姚甜

【摘要】? 目的? ? 探究基于加速康復(fù)外科護(hù)理理念的術(shù)后功能鍛煉對(duì)髕骨骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)效果的影響。方法? ? 選擇2018年5月—2021年9月弋陽(yáng)縣中醫(yī)院收治的髕骨骨折患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各30例。對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施基于加速康復(fù)外科護(hù)理理念的術(shù)后功能鍛煉，比較2組膝關(guān)節(jié)功能、疼痛程度、生活自理能力及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? ? 護(hù)理前，2組膝關(guān)節(jié)功能、生活能力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，觀察組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分（HHS）中疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形及穩(wěn)定性評(píng)分均高于對(duì)照組，Barthel指數(shù)（BI）評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分均低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對(duì)照組的30.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 在髕骨骨折患者中實(shí)施基于加速康復(fù)外科護(hù)理理念的術(shù)后功能鍛煉，能夠有效改善膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，提高生活自理能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】? 髕骨骨折； 加速康復(fù)外科； 功能鍛煉； 膝關(guān)節(jié)功能； 疼痛程度； 生活自理能力； 并發(fā)癥

中圖分類號(hào)：R683.42? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）18-0102-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.18.032

髕骨骨折多由直接外力打擊、自身肌肉牽拉所致，以膝部疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，對(duì)日常生活造成嚴(yán)重影響[1]。目前，臨床治療髕骨骨折以手術(shù)為主，科學(xué)制定手術(shù)方案，能夠有效改善膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)恢復(fù)。但骨折術(shù)后受創(chuàng)傷、疼痛等影響，伴有下肢活動(dòng)限制，活動(dòng)量明顯降低，肌肉萎縮、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，導(dǎo)致恢復(fù)緩慢。因此，加強(qiáng)術(shù)后功能鍛煉尤為重要[2-3]。加速康復(fù)外科遵循“以患者為中心”理念，根據(jù)手術(shù)特點(diǎn)及患者需求對(duì)護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)加以優(yōu)化，將該理念應(yīng)用于術(shù)后功能鍛煉中，能夠促使功能鍛煉更為規(guī)范化[4]。本研究分析基于加速康復(fù)外科護(hù)理理念的術(shù)后功能鍛煉在髕骨骨折患者中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 納入2018年5月—2021年9月弋陽(yáng)縣中醫(yī)院收治的60例髕骨骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡22～78歲，平均年齡（50.25±8.43）歲；骨折類型：12例縱形骨折，10例橫形骨折，8例粉碎性骨折；發(fā)病部位：14例左膝，16例右膝。觀察組男17例，女13例；年齡21～80歲，平均年齡（50.36±8.48）歲；骨折類型：13例縱形骨折，11例橫型骨折，6例粉碎性骨折；發(fā)病部位：15例左膝，15例右膝。2組一般資料對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2? ? 入選標(biāo)準(zhǔn)? ? （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線、MRI、膝關(guān)節(jié)鏡等檢查，結(jié)合患者臨床癥狀確診為髕骨骨折；行髕骨內(nèi)固定術(shù)治療；骨折部位為單側(cè)肢體；基本溝通、交流無(wú)障礙；各項(xiàng)生命體征均處于平穩(wěn)狀態(tài)；患者及家屬均知情，且簽署同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：其他部位存在骨折；免疫功能障礙；既往有關(guān)節(jié)功能障礙史；臨床資料不完整，依從性極差。

