林應(yīng)　張源慧　唐龍　李秀麗　王鳳艷　孫黎　韋春淞

【摘要】? 目的? ? 探討NOCAUTI集束化模式在導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染風(fēng)險管理中的作用。方法? ? 選擇2021年1—12月于桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科及?？票O(jiān)護(hù)室住院患者為研究對象，以歷史對照研究法按入院時間將患者分為對照組（2021年1—6月）和干預(yù)組（2021年7—12月）。對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組從組建管理團(tuán)隊、構(gòu)建集束化方案、全員教育、質(zhì)量控制幾個方面開展NOCAUTI集束化模式管理，以人均ICU住院日、人均留置導(dǎo)尿管時間、CAUTI感染例數(shù)3個指標(biāo)評價干預(yù)效果。結(jié)果? ? 觀察組患者人均ICU住院日、人均留置尿管時間、CAUTI發(fā)生例數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? ?應(yīng)用NOCAUTI集束化模式管理能夠有效降低ICU患者導(dǎo)尿管留置時間，降低導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】? ICU； 導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染；NOCAUTI； 集束化；? 循證

中圖分類號：R472? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）18-0049-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.18.015

導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）是指使用尿管至少3 d發(fā)生的感染，主要因?yàn)閷?dǎo)尿管影響了黏液屏障，中斷固有免疫防御機(jī)制，導(dǎo)致刺激炎癥反應(yīng)和膀胱頸黏膜損傷，增加尿路感染風(fēng)險，還影響免疫反應(yīng)，使病死率增加、住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加，對患者安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。由于使用了尿管、靜脈導(dǎo)管、動脈導(dǎo)管、氣管插管等侵入性設(shè)備，ICU中導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染更為常見，在醫(yī)療相關(guān)感染中占很大比例[1]。集束化是一個循證指南，旨在將患者從ICU住院的有害影響中“釋放”，這些捆綁式質(zhì)量改進(jìn)策略為危重癥患者的日常護(hù)理提供了指導(dǎo)，最早應(yīng)用于ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防，逐步完善的集束化循證策略預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、譫妄效果突出[2-4]，可以減少疼痛、躁動、譫妄，降低生理、心理和認(rèn)知障礙。本研究探討應(yīng)用文獻(xiàn)研究法和德菲爾法構(gòu)建適合CAUTI的集束化方案護(hù)理效果，為醫(yī)院感染控制工作提供參考依據(jù)。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 選擇2021年1—12月桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科及?？票O(jiān)護(hù)室的住院患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；留置導(dǎo)尿管時間至少72 h；入住ICU時間不低于72 h；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU前留置導(dǎo)尿管時間>12 h；研究前已存在泌尿系統(tǒng)感染者；研究期間病情突然惡化死亡等緊急情況下拔除尿管者。按歷史對照研究法分為對照組（2021年1—6月收治212例患者，留置尿管者204例）和干預(yù)組（2021年7—12月收治234例患者，留置尿管者210例），所有研究對象均使用同一廠家的同一批號導(dǎo)尿管，尿袋均為抗反流尿袋（普通型或精密型）。2組患者在性別、年齡、急性生理與慢性健康狀況評分、第一診斷等基線資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2? ? 方法? ? 對照組采用常規(guī)的留置尿管護(hù)理，包括無菌技術(shù)導(dǎo)尿、每日常規(guī)清潔尿道口2次、膠布固定于大腿內(nèi)側(cè)且不高于恥骨聯(lián)合、集尿袋不落地、拔管前膀胱功能訓(xùn)練等。干預(yù)組予以集束化模式管理，具體如下。

1.2.1? ? 組建管理團(tuán)隊。副護(hù)士長為組長、科室副主任為副組長，負(fù)責(zé)計劃落實(shí)、措施督導(dǎo)和質(zhì)量控制；1名ICU?？谱o(hù)士為秘書，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)文獻(xiàn)檢索、專家咨詢、循證方案制定、培訓(xùn)和考核、追蹤反饋；所有ICU醫(yī)護(hù)人員均為團(tuán)隊成員，參與CAUTI的風(fēng)險管理；特邀1名院感專職護(hù)士任指導(dǎo)員。

