何富容，李梅枝，龔沙，張紫燕，蔣小劍

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410208；2.湖南省第二人民醫(yī)院/湖南省腦科醫(yī)院護(hù)理部，湖南 長沙 410007）

精神科護(hù)士由于患者的特殊性、病房封閉式管理和高壓力的職業(yè)環(huán)境，既要承擔(dān)著維護(hù)患者安全的責(zé)任，也要預(yù)防工作中產(chǎn)生的場所暴力，其緊張程度遠(yuǎn)高于其他科室護(hù)士，承擔(dān)著較大的心理壓力[1]和面臨道德困境。道德困境是指護(hù)士在臨床護(hù)理過程中遇到與職業(yè)價(jià)值觀相沖突的事情，當(dāng)他們意識到自己的責(zé)任但沒有能力應(yīng)對時，就會產(chǎn)生心理失衡[2]；有研究表明[3]，道德敏感性對護(hù)士的道德困境有著積極的影響，護(hù)士在面對道德困境時，能夠有勇氣按照自己的內(nèi)心采取行動，從而增加其對工作的積極性和責(zé)任感，減輕其道德壓力。因此，精神科護(hù)士在護(hù)理精神疾病患者過程中需要具備一定的道德敏感性，是參與做出護(hù)理道德決策和采取道德行動的先決因素[4]，道德敏感性是指在沒有明顯倫理沖突的情況下發(fā)現(xiàn)有倫理問題存在的意識，包括對他人的需求做出響應(yīng)，預(yù)期某項(xiàng)行動是否會損害或幫助他人，或者是否違反了內(nèi)部倫理準(zhǔn)則或行為準(zhǔn)則等情形[5]。從以往的研究來看，不同護(hù)士的道德敏感性層次具有差別，體現(xiàn)在臨床問題的應(yīng)對方式上，以及對患者和照顧者的護(hù)理人文關(guān)懷[6]和共情能力水平[7]也不一致。為此，本研究調(diào)查了精神科護(hù)士道德敏感性的現(xiàn)狀，并研究了影響道德敏感性的因素，以便為護(hù)理管理者實(shí)施干預(yù)措施提供依據(jù)，從而進(jìn)一步改善護(hù)士的心理狀態(tài)和道德敏感性。

1 調(diào)查對象

采用便利抽樣法，于2022 年10—12 月選取湖南省2 所三級甲等綜合醫(yī)院和2 所三級甲等精神?？漆t(yī)院的458 名精神科護(hù)士進(jìn)行橫斷面調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具備執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士；（2）在精神科工作至少1 年；（3）知情并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神科實(shí)習(xí)、其他醫(yī)院進(jìn)修、進(jìn)行輪科或規(guī)培的護(hù)士；（2）因外出、休假、近3 個月出現(xiàn)心理應(yīng)激的護(hù)士等不能參加研究。

采用G*power3.1 軟件計(jì)算樣本量，設(shè)置檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，檢驗(yàn)效能為0.85，效應(yīng)大小設(shè)置為0.15，自變量為18 個（一般資料12 個，人文關(guān)懷量表3 個維度，共情能力量表3 個維度），計(jì)算樣本量為164，考慮20%的無效樣本，至少需要197 例。本研究實(shí)際納入450 例。該研究經(jīng)湖南省腦科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2022 倫審課9 號）。

2 方法

2.1 調(diào)查工具

2.1.1 一般資料調(diào)查表 包含護(hù)士性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、工作年限等。

2.1.2 中文版道德敏感性問卷 （Moral Sensitivity Questionaire-revised into Chinese，MSQ-R-CV） 該量表由Lutzen 等[8]修訂的MSQ-R 翻譯成中文，經(jīng)過文化調(diào)適后MSQ-R-CV 包括道德力量和責(zé)任（5 個條目）、道德負(fù)擔(dān)感（4 個條目）2 個維度，共9 個條目，采用Likert 6 級評分法，該量表總分范圍為9～54分，分?jǐn)?shù)越高表示道德敏感性越強(qiáng)。在本次研究中量表的Cronbach α 系數(shù)為0.820，各維度系數(shù)為0.866～0.874。

2.1.3 人文關(guān)懷能力量表 （Caring Ability Inventory CAI） 該量表由馬芳翻譯和修訂漢化[9]。該量表包括理解（14 個條目）、勇氣（13 個條目）、耐心（10 個條目）3 個維度，共計(jì)37 個條目，該量表采用Likert 7 級評分法，非常反對為1，非常同意為7，其中有13個條目為反向計(jì)分，總分37～259 分。得分＞220.31分，表示人文關(guān)懷能力較高；得分203.10～220.30 分，表示人文關(guān)懷能力處于中等水平； 得分＜203.10 分，表示人文關(guān)懷能力處于低水平。本研究中量表的Cronbach α 系數(shù)為0.961，各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.878～0.953。