1.3? ? 方法? ? 2組均采取常規(guī)的圍術(shù)期護(hù)理。（1）術(shù)前：加強(qiáng)髕骨骨折相關(guān)知識(shí)宣教，告知手術(shù)方式、效果及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；與患者保持密切溝通，告知既往成功治愈案例；叮囑患者術(shù)前6 h禁食，術(shù)前3 h給予約150 mL 5%葡萄糖水，之后禁水。（2）術(shù)中：麻醉生效后，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，做好頭部、肢體保暖工作，術(shù)中所輸液體、沖洗液均需加溫至36 ℃ 方可使用。（3）術(shù)后：術(shù)后6 h患者若無(wú)惡心、嘔吐情況發(fā)生則可進(jìn)食，若出現(xiàn)則改為術(shù)后10 h進(jìn)食；加強(qiáng)對(duì)術(shù)區(qū)創(chuàng)口清潔護(hù)理，做好管道管理；根據(jù)患者情況遵照醫(yī)囑使用抗感染、止痛藥物。對(duì)照組在術(shù)后進(jìn)行常規(guī)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：術(shù)后早期要求患者臥床休息，3～5 d后指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲的功能活動(dòng)，以耐受為前提，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度，并逐漸過(guò)渡至行走、日常生活能力訓(xùn)練，期間對(duì)鍛煉頻次、強(qiáng)度、時(shí)間不做要求。觀察組采取基于加速康復(fù)外科護(hù)理理念的術(shù)后功能鍛煉：（1）護(hù)理循證。建立?？谱o(hù)理小組。以“髕骨骨折”“功能鍛煉”為關(guān)鍵詞，通過(guò)知網(wǎng)、萬(wàn)方等查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，分析影響髕骨骨折術(shù)后康復(fù)的因素，并尋找解決方案，制定針對(duì)性術(shù)后功能鍛煉方案。（2）具體功能鍛煉方案。①術(shù)后第1～2天：于加壓包扎下輔助患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練（反復(fù)繃緊、放松），15 min/次，2次/d。②術(shù)后3 d～1周：引導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，初始角度為10°～20°，以耐受為前提，逐漸增加至最大活動(dòng)度，15 min/次，3次/d。③術(shù)后第2周：協(xié)助患者屈髖，角度為90°，并進(jìn)行屈膝訓(xùn)練，記錄屈曲角度，15 min/次，2次/d。④術(shù)后第3周：護(hù)理人員攙扶患者下床活動(dòng)，由室內(nèi)逐漸過(guò)渡至室外，逐漸增加負(fù)重，并進(jìn)行主動(dòng)屈膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，15～20 min/次，2～3次/d。⑤術(shù)后第4周～2個(gè)月：進(jìn)行下蹲練習(xí)，以耐受為前提，逐漸增加下蹲范圍，并進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練，引導(dǎo)家屬輔助其完成洗漱、進(jìn)食、穿衣等日?；顒?dòng)，至生活可完全自理。術(shù)后1～3 d持續(xù)使用鎮(zhèn)痛泵，口服消炎鎮(zhèn)痛藥物，鍛煉期間采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，若高于4分，則需及時(shí)調(diào)整鍛煉強(qiáng)度、頻率等，以免過(guò)度鍛煉。（3）出院前1 d，組建微信群，定時(shí)發(fā)放功能鍛煉方案，叮囑家屬監(jiān)督患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，護(hù)理人員電話隨訪，1次/周。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? 比較2組膝關(guān)節(jié)功能、疼痛程度、生活自理能力及并發(fā)癥發(fā)生率。（1）膝關(guān)節(jié)功能：護(hù)理前、護(hù)理3個(gè)月后，采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分（HHS）[5]評(píng)估，共計(jì)6個(gè)維度，包括疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形及穩(wěn)定性，各維度評(píng)分分別為30分、22分、18分、10分、10分、10分，總分100分，評(píng)分越高則患者膝關(guān)節(jié)功能越強(qiáng)。（2）疼痛程度：采用VAS評(píng)分評(píng)估2組患者術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月疼痛程度。評(píng)分范圍0～10分，0分代表無(wú)痛，評(píng)分越高，則患者疼痛程度越重。（3）生活自理能力：護(hù)理前、護(hù)理后，采用Barthel指數(shù)（BI）[6]評(píng)估，包括修飾、穿衣、如廁、平地行走等10個(gè)項(xiàng)目，總分100分，≤40分為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99分為輕度依賴，100分為無(wú)需依賴。（4）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)2組傷口感染、下肢深靜脈血栓、便秘、壓瘡發(fā)生情況。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組膝關(guān)節(jié)功能比較? ? 護(hù)理前，2組膝關(guān)節(jié)功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，與對(duì)照組相比，觀察組膝關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形及穩(wěn)定性評(píng)分均較高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 2組疼痛程度比較? ? 與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d的 VAS評(píng)分均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 2組生活自理能力比較? ? 護(hù)理前，2組生活自理能力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)（P>0.05）；護(hù)理后，2組BI評(píng)分均高于護(hù)理前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較? ? 與對(duì)照組相比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3? ? 討論

髕骨骨折不僅會(huì)影響生理功能，若不及時(shí)采取有效治療，長(zhǎng)時(shí)間生理病痛還會(huì)引起恐懼、焦慮等心理疾病，增加患者身心負(fù)擔(dān)[7-8]。髕骨骨折治療以手術(shù)為主，可有效改善患者病情，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但骨折術(shù)后骨折部位愈合時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后早期伴有明顯的活動(dòng)限制，致使患者活動(dòng)量降低，影響血液循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)代謝，極易出現(xiàn)肌腱痙攣、纖維性粘連，引發(fā)膝關(guān)節(jié)屈伸受限、關(guān)節(jié)僵硬等情況，臨床需高度重視骨折術(shù)后護(hù)理。