1.2.2? ? 構(gòu)建集束化方案。根據(jù)循證護(hù)理的PICPs原則，提出導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染風(fēng)險管理措施為本研究的課題，從Cochrane Library、JBI、SIGN、RNAO、NGC、Pubmed、Medline、Embase、CNKI、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫中找出循證問題所需的證據(jù)，檢索時間范圍為2010—2021年，檢索詞為“尿路感染”“留置導(dǎo)尿管”“導(dǎo)尿”“Urinary Infection”“Urinary Tract Infection”等，包括系統(tǒng)評價、指南、證據(jù)總結(jié)。團(tuán)隊根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容提取相關(guān)證據(jù)，初步擬定“NOCAUTI”7個條目的策略，應(yīng)用德菲爾法，經(jīng)2輪專家咨詢，通過郵件發(fā)放和回收問卷，匯總分析后，最終構(gòu)建了導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染集束化方案（NOCAUTI，專家權(quán)威系數(shù)0.84），其為7個英文單詞首字母組合，方案具體內(nèi)容見表2。

1.2.3? ? 全員教育。減少CAUTI的最優(yōu)順序是對一線工作人員持續(xù)教育，也是降低感染率的最佳途徑。包括三個階段，第一階段為基線調(diào)查，主要明確ICU醫(yī)護(hù)人員預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的知信行現(xiàn)狀。第二階段為根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果進(jìn)行根本原因分析，在人、物、法、環(huán)方面，審查科室醫(yī)護(hù)人員的缺陷，提出針對性教育計劃、目標(biāo)，為提出改進(jìn)方案提供了一個框架。第三階段為團(tuán)體教育階段，內(nèi)容涉及理論、技能兩大模塊，旨在提高CAUTI的可預(yù)防性和留置導(dǎo)尿管插入技術(shù)以及維護(hù)技術(shù)，利用線上教學(xué)結(jié)合晨會、床邊查房、病例討論等現(xiàn)場教育，重點(diǎn)解讀相關(guān)指南、專家共識、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理敏感指標(biāo)。技能教育包括導(dǎo)尿管置管前、置管中、置管后三個維護(hù)流程。

1.2.4? ? 質(zhì)量控制。嚴(yán)格遵循導(dǎo)尿管置入適應(yīng)證。ICU護(hù)士每班按集束化方案交接班，按電子系統(tǒng)每日提醒報警評估和核查留置導(dǎo)尿管日常護(hù)理核查要點(diǎn)，重點(diǎn)關(guān)注導(dǎo)管是否固定佳（無張力粘貼3M膠帶、尿袋不高于膀胱水平），引流是否通暢，有無違反無菌原則（規(guī)范手衛(wèi)生、雙人留置尿管、不同患者不可同一容器收集尿液、尿袋接頭不接地、清洗尿道口），記錄尿液性質(zhì)（量、色），是否拔管，是否有導(dǎo)尿替代方案。副護(hù)士長或護(hù)理組長根據(jù)督導(dǎo)表每日核查NOCAUTI內(nèi)容落實(shí)情況，并注意警示和反饋。ICU醫(yī)生應(yīng)減少不適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗生素治療，人人及時提醒方案的條目執(zhí)行。每個月進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和質(zhì)量分享1次。

1.3? ? 評價指標(biāo)? ? 對比2組人均ICU住院日、人均留置導(dǎo)尿管時間、CAUTI感染例數(shù)，所有數(shù)據(jù)均從電子信息系統(tǒng)內(nèi)獲取。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 運(yùn)用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

觀察組患者人均ICU住院日、人均留置尿管時間、CAUTI發(fā)生例數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

3.1? ? NOCAUTI集束化方案可改善患者預(yù)后。ICU患者通常有嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)共病，為了達(dá)到治療目標(biāo)，會留置各種管道以助其康復(fù)。感染控制計劃是ICU的重要工作。CAUTI常發(fā)生在危重癥患者中，發(fā)病率、病死率、住院費(fèi)用都很高，約占醫(yī)院獲得性感染的9%[1]，越來越被重視。集束化干預(yù)是以證據(jù)為基礎(chǔ)的干預(yù)措施的組合，具體包括主題確定、措施確定、文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)篩選、文獻(xiàn)分類、剔除和分析證據(jù)[4]，形成集束化循證證據(jù)。本次研究最終形成了7個具體的、可操作的、有臨床實(shí)踐意義的關(guān)鍵點(diǎn)，即NOCAUTI，并將其應(yīng)用到ICU日常的風(fēng)險管理中，確定了導(dǎo)尿管檢查的適當(dāng)時間（每班）、分析留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)證（每日）、清單式預(yù)防策略質(zhì)控（每班）等循證實(shí)踐條目。從本次研究結(jié)果可見，以集束化模式管理后，ICU患者的人均ICU住院日、人均留置尿管時間、CAUTI發(fā)生例數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明集束化方案可以有效改善ICU患者預(yù)后。

