王驥　張健強(qiáng)　過培

【摘要】? 目的? ? 基于決策曲線分析外周血血小板計(jì)數(shù)（PLT）、平均血小板體積（MPV）水平與顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療預(yù)后的關(guān)系。方法? ? 選取2021年2月—2022年2月德興市人民醫(yī)院收治的45例顱腦創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象，均接受去骨瓣減壓術(shù)治療，手術(shù)完畢后隨訪2周，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）評(píng)估患者預(yù)后情況，并將其分為預(yù)后不良組及預(yù)后良好組。于術(shù)前檢測(cè)患者外周血PLT、MPV水平，并統(tǒng)計(jì)患者基線資料，分析外周血PLT、MPV水平與顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果? ? 經(jīng)評(píng)估，45例顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療預(yù)后不良11例，占比24.44%（11/45）；預(yù)后良好34例，占比75.56%。預(yù)后不良組術(shù)前合并腦疝發(fā)生率高于預(yù)后良好組，外周血PLT低于預(yù)后良好組，外周血MPV高于預(yù)后良好組（P<0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，外周血PLT低表達(dá)、MPV高表達(dá)與顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療預(yù)后有關(guān)（P<0.05）。受試者工作特征（ROC）曲線顯示，外周血PLT、MPV預(yù)測(cè)顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療不良預(yù)后的AUC分別為0.757，0.767，均具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。決策曲線結(jié)果顯示，在閾值0.0～0.3范圍內(nèi)，外周血PLT、MPV水平聯(lián)合預(yù)測(cè)顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療不良預(yù)后的凈獲益率高于單一指標(biāo)檢測(cè)。結(jié)論? ? 外周血PLT低表達(dá)、MPV高表達(dá)與顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療預(yù)后有關(guān)，且聯(lián)合檢測(cè)外周血PLT、MPV水平可用于預(yù)測(cè)預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】? 顱腦創(chuàng)傷； 去骨瓣減壓術(shù)； 血小板計(jì)數(shù)； 血小板體積； 預(yù)后； 決策曲線

中圖分類號(hào)：R651.1? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）17-0030-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.17.010

顱腦創(chuàng)傷是神經(jīng)外科常見創(chuàng)傷，中重度顱腦損傷致殘率高，病死率高，嚴(yán)重危害生命健康[1]。去除骨瓣大腦減壓術(shù)是治療急性顱腦創(chuàng)傷的急救手術(shù)方法，可有效控制病情進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生命，改善預(yù)后[2]。但顱腦創(chuàng)傷治療手術(shù)效果受到多種因素的影響，部分患者手術(shù)治療效果不佳，術(shù)后仍伴有較重的意識(shí)障礙，預(yù)后差。因此，須探究與其預(yù)后不良的相關(guān)指標(biāo)，以指導(dǎo)治療方案的優(yōu)化，從而改善預(yù)后情況。相關(guān)研究表明，諸多顱腦創(chuàng)傷患者伴隨凝血功能障礙，機(jī)體存在嚴(yán)重的出血傾向，導(dǎo)致手術(shù)處理難度大，不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[3]。血小板（PLT）是血液中的重要成分，在止血、凝血、血栓形成中扮演關(guān)鍵角色，外周血PLT水平的變化與顱腦創(chuàng)傷患者凝血功能障礙關(guān)系密切[4]。平均血小板體積（MPV）是一種評(píng)估PLT功能強(qiáng)弱的重要指標(biāo)，其水平增高多提示機(jī)體炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激程度增強(qiáng)，患者神經(jīng)功能缺損癥狀越嚴(yán)重[5]。因此，推測(cè)外周血PLT、MPV水平與顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療預(yù)后存在關(guān)系。本研究重點(diǎn)分析外周血PLT、MPV水平與顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療預(yù)后的相關(guān)性，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2021年2月—2022年2月德興市人民醫(yī)院收治的45例顱腦創(chuàng)傷患者，男29例，女16例；年齡34～64歲，平均年齡（48.66±4.49）歲；致傷原因：高處墜落16例，意外撞擊29例?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?/p>