常規(guī)骨折術(shù)后護(hù)理考慮到疼痛、骨折愈合期長(zhǎng)等因素，多要求早期充分休息，對(duì)早期活動(dòng)量不做具體要求，缺乏針對(duì)性、規(guī)范性，易造成骨折術(shù)后康復(fù)鍛煉延遲，或鍛煉強(qiáng)度難以滿足關(guān)節(jié)功能康復(fù)需求，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。加速康復(fù)外科以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，將外科治療與護(hù)理相結(jié)合，為患者提供已證實(shí)有效的護(hù)理干預(yù)措施，能夠提升護(hù)理服務(wù)的針對(duì)性、規(guī)范性[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后膝關(guān)節(jié)HSS各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，BI評(píng)分高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。表明在髕骨骨折患者中實(shí)施基于加速康復(fù)外科護(hù)理理念的術(shù)后功能鍛煉能夠減輕患者疼痛，減少并發(fā)癥，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高生活自理能力。吳國(guó)琴等[11]研究結(jié)果顯示，基于術(shù)后功能鍛煉的加速康復(fù)外科護(hù)理能夠加快髕骨骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，與本研究結(jié)果具有一致性。髕骨骨折及手術(shù)均會(huì)造成一定創(chuàng)傷，加之骨折愈合時(shí)間較長(zhǎng)，故術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，會(huì)影響患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的開(kāi)展。加速康復(fù)外科理念倡導(dǎo)早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，且在術(shù)后功能鍛煉開(kāi)始前評(píng)估患者疼痛程度，在耐受的情況下指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，并在鍛煉過(guò)程中持續(xù)性評(píng)估患者疼痛程度，據(jù)此調(diào)整鍛煉強(qiáng)度及頻率，可保障康復(fù)鍛煉的針對(duì)性、安全性、可行性，避免早期活動(dòng)過(guò)度導(dǎo)致的疼痛加重，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11-12]。術(shù)后早期即進(jìn)行股四頭肌收縮訓(xùn)練，能夠促進(jìn)靜脈回流及血液循環(huán)代謝，促使致痛、致炎物質(zhì)盡早排除，進(jìn)而減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，減輕患肢腫脹及疼痛程度，確保術(shù)后鍛煉的落實(shí)。盡早下床活動(dòng)，并逐漸增加負(fù)重，可對(duì)骨折端產(chǎn)生持續(xù)性壓力，促進(jìn)分泌關(guān)節(jié)內(nèi)滑液，改善局部循環(huán)，預(yù)防關(guān)節(jié)內(nèi)粘連等并發(fā)癥，進(jìn)而加速骨組織愈合及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕活動(dòng)障礙造成的負(fù)面影響，有利于日常生活自理能力的提升。

綜上所述，在髕骨骨折患者中實(shí)施基于加速康復(fù)外科護(hù)理理念的術(shù)后功能鍛煉，能夠減輕疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及日常生活自理能力提高，具有臨床推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? 武志佳，王延之，蘇超，等.關(guān)節(jié)活動(dòng)系統(tǒng)及持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)技術(shù)對(duì)髕骨骨折術(shù)后患者疼痛及活動(dòng)受限的療效研究[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，14（4）：459-462.

[2]? ? 琚顏顏，王廣玲.基于快速康復(fù)外科理念的康復(fù)訓(xùn)練流程對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者自我效能及康復(fù)效果的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2020，37（8）：1228-1230.

[3]? ? 楊偉驁，呂張坤.跨痛閾主動(dòng)功能鍛煉配合泵踝運(yùn)動(dòng)對(duì)髕骨骨折術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2020，22（10）：1555-1557.

[4]? ? 梁輝，盧英，陳啟波，等.針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及相關(guān)功能的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，39（7）：885-888.

[5]? ? 黃皋.舒筋化瘀湯熏洗聯(lián)合功能鍛煉對(duì)髕骨骨折術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的影響[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，23（1）：95-98.

[6]? ? 李苗苗，代永靜.Barthel指數(shù)評(píng)分量表在康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2018，33（6）：508-510.

[7]? ? 衛(wèi)林浦，黎華茂.加速康復(fù)外科理念對(duì)下肢骨折術(shù)后康復(fù)效果的影響及疼痛癥狀的影響[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2019，18（2）：2098-2099.

[8]? ? 鄒文軍，劉飛，趙澤宇， 等.加速康復(fù)外科理念下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的影響[J].上海醫(yī)學(xué)，2021，44（11）：836-840.

[9]? ? 張光宇，劉開(kāi)全.本體感覺(jué)訓(xùn)練在髕骨骨折微創(chuàng)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)治療中的效果觀察[J].中國(guó)綜合臨床，2019，35（2）：101-106.

[10]? ? 姚芹.風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理在髕骨骨折患者皮穿刺張力帶固定術(shù)術(shù)后護(hù)理的應(yīng)用及對(duì)患者QOL評(píng)分、消化系統(tǒng)不良反應(yīng)的影響[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2018，23（2）：4-5.

[11]? ? 吳國(guó)琴，李曉紅，黃娟.基于術(shù)后功能鍛煉的加速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)髕骨骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)及依從性的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2021，18（35）：185-188.

[12]? ? 劉迪娜.快速康復(fù)外科理論對(duì)骨折患者術(shù)后訓(xùn)練依從性及康復(fù)效果的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2019，16（15）：2249-2251，2255.

（收稿日期：2023-03-19）