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急性缺血性腦卒中是由各種原因?qū)е碌哪X血管供血不足, 腦組織及神經(jīng)出現(xiàn)損傷或壞死, 通常動(dòng)靜脈血栓形成、斑塊脫落或腦血流動(dòng)力異常是發(fā)病的主要誘因。閉塞血管第一時(shí)間再通為急性缺血性腦卒中預(yù)后的重要影響因素, 臨床通過手術(shù)、介入或藥物治療幫助血管再通, 恢復(fù)灌注, 是逆轉(zhuǎn)缺血半暗帶的關(guān)鍵［1］。靜脈溶栓是治療急性缺血性腦卒中的重要方式之一,能夠第一時(shí)間恢復(fù)閉塞血管灌注, 促進(jìn)腦缺血組織供血, 幫助神經(jīng)組織功能修復(fù), 但多數(shù)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn), 靜脈溶栓治療存在較大缺陷, 如時(shí)間窗要求嚴(yán)格、藥物治療后血管再通情況不理想等, 最終導(dǎo)致患者預(yù)后差,療效不佳［2］。與靜脈血管溶栓相比, 血管內(nèi)介入也是治療急性缺血性腦卒中的常用治療手段, 其相對(duì)主動(dòng)性更強(qiáng), 臨床主要分動(dòng)脈溶栓及血管內(nèi)機(jī)械取栓兩種方案。血管內(nèi)介入治療可以增加溶栓藥物與閉塞血管接觸面, 可明顯減少溶栓耗時(shí), 降低溶栓藥物使用劑量, 具有較大優(yōu)勢(shì)［3］。本文旨在探討早期血管內(nèi)介入治療急性缺血性腦卒中的臨床效果, 為該病后續(xù)臨床治療和理論研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2021 年6 月～2022 年9 月收治的68 例急性缺血性腦卒中患者的臨床資料, 按治療方案不同分為觀察組和對(duì)照組, 各34 例。觀察組男18 例, 女16 例；年齡35～75 歲, 平均年齡(52.28±8.74)歲；發(fā)病時(shí)間2～10 h, 平均發(fā)病時(shí)間(5.19±1.84)h。對(duì)照組男19 例, 女15 例；年齡35～75 歲, 平均年齡(52.15±8.67)歲；發(fā)病時(shí)間2～10 h,平均發(fā)病時(shí)間(5.25±1.66)h。兩組患者一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療流程與規(guī)范專家共識(shí)》中關(guān)于急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者均完善頭CT 及磁共振成像(MRI)明確診斷為急性缺血性腦卒中；③年齡25～80 歲；④發(fā)病到就醫(yī)時(shí)間均≤12 h；⑤對(duì)本研究均知情并簽字；⑥本研究已獲本院倫理審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并外出血性腦血管病變者；②病情危重, 生存期可能≤1 年者；③合并其他臟器功能衰竭者；④過敏體質(zhì), 對(duì)造影劑不耐受者；⑤患者1 個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史者；⑥頭顱CT 可見大面積腦梗死, 不宜血管內(nèi)介入治療者。

1.3 方法 所有患者均給予常規(guī)阿司匹林腸溶片,100 mg, 1 次/d 口服；抗血小板聚集+甘露醇注射液靜脈滴注降低顱內(nèi)高壓；同時(shí)依據(jù)患者理化檢驗(yàn)給予糾正離子紊亂和酸中毒、降尿酸等治療, 必要時(shí)給予補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)、增加能量；監(jiān)測(cè)患者生命體征, 對(duì)合并高血壓及糖尿病患者給予對(duì)癥控制血壓、血糖等治療。

對(duì)照組患者行藥物靜脈溶栓治療, 選擇阿替普酶,劑量為0.9 mg/kg, 將藥物分兩次給藥, 以觀察患者有無不良反應(yīng), 初始給予10%劑量, 并在1 min 內(nèi)靜脈推注完畢；余90%劑量通過靜脈泵1 h 內(nèi)緩慢泵入。觀察組給予早期血管內(nèi)介入治療, 完善患者腦部血管造影檢查, 常規(guī)消毒, 鋪設(shè)無菌洞巾, 應(yīng)用改良Seldinger 穿刺法將8F 導(dǎo)管鞘置入動(dòng)脈血管, 根據(jù)造影結(jié)果確定血管閉塞位置及腦部血流代償情況, 根據(jù)情況給予兩種不同處置：①造影后未見大動(dòng)脈閉塞或穿支血管造影差, 選擇病變側(cè), 動(dòng)脈推注10 萬U 尿激酶或者根據(jù)情況給予200 ml 的0.9%氯化鈉溶液配50 ml 替羅非班溶解液5～8 ml 動(dòng)脈推注；監(jiān)測(cè)患者一般體征及臨床癥狀,15 min 后可完成治療；②造影發(fā)現(xiàn)患者大動(dòng)脈存在閉塞位置, 應(yīng)用8F 導(dǎo)引管引導(dǎo)微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管通過血栓,經(jīng)微導(dǎo)管造影檢查明確閉塞血管位置后, 使用取栓支架在血栓位置釋放, 通過結(jié)合中間導(dǎo)管的SWIM 技術(shù)將血栓抽出或取出, 取栓結(jié)束立即造影。血管再通情況較好則停止取栓, 反之則繼續(xù)支架取栓治療, 但需注意重復(fù)取栓一般≤3 次。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組患者臨床療效、格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale, GOS)評(píng)分、血管再通評(píng)分及治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale, NIHSS)評(píng)分。

