭疼2 例、消化不良1 例及面部潮紅2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.71%。觀察組不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

5 討論

ED 是指男性陰莖不能達(dá)到或充分維持勃起狀態(tài)以獲得令對方滿意的性行為，ED 在男性腹膜透析患者中普遍存在。而男性腹膜透析伴ED 患者常因傳統(tǒng)觀念對性行為羞以啟齒，加之性知識社會普及度不高及性疾病臨床關(guān)注度較低，導(dǎo)致該并發(fā)癥被低估和忽視。長期ED 會減少男性腹膜透析患者自信心，阻礙夫妻正常情感交流，引起社會回歸感及生活質(zhì)量降低，最終影響腹膜透析效果及預(yù)后。

ED 屬于中醫(yī)學(xué)陽痿、早泄、宗筋弛縱等范疇。男性腹膜透析患者多因尿毒癥疾病本身造成腎主水及納氣功能障礙，出現(xiàn)血液循環(huán)不利，精微物質(zhì)無法下至腎及陰莖，漸致宗筋松弛，陰器不用，表現(xiàn)為勃起無力、舉而不堅、堅而不久等癥狀；出現(xiàn)血脈滯澀不通，不通則痛，表現(xiàn)為小腹及會陰區(qū)偶有刺痛，或伴射精疼痛等癥狀。根據(jù)腹膜透析患者發(fā)生ED 的臨床表現(xiàn)及癥狀，辨證為瘀血阻滯型，治療應(yīng)以活血祛瘀、通絡(luò)止痛為原則。少腹逐瘀湯方中赤芍、當(dāng)歸、川芎三者為君藥，入肝經(jīng)，相互配伍以活血祛瘀；五靈脂、蒲黃、延胡索、沒藥為臣藥，四藥聯(lián)用可增強(qiáng)君藥活血祛瘀的功效，使氣行則瘀祛，血活則痛止；干姜、肉桂、小茴香為佐藥，入肝腎而歸脾，以配合君、臣藥理氣活血，溫通經(jīng)脈。諸藥配伍合用，共奏活血化瘀之效。

本研究結(jié)果顯示，與同組治療前及對照組治療后比較，觀察組治療后IIEF-5 和EHS 評分均升高，而中醫(yī)證候積分則明顯降低；且觀察組總有效率高于對照組，提示少腹逐瘀湯聯(lián)合小劑量他達(dá)拉非在改善腹膜透析伴ED 患者的勃起功能、中醫(yī)證候和臨床療效等方面明顯優(yōu)于單用他達(dá)拉非，這可能與少腹逐瘀湯抑制血小板聚集、降低全血及血漿黏稠度、延長凝血酶及凝血酶原時間和促進(jìn)血液微循環(huán)等作用有關(guān)[9]?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實，蒲黃-五靈脂藥對能明顯擴(kuò)張血管，降低血管阻力，增加血流量；當(dāng)歸-赤芍配伍產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用較少腹逐瘀湯中其他藥物組合更為明顯；干姜、肉桂、小茴香等溫里藥在擴(kuò)張血管、增加血流量上亦起一定效果[10]。

PSV、RI、EDV 及VV 等血流動力學(xué)參數(shù)是研究陰莖勃起功能、供血狀態(tài)的重要指標(biāo)，其中PSV 代表陰莖海綿體動脈的供血狀態(tài)；EDV 代表陰莖背深靜脈的閉合功能；RI 代表陰莖海綿體血管阻力；VV代表陰莖背深靜脈的供血狀態(tài)。有研究顯示，ED 與非ED 患者的PSV、RI、EDV 等參數(shù)存在明顯差異[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，2 組治療后PSV 和RI 水平較治療前升高，且觀察組高于對照組；2 組治療后EDV及VV 較治療前降低，且觀察組低于對照組，提示少腹逐瘀湯聯(lián)合小劑量他達(dá)拉非能明顯改善腹膜透析伴ED 患者陰莖的供血和血流狀態(tài)，這可能與少腹逐瘀湯的活血功效有關(guān)。

MDA、SOD 和NO 等介導(dǎo)的氧化應(yīng)激反應(yīng)是ED發(fā)生的重要病理機(jī)制[12]，其中MDA 是多不飽和脂肪酸在脂質(zhì)過氧化作用下產(chǎn)生的終產(chǎn)物[13]，通過刺激炎癥細(xì)胞釋放大量細(xì)胞因子，引起氧化平衡紊亂，從而損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能，增加ED 發(fā)生風(fēng)險。SOD 是一種保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞免受氧化損傷的抗氧化酶，已有證據(jù)表明提高SOD 水平可明顯阻斷炎性細(xì)胞因子浸潤[14]，修復(fù)氧化應(yīng)激對內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，降低ED 發(fā)生風(fēng)險；NO 是勃起反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵介質(zhì)，通過抑制巨噬細(xì)胞極化，加重氧化應(yīng)激反應(yīng)[15]，破壞內(nèi)皮細(xì)胞完整性。國內(nèi)研究表明少腹逐瘀湯可調(diào)節(jié)人及小鼠等動物體內(nèi)的氧化應(yīng)激水平[16]。本研究結(jié)果顯示，2 組治療后SOD、NO 水平均較治療前升高，且觀察組高于對照組；2 組治療后MDA 水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，提示少腹逐瘀湯聯(lián)合小劑量他達(dá)拉非可能通過改善腹膜透析患者的氧化應(yīng)激狀態(tài)從而糾正ED。此外，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，說明少腹逐瘀湯聯(lián)合小劑量他達(dá)拉非治療腹膜透析伴ED 患者安全性佳。

綜上所述，少腹逐瘀湯聯(lián)合小劑量他達(dá)拉非治療瘀血阻滯型腹膜透析伴ED 效果顯著，能有效增加陰莖血流動力學(xué)，改善氧化應(yīng)激狀態(tài)，且安全性佳。