黃娟　王曉丹

【摘要】? 目的? ? 探討自由體位聯(lián)合手轉(zhuǎn)胎頭在頭位難產(chǎn)中的臨床價(jià)值。方法? ? 選取2019年1月—2021年10月期間宜豐縣人民醫(yī)院收治的60例胎方位異常引起的頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為單一組和聯(lián)合組，每組30例。單一組實(shí)施手轉(zhuǎn)胎頭方位法，聯(lián)合組實(shí)施自由體位聯(lián)合手轉(zhuǎn)胎頭法，比較2組分娩結(jié)局及母嬰并發(fā)癥情況。結(jié)果? ? 聯(lián)合組自然分娩成功率為93.33%，高于單一組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間均短于單一組，且產(chǎn)后出血量少于單一組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合組新生兒出生1 min Apgar評(píng)分、5 min Apgar評(píng)分和新生兒神經(jīng)行為測(cè)定（NBNA）評(píng)分均高于單一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率低于單一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦實(shí)施自由體位聯(lián)合手轉(zhuǎn)胎頭的效果良好，可促進(jìn)自然分娩，縮短產(chǎn)程和減少產(chǎn)后出血量，改善新生兒狀況，并可降低產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】? 頭位難產(chǎn)； 自由體位； 手轉(zhuǎn)胎頭； 臨床效果

中圖分類號(hào)：R473.1? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）17-0060-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.17.020

頭位難產(chǎn)是指因胎頭所朝位置或胎頭俯屈不良造成的分娩困難，主要是由于多種因素導(dǎo)致的胎頭先露、胎頭位置出現(xiàn)異常，無法順利娩出胎兒，是臨床產(chǎn)科較為常見的難產(chǎn)情況[1]。頭位難產(chǎn)在妊娠期間多無特殊表現(xiàn)，多數(shù)產(chǎn)婦在分娩時(shí)可出現(xiàn)宮頸口擴(kuò)張緩慢、產(chǎn)程停滯、宮頸水腫、排尿困難等現(xiàn)象，導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮乏力、疲勞等癥狀，極易造成產(chǎn)婦出血及新生兒缺氧，嚴(yán)重危害產(chǎn)婦及胎兒的生命安全。以往對(duì)于頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦，臨床一般采取產(chǎn)繩、產(chǎn)鉗等物品輔助陰道助產(chǎn)，或轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)來確保分娩安全，但對(duì)產(chǎn)婦和新生兒均會(huì)造成一定的損傷[2]。手轉(zhuǎn)胎頭是臨床上一項(xiàng)較為重要的助產(chǎn)方式，能夠有效改善胎兒頭位異?，F(xiàn)象，從而幫助產(chǎn)婦順利進(jìn)行分娩[3]。自由體位指的是在分娩時(shí)利用胎兒自身的重力以及產(chǎn)力來幫助胎體進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，從而減少產(chǎn)道阻力，是目前臨床用于解決頭位難產(chǎn)的有效措施[4]。本研究主要探討自由體位聯(lián)合手轉(zhuǎn)胎頭在頭位難產(chǎn)中的臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2019年1月—2021年10月期間宜豐縣人民醫(yī)院收治的60例胎方位異常引起的頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為單一組和聯(lián)合組，每組30例。單一組年齡22～34歲，平均年齡（25.36±3.78）歲；孕周37～40周，平均（38.03±1.02）周；胎頭位置：枕后位16例，枕橫位14例。聯(lián)合組年齡23～36歲，平均年齡（26.10±3.16）歲；孕周37～40周，平均（38.82±1.05））周；胎頭位置：枕后位17例，枕橫位13例。2組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? ? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎妊娠，且產(chǎn)檢正常；（2）足月妊娠；（3）骨盆測(cè)量顯示正常；（4）簽署知情同意書，本研究項(xiàng)目已經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎膜破，胎先露高浮者；（2）存在心、肝、腎等臟器功能不全者；（3）合并其他并發(fā)癥及禁忌證；（4）凝血功能障礙者。

1.3? ? 方法? ? 單一組實(shí)施手轉(zhuǎn)胎頭方位法，具體如下：指導(dǎo)產(chǎn)婦取截石位，隨后對(duì)外陰和陰道進(jìn)行消毒，觀察宮口擴(kuò)張情況，并分析產(chǎn)婦宮縮頻率和胎兒情況，確定胎頭位置。指導(dǎo)產(chǎn)婦放松，并在宮縮間歇期，將右手示指與中指緩慢伸入產(chǎn)婦陰道中，并緊貼胎兒頭部，確定胎兒囟門位置，固定胎位；再將另一只手放置于胎兒背部位置即產(chǎn)婦腹部，宮縮時(shí)緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)胎頭。針對(duì)左側(cè)枕橫位或枕后位，指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行右側(cè)臥位，左腳踩在腳蹬處，右腿伸直，緩慢向上推胎頭，隨后逆時(shí)針緩慢旋轉(zhuǎn)45°～90°；針對(duì)右側(cè)枕橫位或枕后位，指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行左側(cè)臥位，右腳踩在腳蹬處，左腿伸直，緩慢向上推胎頭，隨后逆時(shí)針緩慢旋轉(zhuǎn)45°～90°，旋轉(zhuǎn)應(yīng)在宮縮期間進(jìn)行，旋轉(zhuǎn)成功后，等待1～2次宮縮，胎頭明顯下降銜接好后可抽出手。如果產(chǎn)婦產(chǎn)力不足，可遵醫(yī)囑給予催產(chǎn)素，如果旋轉(zhuǎn)手法進(jìn)行3次仍不成功，則需要轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。期間要指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時(shí)用力，同時(shí)可讓助手幫助輕推其腹部，幫助胎頭旋轉(zhuǎn)。