1.4.1 NIHSS 評(píng)分 應(yīng)用NIHSS 評(píng)分對(duì)患者治療前及治療10 d 后神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)定, 主要包括意識(shí)、語言、運(yùn)動(dòng)、感覺、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)、視野7 個(gè)方面的內(nèi)容, 評(píng)分為0～42 分, 分?jǐn)?shù)越高提示患者神經(jīng)功能損傷越重［4］。

1.4.2 血管再通評(píng)分 應(yīng)用血管再通評(píng)分評(píng)定患者血管再通情況, 血管完全再通計(jì)2 分, 血管部分再通計(jì)1 分。

1.4.3 GOS 評(píng)分 應(yīng)用GOS 評(píng)分評(píng)定患者預(yù)后, 恢復(fù)良好計(jì)為5 分；輕度殘疾計(jì)為4 分；重度殘疾計(jì)為3 分；植物生存, 僅有最小反應(yīng)計(jì)為2 分；死亡計(jì)為1 分［5］。

1.4.4 臨床療效 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［6］：顯效：治療后患者NIHSS 評(píng)分顯著下降, 且幅度＞45%；有效：治療后患者NIHSS 評(píng)分有所下降, 下降幅度為18%～45%；無效：治療后患者NIHSS 評(píng)分減少＜18%。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ( x-±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS 評(píng)分對(duì)比 治療前, 兩組患者NIHSS 評(píng)分對(duì)比, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療10 d 后, 兩組患者NIHSS 評(píng)分均低于治療前, 且觀察組患者低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后NIHSS 評(píng)分對(duì)比(±s, 分)

表1 兩組患者治療前后NIHSS 評(píng)分對(duì)比(±s, 分)

注：與本組治療前對(duì)比, aP＜0.05；與對(duì)照組治療后對(duì)比, bP＜0.05

組別例數(shù)NIHSS 評(píng)分治療前治療10 d 后觀察組3424.34±3.56 11.17±2.16ab對(duì)照組3424.72±3.4916.86±2.79a t 0.4449.403 P 0.6580.000

2.2 兩組患者血管再通、GOS 評(píng)分對(duì)比 治療10 d 后,觀察組血管再通評(píng)分、GOS 評(píng)分均高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者血管再通、GOS 評(píng)分對(duì)比( x-±s, 分)

2.3 兩組患者臨床療效對(duì)比 觀察組患者臨床總有效率91.18%顯著高于對(duì)照組的70.59%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效對(duì)比［n(%)］

3 討論

急性缺血性腦卒中發(fā)病急, 且致殘率較高, 患者后續(xù)可能面臨長期的康復(fù)治療, 并且康復(fù)期出現(xiàn)并發(fā)癥的可能也較大, 因此患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重, 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。長期生理不適及肢體活動(dòng)障礙等并發(fā)癥也可能引發(fā)患者心理疾病, 造成精神行為異常等。因此提高急性缺血性腦卒中患者臨床治愈率, 降低其后遺癥及并發(fā)癥是臨床醫(yī)生面臨的難題, 而盡早再通患者閉塞血管, 恢復(fù)供血, 逆轉(zhuǎn)缺血半暗帶顯然是促進(jìn)患者功能恢復(fù)的最有效措施。大多學(xué)者認(rèn)為, 對(duì)明確診斷為急性腦梗死的患者, 應(yīng)快速完善影像檢查, 一旦確診并排除禁忌證, 應(yīng)該首選擇靜脈溶栓, 如進(jìn)一步明確責(zé)任病變?yōu)榇笱荛]塞引起, 則應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估是否適合進(jìn)行介入開通, 若適合應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)介入治療程序或轉(zhuǎn)運(yùn)至有介入治療條件的卒中中心。其次, 對(duì)不符合靜脈溶栓適應(yīng)證的患者, 若進(jìn)一步檢查明確責(zé)任病變?yōu)榇笱荛]塞引起, 則也應(yīng)評(píng)估是否適合介入開通治療以提高血管再通率。

