扈小健，李易蓉

臨海市中醫(yī)院，浙江 臨海 317000

盆底失弛緩型便秘（UPFS）是盆底功能障礙之一，常以便秘為首要臨床癥狀，是指盆底肌群在排便時(shí)舒縮功能失調(diào)，排便困難的一種病證，表現(xiàn)為靜息時(shí)盆底肌呈持續(xù)收縮狀態(tài)[1]。慢性便秘的患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還易誘發(fā)結(jié)腸癌，危及生命。UPFS 歸屬于中醫(yī)學(xué)便秘范疇，氣虛致使腸失溫潤(rùn)，推動(dòng)無力，造成大腸傳導(dǎo)功能失常而發(fā)生便秘[2]。本研究采用加味枳術(shù)湯聯(lián)合埋線及生物反饋治療氣虛型UPFS，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[3]制定UPFS 診斷標(biāo)準(zhǔn)。因盆底肌群紊亂所引發(fā)的排便費(fèi)力感、不盡感及便意減少等癥，排便為干球糞或硬糞；肛門指檢表現(xiàn)肛管內(nèi)緊張度增高，肛管括約肌異常收縮；經(jīng)?？戚o助檢查，排除結(jié)直腸、肛門發(fā)育畸形及其他器質(zhì)性疾病。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》[4]辨證為氣虛型便秘。大便不暢，雖有便意，但排便困難，用力努掙則汗出短氣，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言，舌淡苔白，脈細(xì)弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；能按照規(guī)定接受治療，依從性好；年齡＞18 歲；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有心、肝、肺功能障礙；伴有器質(zhì)性病變者；肛門部有創(chuàng)面者；不適合使用針刺進(jìn)行治療者，如妊娠或哺乳期婦女。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 中途應(yīng)用其他藥物治療者；出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)要求退出者；未定時(shí)、定量口服藥物者。

1.6 一般資料 選取2021 年8 月—2022 年8 月臨海市中醫(yī)院收治的80 例氣虛型UPFS 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各40 例。對(duì)照組男18 例，女22 例；年齡34～59 歲，平均（50.08±7.42）歲；病程2～10 年，平均（6.13±1.28）年；體質(zhì)量指數(shù)20～29，平均24.36±4.57；學(xué)歷：初中及以下12 例，高中19 例，大專及以上9 例。觀察組男17 例，女23 例；年齡32～61 歲，平均（48.92±7.35）歲；病程3～12 年，平均（6.24±1.31）年；體質(zhì)量指數(shù)21～33，平均24.41±4.68；學(xué)歷：初中及以下11 例，高中21 例，大專及以上8 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過臨海市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核（L-2003-03）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予生物反饋治療儀訓(xùn)練治療。采用生物刺激反饋儀，產(chǎn)品型號(hào)：MLDB4S 肛腸版。操作步驟：訓(xùn)練前確保有可測(cè)量（盆底肌電圖，肛門外括約肌收縮壓，排便壓和直腸靜息壓等）的指標(biāo)，治療師與患者充分溝通，讓其了解整個(gè)排便生理過程。①先排空大小便；②體位：取右側(cè)屈膝臥位，并暴露肛門，局部消毒；③直腸電極：將電極用石蠟棉球充分潤(rùn)滑后插入肛門約10 cm，之后將電極連接信號(hào)轉(zhuǎn)換裝置；④電極片：將連接好的一次性電極片貼于患者左側(cè)大腿上1/3 外側(cè)和左髂前上棘與臍連線的腹直肌位置；⑤取仰臥位，雙腳跟相對(duì)，膝關(guān)節(jié)下墊軟枕；⑥訓(xùn)練步驟：肌電觸發(fā)電刺激，依據(jù)患者耐受程度，逐漸增大電流刺激強(qiáng)度，再開始治療，指導(dǎo)患者收縮、放松盆底肌肉，通過重復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)患者對(duì)盆底肌群活動(dòng)的印象，該過程持續(xù)15 min。凱格爾模板訓(xùn)練，該過程持續(xù)15 min。在整個(gè)過程中，治療師需要耐心指導(dǎo)患者，鼓勵(lì)完成治療。