聯(lián)合組實(shí)施自由體位聯(lián)合手轉(zhuǎn)胎頭法，具體如下：分娩時(shí)，產(chǎn)婦可選擇舒適體位，如臥位時(shí)可選擇左側(cè)、右側(cè)臥位或左右側(cè)臥位以及半臥位；坐位可選擇坐在床上或分娩球上，同時(shí)兩腿分開，可進(jìn)行上下顛動(dòng)及左右擺動(dòng)；蹲位時(shí)可選擇雙手扶住床沿，兩腳張開蹲在地上；直立可選擇站于床尾，雙手扶住床沿進(jìn)行站立，可適當(dāng)左右擺動(dòng)臀部；行走可借助助產(chǎn)車，行走時(shí)保持前傾位；趴位可借助分娩球，指導(dǎo)產(chǎn)婦抱分娩球趴在床上。在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，可讓產(chǎn)婦自行選擇體位，醫(yī)護(hù)人員幫助完成，每個(gè)體位保持20～30 min，可互相轉(zhuǎn)換。宮縮期間聯(lián)合手轉(zhuǎn)胎頭方位法，方法同單一組，確定胎頭有旋轉(zhuǎn)余地后，再替換為自由體位，期間鼓勵(lì)產(chǎn)婦多活動(dòng)、放松心情，如胎兒無法進(jìn)入產(chǎn)道，則立即轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。

1.4? ? 觀察指標(biāo)

1.4.1? ? 分娩方式? ? 統(tǒng)計(jì)2組產(chǎn)婦自然分娩、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)例數(shù)，自然分娩率=（自然分娩+陰道助產(chǎn)分娩）/總例數(shù)×100%。

1.4.2? ? 產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量? ? 記錄2組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間和產(chǎn)后出血量。

1.4.3? ? 新生兒情況? ? 在新生兒出生后1 min和5 min時(shí)，采用新生兒阿氏評(píng)分量表（Apgar）[5]評(píng)定新生兒窒息情況；在新生兒出生后1 min，采用新生兒神經(jīng)行為測(cè)定（NBNA）[6]評(píng)估新生兒神經(jīng)行為。Apgar主要對(duì)新生兒皮膚顏色、心率、刺激反應(yīng)、肌張力及呼吸進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)項(xiàng)目2分，總分10分，≤7分提示發(fā)生窒息，分?jǐn)?shù)越高提示新生兒狀態(tài)越好。NBNA包含新生兒行為、被動(dòng)肌張力、主動(dòng)肌張力、一般反應(yīng)和原始反射五個(gè)方面，共20項(xiàng)，分?jǐn)?shù)>35分即為正常，分?jǐn)?shù)越高提示神經(jīng)功能越好。

1.4.4? ? 記錄2組產(chǎn)婦和新生兒并發(fā)癥情況? ? 產(chǎn)婦并發(fā)癥包括產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后尿潴留和宮頸裂傷；新生兒并發(fā)癥包括新生兒宮內(nèi)窘迫、頭皮損傷和窒息。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組產(chǎn)婦分娩方式對(duì)比? ? 聯(lián)合組產(chǎn)婦自然分娩成功率為93.33%，高于單一組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量對(duì)比? ? 聯(lián)合組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間均短于單一組，且產(chǎn)后出血量少于單一組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組新生兒情況對(duì)比? ? 聯(lián)合組1 min Apgar、5 min Apgar評(píng)分和NBNA評(píng)分均高于單一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比? ? 聯(lián)合組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率低于單一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5? ? 2組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比? ? 2組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3? ? 討論