1.2? ? 入選標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱腦損傷符合《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》[6]中相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查證實(shí)；（2）患者具有手術(shù)指征，接受去骨瓣減壓術(shù)治療；（3）顱腦創(chuàng)傷發(fā)病到入院時(shí)間≤12 h；（4）年齡≥18歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤、免疫缺陷或全身免疫性疾??；（2）患有嚴(yán)重精神障礙或精神疾??；（3）既往有腦卒中或顱腦創(chuàng)傷史；（4）合并心、肝、腎器官功能不全；（5）既往有重癥麻醉藥物過敏史。

1.3? ? 方法

1.3.1? ? 顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療預(yù)后評(píng)估方法? ? 所有患者確診后均于該院接受規(guī)范化的去骨瓣減壓術(shù)治療，手術(shù)完畢后隨訪2周，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）[7]評(píng)估預(yù)后，采取5級(jí)評(píng)分，1分：患者死亡；2分：患者植物狀態(tài)生存，僅有最小反應(yīng)；3分：重度殘疾，日常生活需要照顧；4分：輕度殘疾，但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；5分：恢復(fù)良好，可正常生活，盡管有輕度缺陷。4～5分為預(yù)后良好，1～3分為預(yù)后不良。

1.3.2? ? 外周血PLT、MPV水平檢測(cè)? ? 于手術(shù)前，采集患者空腹外周肘靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)血液分析儀（南京貝登醫(yī)療股份有限公司，型號(hào)：BH-5360CRP）檢測(cè)外周血PLT、MPV水平。

1.3.3? ? 基線資料收集方法? ? 調(diào)查并記錄研究所需的基線資料，主要包括：年齡、性別（男、女）、手術(shù)類型（單側(cè)去骨瓣、雙側(cè)去骨瓣）、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、致傷原因（高處墜落、意外撞擊）、術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS），[包括睜眼反應(yīng)（4分）、語言反應(yīng)（5分）和肢體運(yùn)動(dòng)（6分）三個(gè)方面，總分范圍3～15分，分?jǐn)?shù)越低表明患者意識(shí)障礙越重][8]、術(shù)前合并腦疝（是、否，腦組織從高壓力區(qū)通過解剖間隙或孔道向低壓力區(qū)移位，部分腦組織、神經(jīng)及血管受到壓迫）、合并遲發(fā)性顱內(nèi)血腫（是、否，入院時(shí)首次CT檢查時(shí)無血腫，而在之后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)新的血腫）。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析外周血PLT、MPV水平與顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療預(yù)后的關(guān)系；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，得到曲線下面積（AUC），分析外周血PLT、MPV水平對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC<0.5表示無價(jià)值，0.5～0.7表示預(yù)測(cè)價(jià)值較低，0.7～0.9表示具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC>0.9表示預(yù)測(cè)價(jià)值高，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用R4.1.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件和“rmda”軟件包，以凈受益率為縱坐標(biāo)，高風(fēng)險(xiǎn)閾值為橫坐標(biāo)，繪制決策曲線，分析外周血PLT、MPV水平聯(lián)合預(yù)測(cè)顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 手術(shù)預(yù)后結(jié)局? ? 45例顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療中預(yù)后不良11例，占比24.44%（11/45）；預(yù)后良好34例，占比75.56%（34/45）。

2.2? ? 2組計(jì)數(shù)資料比較? ? 預(yù)后不良組術(shù)前合并腦疝發(fā)生率高于預(yù)后良好組（P<0.05）；而2組的性別、手術(shù)類型、致傷原因、合并遲發(fā)性顱內(nèi)血腫占比相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3? ? 2組計(jì)量資料比較? ? 預(yù)后不良組的外周血PLT低于預(yù)后良好組，外周血MPV高于預(yù)后良好組（P<0.05）；而2組的年齡、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前GCS評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4? ? 外周血PLT、MPV水平與顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療預(yù)后關(guān)系的Logistic回歸分析? ? 以顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療預(yù)后結(jié)局作為因變量（1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好），將外周血PLT、MPV水平、術(shù)前合并腦疝作為自變量，經(jīng)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，外周血PLT低表達(dá)、MPV高表達(dá)與顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療不良預(yù)后有關(guān)（P<0.05），見表3。

2.5? ? 外周血PLT、MPV對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值? ? 以顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療預(yù)后結(jié)局作為狀態(tài)變量（1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好），納入外周血PLT、MPV作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線（見圖1），結(jié)果顯示，外周血PLT、MPV預(yù)測(cè)顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療不良預(yù)后的AUC分別為0.757，0.767，均具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值（P<0.05），見表4。