2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予加味枳術(shù)湯聯(lián)合埋線治療。加味枳術(shù)湯處方：白術(shù)30 g，枳實(shí)、黃芪、黨參各20 g，肉蓯蓉、當(dāng)歸、白芍、火麻仁、檳榔各10 g，荷葉15 g，甘草6 g。腹部墜脹者，加柴胡、陳皮各10 g；頭身困重者，加薏苡仁10 g；食少納呆者，加神曲、山楂各10 g；面色晦暗、脈澀者，加桃仁10 g。每天1 劑，早晚各水煎1 次，取藥汁150 mL，餐后半小時(shí)口服。八髎穴埋線治療：①取俯臥位，定位穴位。次髎穴：雙側(cè)髂后上棘頂端處與同側(cè)骶管裂孔（臀裂的起始點(diǎn)左右）頂端處的連線中點(diǎn)即為次髎穴。下髎穴：在臀裂的稍上方可觸按到骶角，在此骶角雙側(cè)所及的凹陷即為下髎。將手指自然屈曲（四指間距離相等），中指指端置于次髎穴、小指指端置于下髎穴，此時(shí)無名指指端按于中指與小指之間處大致即為中髎穴，而食指指端置于中指上方的位置即為上髎穴。②施術(shù)部位消毒。用0.5%碘伏在選定的取穴位置，從中央由內(nèi)向外側(cè)進(jìn)行環(huán)形消毒，重復(fù)消毒3 遍。術(shù)者消毒：術(shù)者雙手進(jìn)行肥皂水刷洗、流水洗凈，采用75%乙醇或0.5%碘伏擦拭消毒，再戴上無菌手套。③套管針埋線。選取一節(jié)長(zhǎng)度適宜的可吸收性薇喬抗菌縫線，放入一次性套管針的針管前端，隨后接上針芯，再用一手拇指和食指穩(wěn)固擬進(jìn)針的穴位周圍皮膚，另一只手持套管針刺入穴位，施以得當(dāng)?shù)男嗅樖址ǎ茉囌叱霈F(xiàn)針感后，隨即推出針芯，退回針管，將可吸收性薇喬抗菌縫線埋植于穴位肌層。拔出套管針后再用無菌干棉球按壓針孔以防出血。

10 d 為1 個(gè)療程，2 組均治療3 個(gè)療程，每個(gè)療程間隔3 d。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①便秘癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分量表（CCS）。治療前后評(píng)價(jià)患者每次排便時(shí)間、排便間隔時(shí)間、排便費(fèi)力感、肛門墜脹感及排便不盡感等常見便秘癥狀。根據(jù)無、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3 分，得分越高則癥狀越嚴(yán)重。②直腸肛管壓力測(cè)定。治療前后采用荷蘭MMS 公司生產(chǎn)的Solar GI型肛腸動(dòng)力檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)肛門括約肌靜息壓、肛管括約肌最大收縮壓、直腸排便閾值、直腸最大耐受閾值。③盆底肌電信號(hào)。治療前后采用反饋儀檢測(cè)盆底肌肉肌電活力值、最大峰值、功值水平。④記錄2 組患者的不良反應(yīng)情況，包含下腹部不適、頭暈、腰痛、出汗等。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：臨床癥狀消失，治療后每天排便1～2 次，排便通暢不費(fèi)力，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)，便后無不盡感；顯效：癥狀基本消失，治療后排便欠通暢，稍感費(fèi)力，偶有殘便感，但較治療前情況明顯好轉(zhuǎn)；有效：癥狀較治療前有所好轉(zhuǎn)，排便時(shí)仍需用力，便后仍有排便不盡感，偶爾仍需用通便藥；無效：便秘癥狀與治療前無差別。

4.2 2 組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率為95.00%，高于對(duì)照組80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后便秘癥狀評(píng)分比較 見表2。治療前，2 組便秘癥狀評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組排便時(shí)間、排便間隔、排便費(fèi)力感、肛門墜脹感、排便不盡感評(píng)分及總積分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組排便時(shí)間、排便間隔、排便費(fèi)力感、肛門墜脹感、排便不盡感評(píng)分及總積分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后便秘癥狀評(píng)分比較（）分