2.1.4 中文版杰弗遜共情量表 （The Jefferson Scale of Empathy，JSE） 該量表由美國杰弗遜大學(xué)醫(yī)學(xué)教育和健康護(hù)理研究中心的Mohammadreza Hojat 博士和團(tuán)隊(duì)開發(fā)，后由安秀琴調(diào)試翻譯為中文版本[10]。量表包含20 個條目3 個維度分別為觀點(diǎn)采擇（10個條目），情感護(hù)理（7 個條目），換位思考（3 個條目）。每個條目均采用Liket 7 級評分法，完全不同意為1，完全同意為7，其中有10 個條目為反向計(jì)分，總分為各條目得分之和，總分范圍20～140 分，分?jǐn)?shù)越高說明共情能力越高。在本研究中，共情能力量表Cronbach α 系數(shù)為0.941，各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.895～0.960。

2.2 資料收集方法 本研究采用網(wǎng)絡(luò)問卷的形式。調(diào)查前對本研究成員進(jìn)行統(tǒng)一指導(dǎo)。在預(yù)調(diào)查結(jié)束后，研究員通過與調(diào)查醫(yī)院的護(hù)理部溝通協(xié)調(diào)并取得同意，然后選擇醫(yī)院精神科的護(hù)士長進(jìn)行問卷發(fā)放。研究員使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向精神科護(hù)士解釋本研究的目的、意義，取得同意后，再說明問卷填寫方法與注意事項(xiàng)，設(shè)置每個IP 僅允許答題1 次，答題有效時間應(yīng)為15～30 min。本次調(diào)查一共發(fā)放問卷458份，回收有效問卷450 份，問卷有效回收率為98.3%。最終納入450 名研究對象，符合要求。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過使用SPSS 26.0 軟件對本次調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，計(jì)量資料為正態(tài)性分布，用±s 的形式表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或單因素方差分析方法，并采用Pearson 相關(guān)性分析精神科護(hù)士道德敏感性與人文關(guān)懷、共情能力的相關(guān)性。采用多元線性回歸分析精神科護(hù)士道德敏感性影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)。

3 結(jié)果

3.1 精神科護(hù)士道德敏感性、人文關(guān)懷、共情得分情況 本研究道德敏感性總分為（39.29±6.05）分，人文關(guān)懷總分為 （206.95±33.45） 分，共情總分為（75.91±27.6）分。見表1。

表1 精神科護(hù)士道德敏感性、人文關(guān)懷能力、共情能力得分情況（n=450，±s，分）

表1 精神科護(hù)士道德敏感性、人文關(guān)懷能力、共情能力得分情況（n=450，±s，分）

項(xiàng)目MSQ-R-CV 總分道德責(zé)任和力量道德負(fù)擔(dān)CAI 總分認(rèn)知勇氣耐心JSE 總分觀點(diǎn)采擇情感護(hù)理換位思考條目數(shù)954 37 14 13 10 20 10 73得分39.29±6.05 23.76±3.33 15.54±4.33 206.95±33.45 82.13±12.79 65.43±17.67 59.39±7.59 75.91±27.6 38.54±17.96 25.68±11.77 11.69±5.33條目均分4.32±0.67 4.75±0.67 3.88±1.08 5.61±0.89 5.87±0.91 5.03±1.36 5.94±0.76 3.81±1.35 3.85±1.80 3.67±1.68 3.90±1.78

3.2 精神科護(hù)士道德敏感性單因素分析 采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或單因素方差分析方法，對不同特征護(hù)士的道德敏感性總分進(jìn)行比較分析。結(jié)果表明，不同年齡、職稱、工作年限、醫(yī)院是否培訓(xùn)倫理道德相關(guān)知識、是否主動學(xué)習(xí)倫理道德相關(guān)知識及觀看視頻護(hù)士的道德敏感性總分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同特征護(hù)士的道德敏感性總分比較（n=450）

3.3 精神科護(hù)士道德敏感性、人文關(guān)懷、共情相關(guān)性分析 精神科護(hù)士道德敏感性總分與人文關(guān)懷總分呈正相關(guān)（r=0.426，P＜0.01），與共情總分呈正相關(guān)（r=0.621，P＜0.01）。見表3。

表3 精神科護(hù)士道德敏感性、人文關(guān)懷、共情相關(guān)性分析（n=450）

3.4 精神科護(hù)士道德敏感性多元線性分析 以精神科護(hù)士道德敏感性總分為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（包括年齡、職稱、工作年限、醫(yī)院是否培訓(xùn)倫理道德相關(guān)知識、是否主動學(xué)習(xí)倫理道德相關(guān)知識及觀看視頻）及人文關(guān)懷總分、共情總分為自變量，多元線性回歸分析顯示:年齡、工作年限、醫(yī)院是否培訓(xùn)倫理道德相關(guān)知識、是否主動學(xué)習(xí)倫理道德相關(guān)知識及觀看視頻、人文關(guān)懷總分共情總分為影響其倫理敏感性的主要因素（P＜0.05），變量賦值情況如表4，精神科護(hù)士倫理敏感性影響因素的多因素分析結(jié)果見表5。