2.6? ? 外周血PLT、MPV水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療不良預(yù)后的決策曲線? ? 以凈收益率為縱坐標(biāo)，高風(fēng)險(xiǎn)閾值為橫坐標(biāo)，繪制決策曲線（見圖2），結(jié)果顯示，當(dāng)高風(fēng)險(xiǎn)閾值為0.0～1.0時(shí)，凈收益率>0，預(yù)測(cè)結(jié)果具有臨床意義，且高風(fēng)險(xiǎn)閾值越小，凈收益率越大；在閾值0.0～0.3范圍內(nèi)，外周血PLT、MPV水平聯(lián)合預(yù)測(cè)顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療不良預(yù)后的凈獲益率高于單一指標(biāo)檢測(cè)。

3? ? 討論

目前，如何早期有效地評(píng)價(jià)顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后一直是臨床重點(diǎn)關(guān)注的話題。本研究中，45例顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療后預(yù)后不良11例，占比24.44%，進(jìn)一步證實(shí)顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療存在不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。因此，有必要探究顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療預(yù)后不良的相關(guān)指標(biāo)，以給予針對(duì)性干預(yù)。

現(xiàn)代研究表明，凝血功能改變是顱腦創(chuàng)傷患者較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可加重病情，增大顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者手術(shù)治療效果及預(yù)后[9]。外周血PLT的表面糖衣能吸附凝血因子，且含有與凝血有關(guān)的物質(zhì)；MPV反映血小板形態(tài)，是臨床重要的凝血功能指標(biāo)，且與PLT聯(lián)系緊密，相互影響[10]。本研究經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，外周血PLT低表達(dá)、MPV高表達(dá)與顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療預(yù)后不良有關(guān)（P<0.05）。究其原因在于，顱腦創(chuàng)傷部位會(huì)暴露出膠原纖維與肌纖維，PLT會(huì)迅速、大量在此處黏附、聚集、活化形成血栓，增加顱腦創(chuàng)傷并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，基于機(jī)體的補(bǔ)償機(jī)制，外周血PLT水平下降會(huì)刺激骨髓釋放出更多新生的巨大PLT，使MPV水平升高[10]。而MPV水平越高，會(huì)導(dǎo)致外周血PLT活性及聚集黏附功能增強(qiáng)，致密顆粒釋放血栓素A2濃度增大，促使腦損傷壞死病灶周圍微血栓形成，誘發(fā)微循環(huán)障礙，加重腦水腫和繼發(fā)性腦損害程度，最終導(dǎo)致手術(shù)治療獲益受損，難以有效控制病情進(jìn)展，造成不良預(yù)后[11]。因此，外周血PLT低表達(dá)、MPV高表達(dá)與顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療不良預(yù)后有關(guān)。

本研究為進(jìn)一步明確外周血PLT、MPV水平在顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療預(yù)后結(jié)局中的預(yù)測(cè)價(jià)值，先后繪制ROC曲線圖和決策曲線發(fā)現(xiàn)，外周血PLT、MPV對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療預(yù)后結(jié)局均有一定預(yù)測(cè)效能（P<0.05），且二者聯(lián)合預(yù)測(cè)顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療不良預(yù)后的凈獲益率高于單一指標(biāo)檢測(cè)。提示外周血PLT、MPV表達(dá)水平不僅與顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療預(yù)后結(jié)局有關(guān)，而且可用于預(yù)測(cè)手術(shù)治療預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于顱腦創(chuàng)傷患者，未來可考慮術(shù)前檢測(cè)外周血PLT、MPV水平，通過觀察二者水平的變化，預(yù)測(cè)患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)；或可以PLT、MPV為治療靶點(diǎn)，指導(dǎo)制定早期干預(yù)措施，利用升血小板藥物改善患者病情來降低手術(shù)治療不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療費(fèi)用。

綜上所述，外周血PLT低表達(dá)、MPV高表達(dá)與顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療預(yù)后不良有關(guān)，且聯(lián)合檢測(cè)外周血PLT、MPV水平可用于預(yù)測(cè)預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2023-03-10）