楊培　周茜茜　聶雪平

【摘要】? 目的? ? 探討血清胱抑素C（Cys-C）、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACr）水平與兒童慢性腎衰竭患兒血液透析治療預(yù)后的關(guān)系。方法? ? 回顧性分析2019年1月—2020年6月在九江市婦幼保健院接受血液透析治療患兒80例為觀察組，根據(jù)患兒治療預(yù)后分為預(yù)后良好組與預(yù)后差組；選擇同期健康體檢兒童80例為對(duì)照組。設(shè)計(jì)基線資料填寫(xiě)表，詳細(xì)統(tǒng)計(jì)2組患兒基線資料，重點(diǎn)分析血清Cys-C、UACr與慢性腎衰竭患兒血液透析治療后預(yù)后不良的關(guān)系。結(jié)果? ? 觀察組血清Cys-C及UACr水平高于對(duì)照組（P<0.05）；預(yù)后不良組血清Cys-C及UACr水平高于預(yù)后良好組（P<0.05）。Logistic回歸分析顯示，血清Cys-C、UACR水平升高是導(dǎo)致慢性腎衰竭患兒血液透析治療預(yù)后不良的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論? ? 慢性腎衰竭患兒血液透析治療期間，Cys-C、UACr與其治療效果和預(yù)后有一定關(guān)聯(lián)性，二者高表達(dá)會(huì)提高預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，需重視兩項(xiàng)指標(biāo)的波動(dòng)，做好指標(biāo)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)工作，有預(yù)見(jiàn)性地實(shí)施針對(duì)性干預(yù)手段。

【關(guān)鍵詞】? 兒童慢性腎衰竭； 血液透析治療； 血清胱抑素-C； 尿微量白蛋白/肌酐比值； 預(yù)后

中圖分類號(hào)：R457? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）17-0039-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.17.013

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)現(xiàn)有200余萬(wàn)腎病患兒，且慢性腎衰的兒童數(shù)量以每年13%的速度遞增。除了遺傳造成的先天性腎病和肺炎、扁桃體炎、乙肝、紅斑狼瘡等疾病感染導(dǎo)致的腎病外，藥物性腎損傷也是主要致病因素?；純号R床上可見(jiàn)水腫、尿液異常、氣色不足、乏力倦怠等癥狀，對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育均會(huì)造成極大影響。血液透析作為一種替代療法，是當(dāng)前治療慢性腎衰竭的一項(xiàng)主要手段，通過(guò)清除患兒體內(nèi)毒性物質(zhì)來(lái)維持機(jī)體正常生理功能，延長(zhǎng)其生存時(shí)間。但也有報(bào)道指出，慢性微炎癥、高尿酸血癥等是慢性腎衰竭患兒接受血液透析治療后常見(jiàn)癥狀，并為后續(xù)誘發(fā)冠狀動(dòng)脈綜合征、心律失常等并發(fā)癥埋下安全風(fēng)險(xiǎn)[1]。為此，尋找造成患兒血液透析治療后預(yù)后不良的相關(guān)因素，對(duì)調(diào)整治療方案和提高透析療效有重要意義。血清胱抑素C（cystatin C，Cys-C）作為神經(jīng)內(nèi)分泌基本多肽物質(zhì)，主要受腎小球?yàn)V過(guò)率影響，在反映腎功能方面具有較高靈敏性，同時(shí)也是評(píng)估慢性腎衰竭病情嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)。尿微量白蛋白/肌酐比值（urinary microalbumin/creatinine ratio，UACr）作為臨床監(jiān)測(cè)早期腎功能的常用指標(biāo)，具有操作簡(jiǎn)單、檢測(cè)速度快且數(shù)值獲取方便等優(yōu)勢(shì)，適用性高，并有研究將該指標(biāo)納入糖尿病腎病診斷中，且證實(shí)具有較高檢測(cè)效益[2]。本研究旨在探討血清胱抑素C（Cys-C）、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACr）水平與兒童慢性腎衰竭患兒血液透析治療預(yù)后的關(guān)系。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 回顧性分析2019年1月—2020年6月在九江市婦幼保健院接受血液透析治療患兒80例為觀察組，男48例，女32例，年齡4～12歲，平均年齡（7.66±1.35）歲；體質(zhì)量15～34 kg，平均（25.44±3.68）kg；原發(fā)疾病：獲得性腎小球疾病24例，先天性腎臟疾病36例，遺傳性腎臟疾病20例，根據(jù)患兒治療預(yù)后分為預(yù)后良好組與預(yù)后差組。選擇同期健康體檢兒童80例為對(duì)照組，男51例，女29例，年齡4～13歲，平均年齡（7.69±1.41）歲；體質(zhì)量13～35 kg，平均（25.19±3.72）kg。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病史、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查后確診；（2）觀察組患兒是在該院首次行血液透析治療；（3）慢性腎臟?。–KD）4～5期，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）<10 mL/min；（4）一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并感染性疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、腦血管疾?。唬?）先天腎臟畸形、先天性心臟病、呼吸系統(tǒng)發(fā)育不全；（3）心、肝、肺功能嚴(yán)重不全等患兒。

