□ 趙嬋ZHAO Chan 金惠仙JIN Hui-xian 何慧君HE Hui-jun 葛邦彪GE Bang-biao 郭佳奕GUO Jia-yi

非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率是行業(yè)通用的反映手術(shù)質(zhì)量的指標(biāo)之一，非計(jì)劃再次手術(shù)涉及術(shù)前評(píng)估不足、手術(shù)設(shè)計(jì)缺陷、手術(shù)操作失誤或患者術(shù)后管理不到位等多種原因[1]?！秶?guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》顯示，我國(guó)非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率近年來(lái)未見明顯改善，降低其發(fā)生率對(duì)提高整體醫(yī)療質(zhì)量具有重要意義，已被國(guó)家衛(wèi)生健康委列入《2022 年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》[2]。本研究基于金華市中心醫(yī)院實(shí)踐，對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的質(zhì)控體系建設(shè)與應(yīng)用進(jìn)行分析、探討。

現(xiàn)狀與問(wèn)題

傳統(tǒng)的非計(jì)劃再次手術(shù)質(zhì)控多是由手術(shù)科室主動(dòng)上報(bào)，或質(zhì)控部門通過(guò)篩查發(fā)現(xiàn)同一患者一次住院期間二次或以上的手術(shù)，并手動(dòng)整理數(shù)據(jù)、分析原因，并將非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率列入科室醫(yī)療質(zhì)量考核，與績(jī)效考核及手術(shù)權(quán)限掛鉤[3]。傳統(tǒng)質(zhì)控模式存在以下缺陷：(1)手術(shù)科室擔(dān)心醫(yī)療質(zhì)量考核影響科室發(fā)展或績(jī)效，存在漏報(bào)、避重就輕的情況，加之管理部門無(wú)法掌握實(shí)際發(fā)生情況，使得醫(yī)療質(zhì)控缺少抓手。(2)依靠質(zhì)控人員事后查閱病歷認(rèn)定非計(jì)劃再次手術(shù)，工作繁重且容易出錯(cuò)，導(dǎo)致質(zhì)控工作低效。因此，構(gòu)建高效精準(zhǔn)的閉環(huán)醫(yī)療質(zhì)控管理體系成為減少非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率的重點(diǎn)。

方法與舉措

醫(yī)院在總結(jié)分析傳統(tǒng)質(zhì)控模式缺陷的基礎(chǔ)上，對(duì)傳統(tǒng)質(zhì)控流程進(jìn)行優(yōu)化，探索性地提出構(gòu)建以信息化為依托的非計(jì)劃再次手術(shù)聯(lián)合質(zhì)控體系新模式，將非計(jì)劃再次手術(shù)由手術(shù)科室事后上報(bào)轉(zhuǎn)為事前控制，結(jié)合醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量管理體系，強(qiáng)化非計(jì)劃再次手術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理，以達(dá)到精準(zhǔn)質(zhì)控且管理高效的目的。

1．優(yōu)化非計(jì)劃再次手術(shù)信息化管理流程。針對(duì)數(shù)據(jù)漏報(bào)率高的問(wèn)題，醫(yī)務(wù)處聯(lián)合信息中心優(yōu)化了非計(jì)劃再次手術(shù)信息化管理流程(圖1)。

圖1 非計(jì)劃再次手術(shù)信息管理流程

1．1 非計(jì)劃再次手術(shù)識(shí)別。手術(shù)醫(yī)生在首次手術(shù)通知時(shí)必須選擇患者是否有計(jì)劃內(nèi)的再次手術(shù)，如選擇“否”，若同次住院期間再次手術(shù)，系統(tǒng)判定為非計(jì)劃再次手術(shù)；如選擇“是”，且再次手術(shù)名稱確定，填寫計(jì)劃內(nèi)再次手術(shù)名稱，如再次手術(shù)申請(qǐng)名稱與計(jì)劃內(nèi)再次手術(shù)名稱不一致，系統(tǒng)判定為非計(jì)劃再次手術(shù)；如選擇“是”，但再次手術(shù)名稱需根據(jù)首次手術(shù)情況決定時(shí)，選擇“不確定手術(shù)名稱”，在再次手術(shù)申請(qǐng)時(shí)系統(tǒng)提示醫(yī)生主觀判斷該手術(shù)是否為“非計(jì)劃再次手術(shù)”，如“是”，判定為非計(jì)劃再次手術(shù)，如“否”，列入“不確定手術(shù)”。

