■許瀟 徐華娟 陳慧琳 通訊作者（上海建工醫(yī)院ICU）

ICU 重癥破傷風(fēng)是感染破傷風(fēng)梭菌而引發(fā)的疾病，屬于一種急性且危重的疾病，近年來發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。發(fā)病后，患者主要表現(xiàn)的癥狀有牙關(guān)緊閉、難以張嘴等。雖然破傷風(fēng)可以預(yù)防，但其發(fā)病率與致死率仍持續(xù)增長(zhǎng)，嚴(yán)重威脅人們的生命安全。目前，臨床上多選擇人破傷風(fēng)免疫球蛋白藥物和營(yíng)養(yǎng)支持等方法進(jìn)行治療，獲得了較好的治療效果，提高了ICU 重癥破傷風(fēng)的臨床療效，改善了患者的生活質(zhì)量。

1.認(rèn)識(shí)破傷風(fēng)

破傷風(fēng)屬于一種感染性疾病，當(dāng)人體皮膚表面受傷或者黏膜有傷口時(shí)，都容易使破傷風(fēng)梭菌通過傷口入侵機(jī)體引發(fā)破傷風(fēng)。破傷風(fēng)梭菌進(jìn)入人體后，在缺氧環(huán)境下會(huì)快速生長(zhǎng)并繁殖。該病發(fā)病急又非常兇險(xiǎn)，很多患者發(fā)病后表現(xiàn)出嚴(yán)重的肌肉痙攣，發(fā)展成重癥破傷風(fēng)，死亡率非常高。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，重癥破傷風(fēng)患者的神經(jīng)系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受損非常大，甚至?xí)奂暗礁辜『退闹。霈F(xiàn)陣發(fā)性痙攣和牙關(guān)緊閉等癥狀。

重癥破傷風(fēng)具有一定的潛伏期，通常超過7 天但不多于14 天，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，臨床上約有90%的患者在受傷后14 天內(nèi)發(fā)病。但也有少數(shù)患者潛伏期較短，在24 小時(shí)內(nèi)，還有些患者長(zhǎng)至數(shù)月乃至數(shù)年之久。

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，重癥破傷風(fēng)患者的病情表現(xiàn)與疾病潛伏期有密切關(guān)系，潛伏期越長(zhǎng)，患者的預(yù)后情況就越好。

臨床采用Ablett 分級(jí)法將破傷風(fēng)分為4 個(gè)等級(jí)。（1）Ⅰ級(jí)輕度破傷風(fēng)：患者表現(xiàn)為一般的痙攣，輕中度的牙關(guān)緊閉，通常不會(huì)出現(xiàn)抽搐或呼吸困難等癥。（2）Ⅱ級(jí)中度破傷風(fēng)：患者表現(xiàn)出明顯的痙攣，中度牙關(guān)緊閉，呼吸頻率較大，每分鐘可超過30 次（正常為每分鐘12～20 次），有呼吸困難和吞咽困難，但并無抽搐。（3）Ⅲ級(jí)重度破傷風(fēng)：患者表現(xiàn)出嚴(yán)重的牙關(guān)緊閉，全身痙攣，呼吸非常困難甚至?xí)舷?，并出現(xiàn)持續(xù)反射性的抽搐。（4）Ⅳ級(jí)非常嚴(yán)重破傷風(fēng)：患者有強(qiáng)烈的心血管系統(tǒng)表現(xiàn)，如高血壓、低血壓、心動(dòng)過速或過緩等。Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)都屬于重癥破傷風(fēng)，ICU 治療存在很大難度，病死率非常高。

2.發(fā)病機(jī)制

破傷風(fēng)的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，人體自身就非常容易發(fā)生感染，所以無論是何種類型與大小的傷口，都可能造成破傷風(fēng)梭菌侵襲而引發(fā)疾病。ICU 重癥破傷風(fēng)患者發(fā)病后，自身免疫力因不斷受到損害而降低，這樣也增加了多次感染的概率。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，破傷風(fēng)毒素主要是由破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌釋放，參與人體外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、血液和淋巴系統(tǒng)的循環(huán)，最終到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與脊髓中的抑制性神經(jīng)元結(jié)合并作用，阻礙乙酰膽堿釋放，增加機(jī)體張力，進(jìn)而出現(xiàn)痙攣癥狀。在發(fā)病前，患者多表現(xiàn)為頭痛、頭暈、全身疲憊無力以及肌肉發(fā)緊等。此外，該病還會(huì)引發(fā)癲癇、心力衰竭以及肺部問題等，嚴(yán)重危害生命安全。