1.2? ? 方法

1.2.1? ? 預(yù)后判定? ? 患兒持續(xù)血液透析治療6個(gè)月后，根據(jù)其心血管事件（心力衰竭、心肌梗死、致死性心律失常）、并發(fā)癥（感染、高尿酸血癥、心臟瓣膜鈣化、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、鈣磷代謝紊亂）發(fā)生情況和治療效果進(jìn)行療效和預(yù)后判定。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為，顯效：患兒臨床癥狀和體征消失或明顯改善，腎功能指標(biāo)恢復(fù)至正常范圍，血壓無(wú)異常波動(dòng)；有效：患兒癥狀有所改善或被有效控制，腎功能相關(guān)指標(biāo)有所改善；無(wú)效：患兒治療后癥狀及指標(biāo)未出現(xiàn)變化。將治療顯效、有效及未發(fā)生心血管事件及并發(fā)癥納入預(yù)后良好組，治療無(wú)效和發(fā)生不良事件患兒納入預(yù)后不良組。

1.2.2? ? 血清指標(biāo)檢測(cè)方法? ? 空腹?fàn)顟B(tài)下抽取3 mL肘靜脈血，采用產(chǎn)自上海盧湘儀離心機(jī)儀器有限公司、型號(hào)為T(mén)G20.5的離心機(jī)，速度、離心半徑及時(shí)間參數(shù)值分別設(shè)定為3 000 r/min、15 cm、10 min，分離上層清液，然后采用克曼庫(kù)爾特AU5821全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定尿素氮（bloodureanitrogen，BUN）、總膽固醇（serum total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、UACr，血清Cys-C采用產(chǎn)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司的ELISA試劑盒，行ELISA法進(jìn)行檢測(cè)，N末端B型利鈉肽原（N terminal type B natriuretic peptidogen，NT-proBNP）選擇雙向側(cè)流免疫法進(jìn)行檢測(cè)。

1.3? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析檢驗(yàn)血清Cys-C、尿微量白蛋白/肌酐比值水平與慢性腎衰竭患兒血液透析治療預(yù)后不良的關(guān)系，P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 觀察組與對(duì)照組血清Cys-C及UACR水平比較? ? 觀察組血清Cys-C及UACR水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 觀察組不同預(yù)后患兒血清Cys-C及UACr水平比較? ? 預(yù)后不良組血清Cys-C及UACr水平高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 慢性腎衰竭患兒血液透析治療預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)因素分析? ? Logistic回歸分析顯示，血清Cys-C、UACr水平升高是導(dǎo)致慢性腎衰竭患兒血液透析治療預(yù)后不良的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表3。