書寫計(jì)劃內(nèi)再次手術(shù)記錄時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)審核手術(shù)名稱與再次手術(shù)申請(qǐng)名稱是否一致，如不一致時(shí)，系統(tǒng)提示醫(yī)生主觀判斷手術(shù)是否為“非計(jì)劃再次手術(shù)”，如“是”，判定為非計(jì)劃再次手術(shù)，如“否”，列入“通實(shí)不符手術(shù)”。

1．2 非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)。當(dāng)信息系統(tǒng)判斷出現(xiàn)非計(jì)劃再次手術(shù)時(shí)，系統(tǒng)彈框，引導(dǎo)醫(yī)生填寫再次手術(shù)原因、術(shù)前討論結(jié)果，保存后實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)務(wù)管理系統(tǒng)，同時(shí)系統(tǒng)控制手術(shù)科室在一周內(nèi)必須完成科內(nèi)討論，填寫“非計(jì)劃再次手術(shù)分析整改表”，如患者在術(shù)后一周內(nèi)出院，系統(tǒng)在出院醫(yī)囑開具時(shí)自動(dòng)審核科室是否完成“非計(jì)劃再次手術(shù)分析整改表”，系統(tǒng)在判定科室完成非計(jì)劃再次手術(shù)整改工作后，允許科室醫(yī)生開具患者出院醫(yī)囑。

根據(jù)流程控制，系統(tǒng)最終得出“非計(jì)劃再次手術(shù)”“不確定手術(shù)”“通實(shí)不符手術(shù)”和“計(jì)劃內(nèi)再次手術(shù)”四張報(bào)表，實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)務(wù)管理系統(tǒng)。

2．信息化質(zhì)控。質(zhì)控人員通過(guò)信息系統(tǒng)核查科室非計(jì)劃再次手術(shù)相關(guān)報(bào)表，因信息報(bào)送過(guò)程中存在醫(yī)生主觀判斷環(huán)節(jié)，為保證數(shù)據(jù)真實(shí)性，醫(yī)務(wù)處對(duì)術(shù)前討論、再次手術(shù)原因、手術(shù)記錄、麻醉記錄、醫(yī)囑記錄等因素進(jìn)行綜合研判，以確定是否為非計(jì)劃再次手術(shù)，并反饋科室再次確認(rèn)后，上傳至醫(yī)院手術(shù)醫(yī)療安全管理小組審核，核實(shí)后的結(jié)果記入科室“非計(jì)劃再次手術(shù)”績(jī)效考核，在醫(yī)院《每月醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報(bào)。

3．發(fā)揮醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量管理體系職能。醫(yī)務(wù)處每月組織手術(shù)醫(yī)療安全管理小組對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”病例逐個(gè)進(jìn)行討論、分析原因、提出改進(jìn)建議反饋給科室，并督促其整改。對(duì)造成嚴(yán)重后果和不良影響的非計(jì)劃再次手術(shù)提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論決定處理意見，如手術(shù)醫(yī)生一年內(nèi)發(fā)生兩起同病種、同原因的非計(jì)劃再次手術(shù)，且手術(shù)醫(yī)療安全管理小組認(rèn)定負(fù)有一定責(zé)任時(shí)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論決定暫停該手術(shù)醫(yī)生手術(shù)權(quán)限3 ～6 個(gè)月，期滿考核合格后方可恢復(fù)其手術(shù)權(quán)限。

效果與比較

1．非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率。2020 年開始使用信息化對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行管理后，非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率由0．81‰上升至1．58‰，而經(jīng)管理干預(yù)后，2021 年全年下降至0．64‰。見表1。