表4 變量賦值情況

表5 精神科護(hù)士道德敏感性影響因素的多元線性分析

4 討論

4.1 精神科護(hù)士道德敏感性現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果道德敏感性總分為（39.29±6.05）分，條目均分為（4.32±0.7），與量表?xiàng)l目均分（3.88±1.08）比較，處于中等偏高水平，總分略高于周思[11]對湖南省某兒童醫(yī)院485 名護(hù)士道德敏感性（38.34±7.95）的研究結(jié)果，也高于Borhani 等[12]對在重癥監(jiān)護(hù)室153 名護(hù)士道德敏感性的研究結(jié)果，可能與研究對象不同有關(guān)；由于護(hù)理的對象是具有精神癥狀或者合并軀體疾病的患者 （此類患者在精神癥狀支配下常有自殺、沖動、出走行為及嚴(yán)重藥物反應(yīng)等），有隨時突發(fā)意外事件的可能，精神科護(hù)士需要及時處理圍繞精神疾病患者身上產(chǎn)生各種各樣的突發(fā)情況，并通過自己的努力來滿足患者的需求，提高護(hù)理質(zhì)量；因此，這種環(huán)境促使精神科護(hù)士的道德敏感性水平較高。精神科護(hù)士道德敏感性各維度中，道德責(zé)任和力量條目均分最高，道德負(fù)擔(dān)條目均分最低。一部分精神科護(hù)士能夠在臨床工作中克服利己意識和對抗外界的壓力，也能夠依據(jù)職業(yè)道德和行為準(zhǔn)則來約束自己。另外部分精神科護(hù)士在工作中會經(jīng)歷自己高度付出卻無法得到社會及家屬的尊重[13]，這種不平衡而產(chǎn)生的心理壓力得不到釋放，會進(jìn)一步影響個人行為，同時由于缺少外界環(huán)境的監(jiān)督，道德素質(zhì)低下的護(hù)士會產(chǎn)生一些與醫(yī)療倫理相反的行為，進(jìn)而影響患者治療水平和住院時間，甚至危害患者生命。醫(yī)院管理者應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任意識和倫理相關(guān)知識的培訓(xùn)，營造良好的道德氛圍，提升精神科護(hù)士道德素養(yǎng)，增加道德敏感性水平。

4.2 精神科護(hù)士道德敏感性影響因素分析

4.2.1 年齡 本研究數(shù)據(jù)顯示，精神科護(hù)士年齡大于40 歲較其他年齡護(hù)士對道德敏感性總分具有顯著正向影響，表明精神科護(hù)士年齡越大，其道德敏感性水平越高，與Huang 等[9]調(diào)查結(jié)果基本一致。其原因是年齡越大的護(hù)士，在工作或者生活過程中面臨的道德問題比較多，更具有批判性思維能力，能夠在復(fù)雜的臨床問題中做出理性決策。護(hù)理管理者應(yīng)該注重對年輕護(hù)士臨床思維和解決問題能力的培養(yǎng)，通過科室間交流和院內(nèi)培訓(xùn)的方式，以提高年輕護(hù)士們的臨床能力和道德敏感性水平。

4.2.2 工作年限 本研究結(jié)果顯示，精神科護(hù)士工作年限大于10 年較其他工作年限護(hù)士對道德敏感性總分具有顯著正向影響，表明工作年限越長，其道德敏感性水平越高，這與岳鑫彥等[14]研究結(jié)果一致。因?yàn)榫窨谱o(hù)士在臨床工作時間越久，他們的工作經(jīng)驗(yàn)和知識儲備就越豐富，面對突發(fā)事件時應(yīng)對較好并且臨床思維敏捷，能及時發(fā)現(xiàn)臨床問題，快速識別背后的道德問題，做出有利于患者治療的行為。這提示醫(yī)院管理層應(yīng)重視對低年資護(hù)士理論培訓(xùn)，并根據(jù)不同工作階段的護(hù)士，分層次培訓(xùn)，以此來全面提高護(hù)士臨床思維和增強(qiáng)其職業(yè)道德知識水平。同時，搭建學(xué)習(xí)平臺，提供個體化的培訓(xùn)方案，做到因材施教。

