熊緒 劉家明 陳偉文 陳江偉 周榮平 黃山虎 劉志禮

南昌大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學創(chuàng)新中心/南昌大學脊柱脊髓研究所,江西 南昌 330006

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是以骨量減少及骨微結(jié)構(gòu)破壞為特征的一種常見骨代謝性疾病。據(jù)文獻報道[1],我國50歲以上人群OP患病率為19.2%,65歲以上人群的OP患病率為32%。OP患者受到輕微外傷即可發(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松性椎體骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是繼發(fā)于OP最常見的骨折類型,可引發(fā)頑固性腰背痛、四肢活動障礙等,具有較高的致殘率和致死率[2-3]。規(guī)范的診療及管理可以有效地提高OVCF患者的生活質(zhì)量,降低致殘率和致死率。同時,各種骨質(zhì)疏松癥診療指南[4]和專家共識[5]的出現(xiàn),也大大提高了OVCF的治療效果。

以往關(guān)于OVCF的研究對象主要是針對患者[6],而針對醫(yī)師的調(diào)查研究報告較少。骨科醫(yī)師的OVCF臨床診斷能力、治療方案選擇、骨質(zhì)疏松的管理以及專業(yè)知識的掌握,對OVCF患者的治療結(jié)局具有很大的影響。因此,全面分析骨科醫(yī)師的對OVCF的診療選擇及管理現(xiàn)狀具有重要意義。目前,針對不同職稱、不同等級醫(yī)院的骨科醫(yī)師對OVCF的診療現(xiàn)狀報道較少。本研究通過調(diào)查江西地區(qū)骨科醫(yī)師對OVCF的診療現(xiàn)狀,探討存在的問題及不足,以期為促進OVCF臨床診療規(guī)范、優(yōu)化疾病管理提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象

本研究的調(diào)查對象為:(1)來自江西地區(qū)具有骨科診療資質(zhì)的醫(yī)院;(2)具有高級、中級或者初級職稱的骨科醫(yī)師;(3)從事骨科臨床診療工作。

1.2 調(diào)查方法

采用“問卷星”調(diào)查平臺設(shè)計問卷,問卷設(shè)計完成后生成二維碼,通過微信向研究對象發(fā)放。于2022年11月至2023年1月共發(fā)放400份調(diào)查問卷,最后通過“問卷星”官網(wǎng)進行數(shù)據(jù)下載分析。

問卷內(nèi)容包含21個問題,分為以下幾個方面:(1)調(diào)查對象的基本信息,包括職稱、工作年限、工作醫(yī)院等級等;(2)骨質(zhì)疏松癥診斷的選擇,包括OVCF的診斷方法、骨密度的檢查方法、骨密度檢查對象的選擇等;(3)骨質(zhì)疏松癥治療的選擇,包括抗骨質(zhì)疏松癥藥物的選擇、OVCF治療的選擇等;(4)骨質(zhì)疏松癥管理情況調(diào)查,包括隨訪、骨密度監(jiān)測、骨轉(zhuǎn)換標志物監(jiān)測等;(5)個人骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識學習/培訓情況等。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,采用頻數(shù)和百分比表示計數(shù)資料,百分比表示的是選擇該選項與參與回答該問題人數(shù)的比值。采用卡方檢驗或Fisher’s精確檢驗進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本次調(diào)查最終共有279名來自江西地區(qū)的11個地級市的骨科醫(yī)師參與,問卷回收率為69.8%(279/400),其中初級職稱67人(24%)、中級職稱106人(38%)、高級職稱106人(38%)。調(diào)查對象所在工作醫(yī)院等級以三級甲等醫(yī)院(48.4%)和二級甲等醫(yī)院(34.4%)為主。調(diào)查對象基本信息詳見圖1。

圖1 接受問卷調(diào)查的江西地區(qū)骨科醫(yī)師基本信息

2.2 骨質(zhì)疏松癥診斷方法的選擇

絕大部分調(diào)查對象選擇DXA作為檢測骨密度的首選檢查方法。三甲醫(yī)院骨科醫(yī)師(26.7%)選擇QCT作為診斷骨質(zhì)疏松癥首選方法的比例高于其他等級醫(yī)院骨科醫(yī)師(P<0.05)。初級職稱骨科醫(yī)師(50.8%)和醫(yī)院等級較低的骨科醫(yī)師更多的選擇有骨質(zhì)疏松癥狀的患者作為骨密度的檢測對象(P<0.05);而高級職稱骨科醫(yī)師(29.3%)更多的選擇年齡>50歲的患者進行骨密度檢查。見圖2。