表1 醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生情況

2．質(zhì)控人員工作量。原流程質(zhì)控人員每月需查看兩次及以上手術(shù)患者病歷，2020 年、2021 年分別為1845 例、1984 例，實(shí)行信息化管理后質(zhì)控只需審核科室上報(bào)信息，每月審核人次分別降為216 例，102 例，見圖2。

圖2 醫(yī)院質(zhì)控人員審核工作量變化

討論與展望

客觀界定非計(jì)劃再次手術(shù)，提取準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，是非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)管的首要基礎(chǔ)工作[4]，但因“非計(jì)劃再次手術(shù)”是負(fù)性指標(biāo)，漏報(bào)、誤報(bào)現(xiàn)象普遍存在，造成監(jiān)管工作難度加大。該院自主研發(fā)的非計(jì)劃再次手術(shù)信息管理系統(tǒng)既為管理部門提供了實(shí)時(shí)、便捷、客觀、可靠的數(shù)據(jù)，又對(duì)手術(shù)醫(yī)生的術(shù)前評(píng)估、手術(shù)設(shè)計(jì)、手術(shù)操作以及術(shù)后管理提出改進(jìn)指導(dǎo)意見，促使手術(shù)醫(yī)生持續(xù)提升手術(shù)質(zhì)量和安全意識(shí)。該系統(tǒng)特點(diǎn)：(1)關(guān)口前移。要求每例手術(shù)前謹(jǐn)慎分析是否有“計(jì)劃內(nèi)再次手術(shù)”，避免了漏報(bào)發(fā)生，同時(shí)倒逼手術(shù)科室和醫(yī)生進(jìn)行充分的術(shù)前討論和術(shù)前評(píng)估；(2)實(shí)時(shí)調(diào)整。全面考慮手術(shù)申請(qǐng)過(guò)程中出現(xiàn)的各種情況，允許手術(shù)醫(yī)生根據(jù)病情作出調(diào)整，并對(duì)醫(yī)生主觀判斷質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控監(jiān)管，避免手術(shù)醫(yī)生誤判、漏判、回避；(3)事后把關(guān)。由手術(shù)醫(yī)療安全管理小組對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”“不確定再次名稱手術(shù)”“通實(shí)不符手術(shù)”進(jìn)行逐一質(zhì)控修正，避免質(zhì)控人員遺漏、偏袒、誤判。根據(jù)該系統(tǒng)使用前后數(shù)據(jù)對(duì)比，第一年出現(xiàn)明顯的非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率上升，這與我們?cè)陧?xiàng)目初期認(rèn)為沒(méi)有信息管控情況下存在大量漏報(bào)的觀點(diǎn)相符。經(jīng)過(guò)質(zhì)控、病例討論、原因分析、反饋改進(jìn)后，翌年的非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率有明顯下降，監(jiān)管效果開始顯現(xiàn)。同時(shí)，質(zhì)控人員的人工質(zhì)控病例數(shù)大幅下降，工作效率有效提升。通過(guò)醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量管理體系，長(zhǎng)期跟蹤、分析數(shù)據(jù)、調(diào)查原因、持續(xù)反饋，深化醫(yī)護(hù)人員安全防范意識(shí)，進(jìn)行全面認(rèn)真的術(shù)后管理，促進(jìn)手術(shù)科室和醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前評(píng)估，選擇最合適的手術(shù)方法，以避免不必要的非計(jì)劃再次手術(shù)[5]。未來(lái)，希望探索通過(guò)整合病史、體格檢查、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、手術(shù)記錄、醫(yī)囑信息、麻醉記錄、護(hù)理記錄等信息形成的手術(shù)知識(shí)庫(kù)和業(yè)務(wù)規(guī)則庫(kù)，實(shí)現(xiàn)非計(jì)劃再次手術(shù)人工智能審核、智能管理，實(shí)現(xiàn)非計(jì)劃再次手術(shù)智能化管理。