4.2.3 醫(yī)院是否培訓(xùn)倫理道德相關(guān)知識 本研究結(jié)果顯示，精神科護(hù)士所在醫(yī)院培訓(xùn)倫理道德相關(guān)知識對道德敏感性總分具有顯著正向影響，表明提供倫理知識培訓(xùn)醫(yī)院的精神科護(hù)士道德敏感性水平較高。積極的道德氛圍可以促成符合當(dāng)前社會價(jià)值觀的職業(yè)規(guī)范，鼓勵護(hù)士參與患者的臨床決策，促進(jìn)護(hù)士與其他專業(yè)人員的跨學(xué)科交流和學(xué)習(xí)，有助于提高護(hù)士的道德敏感性水平和對患者的服務(wù)質(zhì)量，這與Lutzen 等[15]研究一致。其次，精神科護(hù)士的道德素養(yǎng)可以通過后期的道德教育，對護(hù)士的道德敏感性產(chǎn)生影響，從而影響護(hù)士的行為和態(tài)度[16-17]。建議護(hù)理管理者為護(hù)士提供一個積極的醫(yī)院道德氛圍，并制定一個全面的、多層次的道德培訓(xùn)計(jì)劃。

4.2.4 是否主動學(xué)習(xí)倫理道德相關(guān)知識及觀看視頻

本研究結(jié)果顯示:精神科護(hù)士主動學(xué)習(xí)倫理道德相關(guān)知識及觀看視頻對道德敏感性總分具有顯著正向影響，表明主動學(xué)習(xí)倫理道德相關(guān)知識及觀看視頻的精神科護(hù)士道德敏感性水平較高。這意味著主動學(xué)習(xí)的護(hù)士對倫理知識的需求高，可能是因?yàn)樗麄冊谂R床過程中，遇到過一些道德困擾，這些問題背后的道德行徑與道德判斷不一致，導(dǎo)致其內(nèi)心出現(xiàn)不平衡，從而產(chǎn)生消極的自我認(rèn)同[18]。因此，這些護(hù)士想通過學(xué)習(xí)了解自己行為背后的機(jī)制，從而解決自己面臨的道德問題。

4.2.5 人文關(guān)懷 本研究數(shù)據(jù)顯示: 精神科護(hù)士的道德敏感性與人文關(guān)懷呈正相關(guān)（r=0.426，P＜0.01）。侯建敏等[19]學(xué)者指出，護(hù)士擁有優(yōu)秀的人文關(guān)懷能力和感知能力，這些優(yōu)點(diǎn)有助于在臨床過程中建立良好的護(hù)患關(guān)系并加強(qiáng)職業(yè)道德。同時，這些能力也能夠提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理的理念，并將其升華至更高的層次。當(dāng)精神科護(hù)士人文關(guān)懷達(dá)到較高水平時，面對封閉病房中精神疾病患者，能給予尊重和關(guān)懷行為的護(hù)理，提升患者的幸福感，從而維護(hù)患者的尊嚴(yán)和人格。其次，除了注重護(hù)理理論和技能培訓(xùn)外，護(hù)理管理者還可以通過各種活動來提高人文關(guān)懷的能力，如組織護(hù)理人員的心理活動分享會、敘事性護(hù)理講座等，讓護(hù)士感受到關(guān)懷，提高護(hù)士對精神科護(hù)理的認(rèn)識和護(hù)士的道德敏感性。

4.2.6 共情能力 本研究數(shù)據(jù)顯示: 精神科護(hù)士的道德敏感性與共情呈正相關(guān)（r=0.621，P＜0.01）。當(dāng)精神科護(hù)士的共情能力達(dá)到較高水平時，便能夠有效與患者及家屬溝通，同時能夠很好的換位思考，發(fā)現(xiàn)精神疾病患者的需求，更能在道德行為上做出符合患者利益的臨床決定。然而，在護(hù)理過程中，護(hù)士通常會面對患者的痛苦，并主動提供共情支持，有時甚至?xí)鰝€人心理負(fù)荷，導(dǎo)致出現(xiàn)情感、認(rèn)知和行為上的不適。這種情況會讓護(hù)士難以積極地應(yīng)對道德沖突所帶來的價(jià)值觀挑戰(zhàn)，并可能導(dǎo)致護(hù)士的道德敏感性下降[20]。因此，護(hù)理管理者應(yīng)創(chuàng)建和諧的工作環(huán)境，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)士心理問題，給予積極反饋，增加其護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感；護(hù)士不僅要關(guān)懷患者，還要進(jìn)行自我關(guān)懷，尋求的社會支持，增加積極體驗(yàn)感，以減輕負(fù)面情緒的影響。

5 本研究的局限性與展望

但本研究僅在湖南省4 所醫(yī)院進(jìn)行橫斷面調(diào)查且采用便利抽樣方法，結(jié)果可能存在偏倚，未來可通過多中心調(diào)查結(jié)合質(zhì)性研究，更深入探討其影響因素，為護(hù)理研究者研究道德敏感性提供借鑒意義。