靜脈溶栓或早期血管內(nèi)介入是目前急性缺血性腦卒中臨床治療的首選方案。前者主要應(yīng)用溶栓藥物通過靜脈注射方式進(jìn)入血管內(nèi), 以再通閉塞血管、改善病變血管血流狀態(tài), 幫助缺血半暗帶恢復(fù), 雖有一定療效, 但其對(duì)時(shí)間窗要求嚴(yán)格, 要求發(fā)病到溶栓治療不能＞4.5 h, 否則不能達(dá)到預(yù)期效果, 因此靜脈溶栓治療臨床應(yīng)用有一定局限性, 血流再通的效果也不夠理想［7, 8］。

血管內(nèi)介入分為動(dòng)脈溶栓及支架取栓兩種, 與靜脈藥物溶栓相比, 血管內(nèi)介入治療有以下優(yōu)勢(shì)［9,10］：①治療時(shí)間窗明顯延長, 前循環(huán)病變治療時(shí)間窗為8 h,后循環(huán)24 h 內(nèi)均可考慮血管介入治療；②溶栓藥物藥效更強(qiáng), 并且可以有效降低藥物劑量, 減少不良反應(yīng)；③血管內(nèi)介入治療血管再通率顯著升高。對(duì)部分居住地離醫(yī)院較遠(yuǎn)的患者或錯(cuò)過靜脈溶栓窗口期患者, 血管內(nèi)介入為其提供了新的選擇和機(jī)會(huì)。并且從疾病發(fā)生發(fā)展機(jī)制而言, 動(dòng)脈溶栓治療藥物應(yīng)用劑量及濃度均有所減少, 藥物經(jīng)過導(dǎo)絲、導(dǎo)管等直接與血栓接觸,有助于提高閉塞血管的再通率, 相對(duì)于靜脈溶栓其再通效果更好, 且不會(huì)增加出血幾率。但動(dòng)脈溶栓治療需借助血管造影引導(dǎo), 一定程度會(huì)延長治療時(shí)間, 并且動(dòng)脈溶栓治療對(duì)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平及設(shè)備也有較高要求, 可能會(huì)影響其適用范圍及臨床療效。但是, 針對(duì)靜脈溶栓無效或無法實(shí)施機(jī)械取栓時(shí)應(yīng)考慮積極的動(dòng)脈溶栓治療。

本研究結(jié)果顯示, 治療10 d 后, 兩組患者NIHSS評(píng)分均低于治療前, 且觀察組患者低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療10 d 后, 觀察組血管再通評(píng)分、GOS 評(píng)分均高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者臨床總有效率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此證實(shí)早期血管內(nèi)介入治療急性缺血性腦卒中的臨床療效更顯著, 分析原因, 首先血管內(nèi)介入治療, 不管是動(dòng)脈溶栓還是血管內(nèi)支架機(jī)械取栓, 其藥物與血栓接觸面都遠(yuǎn)大于靜脈溶栓, 并且有效藥物濃度也高于靜脈溶栓；另外治療時(shí)間也比靜脈溶栓長, 會(huì)增加藥物與血栓接觸時(shí)間,可以縮短溶栓時(shí)間, 提高患者預(yù)后［11-13］。作者體會(huì)：為防止過度灌注綜合征出現(xiàn), 對(duì)擬行血管內(nèi)介入治療的患者治療前應(yīng)將高壓控制為＜180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 低壓控制為＜105 mm Hg；血管內(nèi)介入治療后對(duì)合并高血壓患者治療時(shí)要將其血壓控制為低于基礎(chǔ)血壓20 mm Hg 左右, 但實(shí)際血壓不宜低于90/60 mm Hg。血管內(nèi)介入期間要監(jiān)測(cè)患者一般生命體征, 并予以心電血壓監(jiān)護(hù), 如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心率異常, 應(yīng)分析發(fā)生原因, 必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科合作處置。在血管內(nèi)介入治療過程中可能引發(fā)血栓對(duì)責(zé)任血管次級(jí)分支或其他血管部位造成閉塞, 進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重的后遺癥［14-16］。具體解決措施：首先給予機(jī)械取栓治療, 如效果不佳, 可給予導(dǎo)絲及球囊輔助方式進(jìn)行機(jī)械碎栓；在權(quán)衡患者實(shí)際情況, 保障安全前提下可給予適當(dāng)溶栓藥物, 包括重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)及替羅非班等治療, 直至取得滿意療效。

綜上所述, 早期血管內(nèi)介入治療急性缺血性腦卒中患者, 可以顯著提高病變血管再通率, 并可以大幅度改善患者的神經(jīng)功能缺損癥狀和臨床預(yù)后。