圖2 不同等級醫(yī)院、不同職稱的骨科醫(yī)師對OP的診斷選擇

2.3 OVCF治療的選擇

中、高級職稱骨科醫(yī)師傾向于選擇手術(shù)治療OVCF(P<0.05);初級職稱骨科醫(yī)師(29.3%)手術(shù)過程中選擇常規(guī)活檢的比例高于中高級職稱(P<0.05)。隨著醫(yī)院等級的升高,選擇手術(shù)治療OVCF的醫(yī)師比例逐漸升高(P<0.05);隨著醫(yī)院等級的升高,手術(shù)中選擇雙側(cè)穿刺和常規(guī)活檢的骨科醫(yī)師比例逐漸升高(P<0.05)。骨科醫(yī)師選擇抗OP治療比例隨著醫(yī)院等級降低呈現(xiàn)下降趨勢(P<0.05);63.8%江西地區(qū)骨科醫(yī)師選擇唑來膦酸進行抗OP治療,不同等級醫(yī)院骨科醫(yī)師對于抗OP藥物的選擇差異大(P<0.05)。見圖3、圖4。

圖3 不同醫(yī)院、不同職稱骨科醫(yī)師對OVCF治療的選擇

圖4 不同等級醫(yī)院、不同職稱骨科醫(yī)師OP的治療選擇

2.4 骨質(zhì)疏松癥患者的管理

江西地區(qū)骨科醫(yī)師整體隨訪比例為64.2%,隨著職稱的降低,有抗OP方案和建立隨訪的骨科醫(yī)師比例逐漸降低(P<0.05);初級職稱醫(yī)師(40.3%)隨訪患者時監(jiān)測骨密度的比例低于中、高級職稱醫(yī)師(P<0.05);江西地區(qū)骨科醫(yī)師隨訪患者時監(jiān)測骨轉(zhuǎn)換標志物(bone turnover markers,BTMs)的比例較低。隨著醫(yī)院等級的降低,有抗骨質(zhì)疏松癥方案、監(jiān)測骨密度和監(jiān)測BTMs的骨科醫(yī)師比例逐漸降低(P<0.05)。見圖5。

圖5 不同等級醫(yī)院、不同職稱的骨科醫(yī)師的骨質(zhì)疏松癥管理現(xiàn)狀

2.5 OP專業(yè)知識自我學習情況

高級職稱骨科醫(yī)師(90.6%)進行系統(tǒng)的OP專業(yè)知識學習比例明顯高于初、中級骨科醫(yī)師(P<0.05)。隨著醫(yī)院等級的下降,所在科室/單位會進行OP專業(yè)知識相關(guān)業(yè)務學習的骨科醫(yī)師比例逐漸降低(P<0.05)。見圖6。

圖6 不同等級醫(yī)院、不同職稱的骨科醫(yī)師骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識學習現(xiàn)狀

3 討論

OP已經(jīng)成為我國50歲以上人群的重要健康問題,OP的發(fā)生將增加骨折的風險,OVCF是最常見的OP骨折類型。骨科醫(yī)師的OVCF臨床診斷能力、治療方案選擇、對骨質(zhì)疏松癥的管理以及專業(yè)知識的掌握,對OVCF患者的治療結(jié)局具有很大的影響[7]。本研究通過調(diào)查江西地區(qū)骨科醫(yī)師對OVCF的診療現(xiàn)狀,探討存在的問題及不足,以期為促進OVCF臨床診療規(guī)范、優(yōu)化疾病管理提供依據(jù)。

臨床診斷OP主要依據(jù)骨密度值的測定,目前認為DXA是測量骨密度值的金標準,最近研究發(fā)現(xiàn)QCT比DXA可以更精確的估計骨密度值[8]。BTMs能夠反應骨吸收和骨形成的變化情況,是OP診斷和治療效果評估的參考指標[9]。本次調(diào)查中,大部分骨科醫(yī)師選擇DXA作為檢測骨密度的首選檢查,更高比例的三甲醫(yī)院骨科醫(yī)師選擇QCT作為首選檢查。選擇QCT檢查比例較少的原因可能和檢查設(shè)備的普及及檢查費用存在相關(guān)性,三甲醫(yī)院配備QCT比例更高。我國50歲以上人群OP患病率接近20%,隨著年齡的增加,OP患病率逐漸增加。指南推薦女性65歲以及男性70歲以上沒有危險因素的患者行骨密度檢查,但是對于合并OP危險因素的患者,開始檢查骨密度的年齡不應受限制[10]。在本研究中,更高比例的高級職稱以及來自三甲醫(yī)院的骨科醫(yī)師傾向于選擇對50歲以上的患者開始進行骨密度檢查,但是大部分骨科醫(yī)師選擇在患者出現(xiàn)疼痛、骨折、畸形等OP癥狀后行骨密度檢測。