表2 2 組治療前后便秘癥狀評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

總積分11.07±1.48 6.86±1.52①11.28±1.53 3.99±0.54①②組 別對(duì)照組觀察組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)40 40 40 40排便時(shí)間2.31±0.57 1.42±0.46①2.35±0.61 0.84±0.13①②排便間隔1.22±0.60 0.93±0.22①1.19±0.58 0.53±0.14①②排便費(fèi)力感2.76±0.57 1.74±0.32①2.81±0.62 0.95±0.23①②肛門墜脹感2.51±0.46 1.35±0.37①2.62±0.53 0.84±0.26①②排便不盡感2.27±0.61 1.42±0.52①2.31±0.65 0.83±0.27①②

4.4 2 組治療前后肛門直腸壓力比較 見表3。治療前，2 組肛門直腸壓力水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組肛管靜息壓、最大收縮壓、排便感覺閾值均較治療前下降，最大耐受量均較治療前升高（P＜0.05）；且觀察組肛管靜息壓、最大收縮壓、排便感覺閾值均低于對(duì)照組，最大耐受量高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后肛門直腸壓力比較（）

表3 2 組治療前后肛門直腸壓力比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05 1 mm Hg≈0.133 kPa

最大耐受量（mL）205.16±27.18 214.94±28.05①206.03±27.24 228.85±29.16①②組 別對(duì)照組觀察組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)40 40 40 40肛管靜息壓（mm Hg）86.05±9.12 79.63±8.21①86.14±10.06 72.61±12.03①②最大收縮壓（mm Hg）220.03±16.53 208.54±14.57①218.57±16.41 197.96±13.02①②排便感覺閾值（mL）117.17±13.25 111.05±8.43①116.95±13.16 101.62±6.37①②

4.5 2 組治療前后盆底肌電信號(hào)比較 見表4。治療前，2 組盆底肌電信號(hào)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組盆底肌電活力值、最大峰值、功值均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組盆底肌電活力值、最大峰值、功值水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后盆底肌電信號(hào)比較（）μV

表4 2 組治療前后盆底肌電信號(hào)比較（）μV

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

功值84.24±10.16 105.26±13.15①84.17±10.06 118.53±15.07①②組 別對(duì)照組觀察組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)40 40 40 40肌電活力值10.27±1.28 14.42±1.81①10.36±1.34 16.93±2.05①②最大峰值16.47±2.51 21.37±3.52①16.53±2.57 25.74±4.15①②

4.6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對(duì)照組有下腹部不適2 例、頭暈3 例（共12.50%），觀察組腰痛、出汗各1 例（共5.00%），未經(jīng)特殊處理，2 d 后癥狀消失。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.409，P=0.235）。

5 討論

UPFS 是盆底功能障礙之一，常以便秘為首要臨床癥狀。有學(xué)者研究認(rèn)為可能與腸神經(jīng)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能障礙、激素水平異常等有關(guān)[5]，長(zhǎng)期不良的生活習(xí)慣，如起居無規(guī)律、飲食過于精細(xì)、減肥、節(jié)食及缺少運(yùn)動(dòng)等，均可使腸道受刺激不足，排便動(dòng)作缺乏，形成UPFS。本研究采用生物反饋訓(xùn)練治療，其主要作用有：①改善機(jī)體肛門內(nèi)外括約肌兩者的不協(xié)調(diào)收縮反應(yīng)，重新建立起機(jī)體正常排便反射；②調(diào)節(jié)患者盆底肌電圖中的異常反射活動(dòng)，改善異常生理紊亂；③糾正肛管直腸的局部功能；④糾正人體恥骨直腸肌群矛盾性反射來改善梗阻性便秘的臨床癥狀。穴位埋線是通過將可供機(jī)體吸收的生物蛋白線埋入相應(yīng)的穴位，達(dá)到長(zhǎng)效持續(xù)刺激穴位、宣暢經(jīng)絡(luò)、調(diào)和臟腑的目的[6]。八髎穴位于骶部，與大腸、小腸、魄門有重要聯(lián)系，于八髎穴埋線起到能宣暢氣機(jī)、傳化糟粕、疏通二便、鼓動(dòng)腸道傳導(dǎo)的功效。