3? ? 討論

兒童慢性腎功能衰竭是指患兒腎臟受多種腎臟疾患影響而出現(xiàn)持久性功能減退現(xiàn)象，臨床將此類腎臟病變歸為終末期，且無(wú)法逆轉(zhuǎn)，對(duì)患兒健康造成嚴(yán)重威脅，并極大地增加了家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[3]。有報(bào)道指出，因?yàn)槟I臟具有較強(qiáng)的代償功能，所以慢性腎衰患兒早期病情有一定隱匿性，導(dǎo)致腎功能損害隨著病程延長(zhǎng)進(jìn)行性加重，進(jìn)而誘發(fā)一系列并發(fā)癥。目前，臨床針對(duì)慢性腎衰竭以血液透析作首選治療方案。作為一種腎臟代替療法，其利用對(duì)流與彌散方式來(lái)替換掉體內(nèi)的電解質(zhì)溶液、血液，進(jìn)而將多余的水分和代謝產(chǎn)物排出體外，平衡體內(nèi)電解質(zhì)及酸堿指標(biāo)，延長(zhǎng)生存時(shí)間[4]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，年齡、合并糖尿病、血脂異常、磷脂代謝異常等是慢性腎衰竭患兒血液透析治療后出現(xiàn)不良預(yù)后的相關(guān)因素，可見(jiàn)影響患兒血液透析治療效果的主客觀因素較多[5-6]。后續(xù)臨床針對(duì)上述影響因素展開(kāi)分析，發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)對(duì)患者預(yù)后情況都難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，所以對(duì)臨床治療方案的指導(dǎo)價(jià)值較低，需尋找其他特異性指標(biāo)與患兒治療預(yù)后不良的關(guān)系，才能有效落實(shí)不良事件防控措施，提高患兒治療效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組血清Cys-C及UACr水平高于對(duì)照組（P<0.05）；預(yù)后不良組血清Cys-C及UACr水平高于預(yù)后良好組（P<0.05）；Logistic回歸分析顯示，血清Cys-C、UACr水平升高是導(dǎo)致慢性腎衰竭患兒血液透析治療預(yù)后不良的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（P<0.05）。由此可見(jiàn)，當(dāng)慢性腎衰竭患兒血清Cys-C、UACr在血液透析期間出現(xiàn)異常表達(dá)，警示存在較高預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。Cys-C作為近年臨床在腎功能檢測(cè)研發(fā)項(xiàng)目中發(fā)現(xiàn)的一種新型內(nèi)源性標(biāo)志物，內(nèi)含120個(gè)低分子非糖基堿性蛋白，分子量為13.34 kD，主要存在于各種體液中，其中以腦脊液含量最高，尿液含量最低，但性別、種族、年齡、飲食、肝臟疾病、肌肉活動(dòng)、炎癥反應(yīng)等不會(huì)對(duì)其含量造成影響[7]。Cys-C作為一種小分子量堿性非糖化蛋白，是由機(jī)體有核細(xì)胞產(chǎn)生，因?yàn)檠錍ys-C帶正電荷，所以腎小球?yàn)V過(guò)膜不會(huì)對(duì)其造成阻擋，Cys-C在人體內(nèi)主要是經(jīng)腎臟清除，一般經(jīng)腎臟近曲小管吸收后就能被分解掉，不會(huì)參與到血液循環(huán)中，所以血清濃度通常不會(huì)出現(xiàn)變化，臨床可以根據(jù)指標(biāo)變化來(lái)評(píng)估患者腎臟功能[8]。與此同時(shí)，血清Cys-C還能反映人體腎小球基底膜的微弱病理變化，用于早期腎功能檢測(cè)具有較高敏感度和特異度，能有效降低患者漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn)。為此，將血清Cys-C用于慢性腎功能衰竭患兒不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)中具有較高的靈敏度、準(zhǔn)確度和特異性，相對(duì)于BUN、SCr等傳統(tǒng)腎功能檢測(cè)指標(biāo)，理化特性更理想，能有效降低漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn)。

蛋白氮作為患者腎損傷后尿液中最早出現(xiàn)的蛋白質(zhì)，是增加尿微量白蛋白的主要原因，而肌酐主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，正常情況下幾乎不會(huì)被腎小管重吸收就能順利代謝掉并排出體外，當(dāng)尿微量白蛋白與尿肌酐排除量受一樣因素保護(hù)時(shí)，指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)，并可見(jiàn)尿微量白蛋白/肌酐比值呈現(xiàn)恒定不變情況[9]。此外，臨床表示尿微量白蛋白和尿肌酐能有效評(píng)估機(jī)體代謝平衡情況，三者存在密切關(guān)聯(lián)，但考慮到客觀影響因素較多，單一某項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)所得絕對(duì)值的可靠性并不高，因?yàn)橛绊憙烧叩囊蛩鼗鞠嗤榇?，臨床表示可采取尿微量白蛋白/肌酐比值（UACr）來(lái)評(píng)估受檢者腎臟結(jié)構(gòu)和反映其早期功能受損程度，是診斷早期腎損傷的標(biāo)志性物質(zhì)，RACr越高表示患者病情嚴(yán)重程度越高[10]。此外，UACr異常一方面表示患兒腎小球基底膜通透性有明顯增加，另一方面也警示臨床患兒腎小管重吸收功能出現(xiàn)問(wèn)題，兩者所致負(fù)面影響會(huì)增加患兒腎小球?yàn)V過(guò)的低分子量白蛋白含量，進(jìn)而誘發(fā)其他不良事件和并發(fā)癥。

綜上所述，慢性腎衰竭患兒血液透析治療期間，Cys-C、UACr與其治療效果和預(yù)后有一定關(guān)聯(lián)性，二者高表達(dá)會(huì)提高預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，需重視兩項(xiàng)指標(biāo)的波動(dòng)，有預(yù)見(jiàn)性地實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，提高患兒血液透析安全性和治療效果。

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（收稿日期：2023-03-10）