3.ICU 重癥破傷風(fēng)的治療

（1）人破傷風(fēng)免疫球蛋白及抗毒素治療

早期治療破傷風(fēng)時(shí)，多使用肌肉注射或者靜脈滴注青霉素，阻斷破傷風(fēng)梭菌游離繁殖。目前，臨床上接收破傷風(fēng)患者后多會(huì)進(jìn)行破傷風(fēng)抗毒素治療，但只有在病程早期有效，若體內(nèi)毒素與神經(jīng)組織相結(jié)合，幾乎無療效。而且破傷風(fēng)抗毒素藥物的毒副作用很大，容易引發(fā)過敏性休克，嚴(yán)重時(shí)可致死。近年來，臨床多使用人破傷風(fēng)免疫球蛋白進(jìn)行治療，該藥物屬于治療破傷風(fēng)的一種特異性制品，其中IgG 分子較小，很容易通過毛細(xì)血管壁達(dá)到靶細(xì)胞，中和游離的毒素，達(dá)到治療功效。

（2）抗痙攣治療和氣道管理

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，ICU 重癥破傷風(fēng)患者死亡率高的主要因素是呼吸衰竭，而且患者出現(xiàn)肌肉痙攣后沒有及時(shí)得到有效的松弛，非常容易引發(fā)癲癇，進(jìn)而誘發(fā)很多不良并發(fā)癥。所以對(duì)于破傷風(fēng)的治療應(yīng)重點(diǎn)解除肌肉痙攣，保證呼吸道通暢。

ICU 重癥破傷風(fēng)患者鎮(zhèn)靜治療中，藥物選擇的原則是鎮(zhèn)靜效果明顯，起效快，具有更高安全性以及對(duì)呼吸的抑制影響小。臨床使用較多的有丙泊酚和咪達(dá)唑侖等，丙泊酚使用后起效非常快，鎮(zhèn)靜效果好，安全性也很高，可縮短患者的蘇醒時(shí)間。咪達(dá)唑鎮(zhèn)靜效果也非常理想，同時(shí)具有較強(qiáng)的水溶性，鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)。有研究發(fā)現(xiàn)，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜效果更佳，還可減少單一使用時(shí)的藥量，提高臨床安全性。

近年來，臨床多采用早期氣管切開進(jìn)行通氣治療，效果比較理想。氣管切開后有效緩解患者的呼吸狀況，減輕機(jī)體呼吸肌的負(fù)擔(dān)，有益于呼吸肌功能的恢復(fù)，同時(shí)還可清理氣道內(nèi)分泌物，保證干凈通暢的通氣環(huán)境。在ICU 治療中，需要使用鎮(zhèn)靜藥物與肌松藥物，大劑量用藥雖然能夠緩解不適癥狀，提高治療效果，但卻會(huì)損害患者自主咳痰能力，容易造成痰液聚集堵塞呼吸道，造成肺部感染或引起炎癥，所以不僅要采取氣管切開治療，還要進(jìn)行呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療，確?；颊邭獾劳〞场?/p>

（3）營(yíng)養(yǎng)支持治療

由于ICU 重癥破傷風(fēng)患者不斷出現(xiàn)抽搐癥狀，所以機(jī)體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)代謝非?？欤舨患皶r(shí)對(duì)癥治療，會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷免疫功能，可能會(huì)造成器官功能衰竭。有研究發(fā)現(xiàn)，重癥破傷風(fēng)患者胃液pH 值呈酸性，通常小于4，這樣就會(huì)升高胃蛋白酶活性，刺激胃部引發(fā)胃潰瘍出血等癥狀，影響破傷風(fēng)的治療效果以及預(yù)后恢復(fù)。

近些年，對(duì)于重癥破傷風(fēng)的治療越來越重視營(yíng)養(yǎng)支持，越早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，越有益于患者身體恢復(fù)，提高機(jī)體免疫能力。對(duì)于重癥破傷風(fēng)患者而言，采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，不僅可中和胃酸，還可保證胃黏膜的供血需求，降低對(duì)胃黏膜的損傷程度，促進(jìn)胃黏膜的修復(fù)。

（4）并發(fā)癥防治

接診ICU 重癥破傷風(fēng)患者后要第一時(shí)間對(duì)傷口進(jìn)行處理，完全清理掉傷口內(nèi)的壞死部分，應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療，也可使用3%的過氧化氫溶液沖洗局部傷口，保證引流通暢。但要注意傷口無需縫合，也不用包扎。

在患者接受治療的整個(gè)階段，一定要密切觀察患者病情變化，做好各項(xiàng)護(hù)理，避免出現(xiàn)肺部感染或是呼吸系統(tǒng)障礙等不良并發(fā)癥。在使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣時(shí)要做好治療時(shí)間管理，及時(shí)清理分泌物，做好濕化與沖洗等。必須嚴(yán)格保證無菌操作，減少交叉感染的發(fā)生。若患者已經(jīng)出現(xiàn)了肺部感染，一定要及時(shí)治療，若患者有腹脹感，可使用導(dǎo)尿管緩解尿潴留問題。

總之，對(duì)于ICU 重癥破傷風(fēng)患者應(yīng)及時(shí)采取有效的鎮(zhèn)靜治療，保證呼吸道通暢，這是治療的重點(diǎn)。加強(qiáng)氣道管理，同時(shí)積極進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，可有效降低不良并發(fā)癥的發(fā)生。縮短疾病治療時(shí)間，更有益于患者機(jī)體快速恢復(fù)，改善預(yù)后生活狀態(tài)。