OVCF是OP患者常見的一種骨折類型,可導致嚴重且持久的疼痛,嚴重影響患者生活質(zhì)量[11]。目前對OVCF的治療包括保守治療和手術(shù)治療,手術(shù)方式主要為經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebro plasty,PVP)和經(jīng)皮后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)[12-13]。在本研究中,初級職稱和二乙醫(yī)院骨科醫(yī)師選擇保守治療的比例更高,中高級職稱及三級醫(yī)院的骨科醫(yī)師傾向于選擇手術(shù)治療,這可能因為中高級職稱骨科醫(yī)師更熟練的掌握相關(guān)手術(shù)技術(shù)及具有更豐富的手術(shù)經(jīng)驗。PVP與PKP均可以有效地緩解疼痛以及改善功能[14-15],但是各有優(yōu)缺點,在穿刺方法、是否活檢和骨水泥用量方面仍存在爭議。單側(cè)穿刺具有減少手術(shù)時間、減少骨水泥滲漏率的優(yōu)勢,但也存在骨水泥彌散不對稱等問題[16]。在本次調(diào)查中,選擇手術(shù)的骨科醫(yī)師大多數(shù)選擇PVP,三級醫(yī)院骨科醫(yī)師傾向于選擇雙側(cè)穿刺,大多數(shù)骨科醫(yī)師很少取活檢。目前認為PVP/PKP手術(shù)骨水泥填充量占椎體體積的15%～20%時傷椎強度恢復最好[17],達到這一體積比的骨水泥用量大概為3～6 mL,本研究中絕大多數(shù)的調(diào)查對象選擇了這一用量。

OP作為一種慢性、進展性疾病,特別是出現(xiàn)OVCF后,缺乏持續(xù)的抗骨質(zhì)疏松癥治療,可能出現(xiàn)持續(xù)的骨量丟失,進一步加重骨質(zhì)疏松,增加再次骨折風險。唑來膦酸作為雙膦酸鹽類的代表藥物,是應用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松藥物[18]。降鈣素能夠抑制破骨,減少骨量丟失,增加骨量,另外可以緩解骨折引起的疼痛,目前臨床最常使用的是鮭魚降鈣素[19]。國內(nèi)目前常使用的骨形成促進劑代表藥物是特立帕肽[20],研究表明特立帕肽能有效地改善骨質(zhì)量,作用優(yōu)于唑來膦酸[21]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn),選擇使用唑來膦酸抗骨質(zhì)疏松癥的骨科醫(yī)師占大多數(shù),特立帕肽應用比例極低,不同地級市的藥物選擇方面差異很大。

抗骨質(zhì)疏松癥治療是一個漫長的過程,長期系統(tǒng)的管理至關(guān)重要,建立長期的隨訪是監(jiān)測患者抗骨質(zhì)疏松癥最有效的途徑。然而,本調(diào)查發(fā)現(xiàn)江西地區(qū)骨科醫(yī)師進行規(guī)范隨訪的比例較低。抗OP治療效果的評價尚未形成統(tǒng)一的標準,達標治療近年來被應用于評估抗骨質(zhì)疏松癥的治療效果。骨密度是最常用的達標參考指標[22],另外一個臨床應用的達標參考標志物是BTMs,使用抗骨質(zhì)疏松癥藥物3～6個月后可能出現(xiàn)BTMs變化,可以用來監(jiān)測骨質(zhì)疏松癥的治療。在本調(diào)查中,江西地區(qū)骨科醫(yī)師隨訪監(jiān)測骨密度的比例低,極少數(shù)江西地區(qū)骨科醫(yī)師會對隨訪患者進行BTMs監(jiān)測,缺乏參考標志物將無法準確的評估患者抗OP的效果。OVCF相關(guān)專業(yè)知識日新月異,專業(yè)知識的掌握程度直接反應醫(yī)師的診療水平,新知識、新理論的學習是提升骨科醫(yī)師診療水平的重要途徑。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)初、中級職稱骨科醫(yī)師系統(tǒng)學習OVCF專業(yè)知識的比例較低。醫(yī)院以及科室組織的業(yè)務學習也是醫(yī)師學習專業(yè)知識的重要途徑,應當鼓勵積極開展相關(guān)專業(yè)知識探討、臨床病例交流和經(jīng)驗分享,為骨科醫(yī)師提供更多的專業(yè)知識學習機會。

當然,本研究也存在一些不足:首先,本調(diào)查通過問卷調(diào)查,沒有設(shè)置開放性問題,可能存在未考慮到的混雜因素,同時調(diào)查對象可能存在回憶偏差;其次,本調(diào)查結(jié)果只能反應江西地區(qū)骨科醫(yī)師的診療現(xiàn)狀,需開展進一步大規(guī)模的調(diào)查反應全國性的診療現(xiàn)狀。

綜上,江西地區(qū)骨科醫(yī)師對骨質(zhì)疏松性椎體骨折的診療選擇因職稱、醫(yī)院等級不同差異性較大。三甲醫(yī)院醫(yī)師傾向于選擇QCT診斷骨質(zhì)疏松癥;中高級職稱和三級醫(yī)院醫(yī)師傾向于選擇手術(shù)治療OVCF;參加調(diào)查的大多數(shù)骨科醫(yī)師缺乏OVCF管理方案;初、中級職稱骨科醫(yī)師缺乏系統(tǒng)專業(yè)的骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識學習/培訓。需要更全面的骨質(zhì)疏松癥治療及管理指南并進行推廣,以指導骨科醫(yī)師更好地進行臨床診療及管理。同時,骨科醫(yī)師應不斷學習相關(guān)專業(yè)知識,提高OVCF診療水平。