UPFS 歸屬于中醫(yī)學(xué)便秘范疇，本病病變?cè)诖竽c，以大腸通降不利、傳導(dǎo)功能失常為主要病機(jī)，UPFS 氣虛證患者多因勞傷虛損致中氣受損、脾胃氣虛、運(yùn)化失司，腑氣通降不暢，津液無以布散，治療以補(bǔ)氣健脾、和胃潤(rùn)腸、行氣通便為原則。本研究顯示，治療后觀察組總有效率高于對(duì)照組，證實(shí)加味枳術(shù)湯聯(lián)合埋線及生物反饋能提高氣虛型UPFS患者療效。治療后2 組便秘癥狀評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，提示加味枳術(shù)湯聯(lián)合埋線及生物反饋能改善氣虛型UPFS 患者便秘癥狀。加味枳術(shù)湯由白術(shù)、枳實(shí)、黃芪、黨參、肉蓯蓉、當(dāng)歸、白芍、火麻仁、檳榔、荷葉、甘草等組成，方中白術(shù)益氣補(bǔ)脾、生津潤(rùn)腸，重用促進(jìn)腸道蠕動(dòng)以達(dá)通便之效；枳實(shí)調(diào)暢氣機(jī)、行氣助脾、通降胃腸，是治療便秘的常用藥，兩者聯(lián)合使用可增強(qiáng)理運(yùn)氣機(jī)之功效，二者為君藥。黃芪健脾補(bǔ)中，升陽舉陷，益衛(wèi)固表；黨參補(bǔ)脾益肺，生津養(yǎng)血；肉蓯蓉補(bǔ)腎助陽，潤(rùn)腸通便；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，潤(rùn)腸通便，四者為臣藥。白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽；火麻仁潤(rùn)腸通便；檳榔殺蟲消積，行氣；荷葉清暑化濕，升發(fā)清陽，共為佐藥。甘草調(diào)和藥性，為使藥。諸藥合用，發(fā)揮補(bǔ)氣健脾、和胃潤(rùn)腸、行氣通便的作用。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，白術(shù)水煎液對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)有興奮作用，能調(diào)整胃腸運(yùn)動(dòng)、抗?jié)儭⒈８?、增?qiáng)機(jī)體免疫功能[7]；枳實(shí)揮發(fā)油及水煎劑對(duì)小鼠胃腸推進(jìn)運(yùn)動(dòng)均有顯著促進(jìn)作用，酸橙枳實(shí)水煎劑對(duì)離體的小鼠及兔腸管有抑制作用[8]；甘草制劑有抗消化性潰瘍的作用，甘草煎劑能明顯對(duì)抗腸痙攣[9]。盆底肌表面肌電信號(hào)能客觀反映神經(jīng)肌肉舒張收縮功能[10]；直腸肛管測(cè)壓是一種非侵入性、客觀的檢測(cè)手段，能檢測(cè)肛管直腸運(yùn)動(dòng)和感覺功能，可以通過檢測(cè)直腸肛管多種指標(biāo)，客觀地評(píng)價(jià)肛門直腸的功能[11]。本研究結(jié)果顯示，相比對(duì)照組，觀察組治療后肛管靜息壓、最大收縮壓、排便感覺閾值下降程度更大，最大耐受量升高程度更大，表示加味枳術(shù)湯聯(lián)合埋線及生物反饋能改善患者盆底表面肌電水平，進(jìn)而提高盆底肌力；觀察組治療后肌電活力值、最大峰值、功值水平高于對(duì)照組，表示加味枳術(shù)湯聯(lián)合埋線及生物反饋能改善氣虛型UPFS 患者的肛門直腸功能。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%，對(duì)照組為12.50%，2 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），證實(shí)中藥加味枳術(shù)湯未增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，加味枳術(shù)湯聯(lián)合埋線及生物反饋治療氣虛型UPFS 患者療效顯著，能改善患者便秘臨床癥狀和肛門直腸壓力，提高患者盆底表面肌電水平，未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性好。