頭位難產(chǎn)是指在分娩過程中胎頭先露出，但因?yàn)樘?、產(chǎn)道或產(chǎn)力異常所導(dǎo)致的難產(chǎn)，是異常分娩中最常見也是最難診斷的難產(chǎn)。頭位難產(chǎn)可造成產(chǎn)婦繼發(fā)性宮縮乏力、產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血、感染以及新生兒窒息等情況，因此臨床對(duì)于頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦要及時(shí)給予干預(yù)措施。傳統(tǒng)分娩體位為平臥位，該體位極易壓迫子宮腹主動(dòng)脈和下腔靜脈，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、缺氧。自由體位是利用胎兒自身的重力及產(chǎn)力，幫助胎體旋轉(zhuǎn)，從而減少生產(chǎn)阻力，促進(jìn)自然分娩，逐漸運(yùn)用于頭位難產(chǎn)的干預(yù)中[7]。有研究表明，徒手旋轉(zhuǎn)胎頭調(diào)整胎頭位置，可輔助產(chǎn)婦進(jìn)行自然分娩，該方法操作簡便，較為安全，可有效調(diào)整頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦胎兒的方位，幫助胎兒娩出，是臨床常見的干預(yù)方法之一[8]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組自然分娩率高于單一組（P<0.05），說明自由體位聯(lián)合手轉(zhuǎn)胎頭可有效提高自然分娩率。分析其原因?yàn)?，單純的手轉(zhuǎn)胎頭復(fù)位法雖然可通過指檢深入分析胎頭的位置，從而輔助胎頭進(jìn)行緩慢而有效的調(diào)整，但對(duì)于協(xié)助胎頭下降無直接作用；由于手轉(zhuǎn)胎頭的實(shí)施必須在胎頭已經(jīng)進(jìn)入中骨盆后，達(dá)到坐骨棘以下方可進(jìn)行，因此對(duì)于胎頭入盆困難及銜接不良的情況無法進(jìn)行改善。此時(shí)配合站立、側(cè)臥、坐位、蹲位等自由體位，可有效增加胎頭對(duì)宮頸的壓迫，從而加強(qiáng)宮縮，加速宮口擴(kuò)張和胎先露下降，兩者聯(lián)合可有效助產(chǎn)，從而提高自然分娩率[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組產(chǎn)程時(shí)間短于單一組，且產(chǎn)后出血量少于單一組（P<0.05），說明自由體位聯(lián)合手轉(zhuǎn)胎頭可有效縮短頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血量，與既往研究相似[10]。原因?yàn)槭洲D(zhuǎn)胎頭可對(duì)胎方位進(jìn)行有效評(píng)估，在宮縮期間運(yùn)用手法旋轉(zhuǎn)胎頭，將胎兒持續(xù)性枕后位或枕橫位旋轉(zhuǎn)為枕前位，使矢狀縫與盆骨出口前后徑統(tǒng)一，使胎頭在最小徑線下通過骨盆。同時(shí)，在宮縮期間配合體位改變，利用重力使胎兒往產(chǎn)道方向移動(dòng)，使胎兒重力方向與產(chǎn)道方向一致，從而增加產(chǎn)力，促進(jìn)分娩，有效縮短產(chǎn)程；此外，二者聯(lián)合可提高自然分娩率，降低產(chǎn)婦難產(chǎn)情況，且對(duì)產(chǎn)道損傷較少，從而降低產(chǎn)后出血量。本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組1 min Apgar、5 min Apgar評(píng)分和NBNA評(píng)分均高于單一組（P<0.05），說明自由體位聯(lián)合手轉(zhuǎn)胎頭有助于改善新生兒出生時(shí)的身體狀況，降低窒息風(fēng)險(xiǎn)[11]。由于導(dǎo)致頭位難產(chǎn)的主要因素包括宮縮乏力、骨盆狹窄、胎頭俯屈異常等，胎頭如果長時(shí)間受到骨盆的壓力，可導(dǎo)致胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫和窒息。自由體位中，利用臥位、蹲位等體位，輔助分娩球進(jìn)行上下移動(dòng)和左右搖擺，使嵌頓于骨盆中的胎頭松懈，并可借助外力作用，使胎頭旋轉(zhuǎn)下降，此時(shí)配合宮縮的不同時(shí)間段實(shí)施徒手矯正，使胎兒回歸至枕前位，促進(jìn)順利分娩，降低新生兒宮內(nèi)窘迫和窒息現(xiàn)象。本研究中，聯(lián)合組產(chǎn)婦并發(fā)癥少于單一組（P<0.05），說明自由體位聯(lián)合手轉(zhuǎn)胎頭可有效降低產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率。原因?yàn)槭洲D(zhuǎn)胎頭可糾正胎頭位置，而自由體位是在不同產(chǎn)程時(shí)，根據(jù)宮口的張開情況進(jìn)行體位調(diào)整，且在宮縮期間體位可隨著手轉(zhuǎn)胎頭的實(shí)施過程做相應(yīng)的調(diào)整，在重力作用下促進(jìn)胎背旋轉(zhuǎn)，可減輕胎頭的旋轉(zhuǎn)阻力，加速胎頭復(fù)位，以順利實(shí)施陰道分娩，減少產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥，確保母嬰安全。

綜上所述，頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦實(shí)施自由體位聯(lián)合手轉(zhuǎn)胎頭的效果良好，可促進(jìn)自然分娩，縮短產(chǎn)程和減少產(chǎn)后出血量，改善新生兒狀況，并可降低產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2023-03-10）