3.2? ? NOCAUTI集束化方案能簡化流程。CAUTI是臨床最常見的醫(yī)療相關(guān)性感染之一，盡管ICU已提出了預(yù)防策略，但仍需進(jìn)一步努力控制其發(fā)病率。除了需要解決諸如導(dǎo)尿替代方案、無菌插入和維護(hù)、提醒拔管等技術(shù)問題，改變ICU醫(yī)護(hù)的行為障礙、建立成功團(tuán)隊、提高責(zé)任感、人人參與、保持變革等社會適應(yīng)問題對于預(yù)防CAUTI也同樣重要[5]。NOCAUTI集束化方案優(yōu)化了導(dǎo)管使用流程，簡化了日常風(fēng)險管理的措施，7個英文字母縮寫按模塊設(shè)計，流程簡單、精煉，更便于記憶，每班或每日的評估和核查時間較普通流程大大縮短，方便繁忙的ICU工作人員查看和執(zhí)行。同時，關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)化，評估適應(yīng)證、留置尿管雙人在場[6]、每日提醒等，參與者更愿意關(guān)注實(shí)施得“如何”，其依從性明顯提高，因而在風(fēng)險管理中優(yōu)勢更明顯。多管齊下的方案能夠縮短ICU住院時間，降低導(dǎo)尿管留置時間。

3.3? ? NOCAUTI集束化方案強(qiáng)調(diào)協(xié)作。預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的集束化模式風(fēng)險管理鼓勵I(lǐng)CU全員參與，從最初根據(jù)ICU個體優(yōu)勢確定方案內(nèi)容，到加強(qiáng)和擴(kuò)大教育機(jī)會，以及評估需求、日常管理、撤管提醒等階段的風(fēng)險管理，分別實(shí)施單一的集束計劃，為團(tuán)隊合作和溝通的過程，改變了治療醫(yī)師不知道患者是否進(jìn)行導(dǎo)尿術(shù)、不清楚尿管插管或留置的醫(yī)學(xué)指征、未經(jīng)團(tuán)隊評估指示插尿管等不流暢溝通，突出了團(tuán)隊的角色和責(zé)任感。多學(xué)科團(tuán)隊有助于ICU醫(yī)護(hù)將現(xiàn)有的最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，有助于促進(jìn)患者康復(fù)，縮短ICU住院時間[7-8]。此外，側(cè)重于改變以往由醫(yī)生主導(dǎo)的感染防控，醫(yī)生主要關(guān)注獲得抗藥性導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險和抗生素治療并發(fā)癥。本研究中，由護(hù)士主導(dǎo)風(fēng)險管理，評估、雙人留置、每日提醒報警、拔管幾個環(huán)節(jié)中由護(hù)士主導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)協(xié)作、多學(xué)科持續(xù)和基于團(tuán)隊的方案能夠降低ICU導(dǎo)尿管的使用率[9]，也能降低ICU環(huán)境中的CAUTI。

CAUTI是可預(yù)防的，多年來各地的ICU工作人員為了降低CAUTI發(fā)生率進(jìn)行了不同形式的干預(yù)。本研究以標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的ICU流程為目標(biāo)，在檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行了集束化風(fēng)險管理，實(shí)施了循證實(shí)踐，對于減少ICU危重癥患者人均留置導(dǎo)尿管時間和CAUTI發(fā)生例數(shù)方面起到了積極的作用。雖然醫(yī)院感染風(fēng)險管理有不同的障礙，有針對性的持續(xù)教育、循證護(hù)理、團(tuán)隊協(xié)作和標(biāo)準(zhǔn)化檢查表仍是低成本和高效益的風(fēng)險管理策略，可保障安全、高質(zhì)量的ICU護(hù)理的實(shí)施。

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（收稿日期：2023-03-15）