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(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

肺癌屬于全球性常見(jiàn)惡性腫瘤之一,針對(duì)早期患者主要采用胸腔鏡肺癌根治術(shù),但術(shù)后容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥如肺炎、低氧綜合征等,進(jìn)而引發(fā)患者負(fù)性情緒,降低生活質(zhì)量,影響術(shù)后恢復(fù)[1-2]。臨床研究證實(shí)運(yùn)用合理的護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)可以降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),對(duì)手術(shù)患者的價(jià)值較高[3-4]。胸外科的基礎(chǔ)性護(hù)理措施雖然能夠遵醫(yī)囑落實(shí)護(hù)理工作,但護(hù)理方法單一,強(qiáng)調(diào)重視疾病本身,忽略了患者的需求,護(hù)理理念也過(guò)于陳舊,無(wú)法調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)性,導(dǎo)致護(hù)理效果難以達(dá)到預(yù)期要求[5-6]。TCM(Transitional Care Model)模式是近年來(lái)開(kāi)發(fā)的一種較為新型的護(hù)理模式,是一種由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)工作者領(lǐng)導(dǎo)的基于團(tuán)隊(duì)的護(hù)理干預(yù)模式,干預(yù)中以TCM模式為框架,針對(duì)肺癌手術(shù)患者進(jìn)行干預(yù),本研究探討了該方案對(duì)肺癌手術(shù)患者的情緒、肺功能、生活質(zhì)量以及護(hù)理滿(mǎn)意度的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18歲;②經(jīng)胸部CT檢查且通過(guò)病理活檢確診為肺癌者;③符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南(2018版)》[7]肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn);④預(yù)計(jì)生存期均超過(guò)6個(gè)月;⑤無(wú)胸腔鏡肺癌根治術(shù)的相關(guān)禁忌;⑥自愿參與本次試驗(yàn)研究,能夠配合完成工作。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移者;②存在交流障礙或者認(rèn)知功能異常者;③入組前接受其他治療者;④?chē)?yán)重心腦血管病變者。

1.3一般資料 選擇2020年2月—2022年2月江蘇省人民醫(yī)院收治的126例行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象,以隨機(jī)數(shù)字表法設(shè)計(jì)分組,每組63例。對(duì)照組男38例,女25例;年齡49～77(57.6±4.4)歲;臨床分期:Ⅰ期46例,Ⅱ期17例;組織學(xué)類(lèi)型:腺癌48例,鱗癌15例;文化程度:小學(xué)10例,初中15例,高中20例,本科18例。試驗(yàn)組男40例,女23例;年齡50～76(58.1±4.1)歲;臨床分期:Ⅰ期43例,Ⅱ期20例;組織學(xué)類(lèi)型:腺癌45例,鱗癌18例;文化程度:小學(xué)12例,初中13例,高中22例,本科16例。2組患者性別、年齡、臨床分期、疾病類(lèi)型、文化程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

1.4干預(yù)方法 對(duì)照組給予胸外科臨床基礎(chǔ)性護(hù)理干預(yù),試驗(yàn)組在基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)措施上應(yīng)用基于TCM模式的護(hù)理干預(yù)。

1.4.1對(duì)照組 給予胸外科基礎(chǔ)性護(hù)理干預(yù),在入院后妥善安置好床位,耐心為患者介紹護(hù)理人員、主管醫(yī)師以及住院環(huán)境。在入院后對(duì)患者的病況進(jìn)行評(píng)估,同時(shí)做好術(shù)前檢查相關(guān)準(zhǔn)備,術(shù)前指導(dǎo)患者使用腹式呼吸、呼吸訓(xùn)練器械等,此外可進(jìn)行有效的咳嗽排痰;由專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防感染、飲食干預(yù)、健康宣教以及心理支持等干預(yù),為患者提供康復(fù)指導(dǎo)等。在術(shù)后妥善固定引流管并及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征,定時(shí)夾閉尿管干預(yù),確保靜脈滴注量及相關(guān)操作安全等,出院后可酌情進(jìn)行隨訪,詢(xún)問(wèn)患者術(shù)后恢復(fù)情況、飲食及鍛煉情況等,并提示患者及時(shí)復(fù)查等。

1.4.2試驗(yàn)組 成立TCM護(hù)理小組,由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng),選擇2名胸外科工作經(jīng)驗(yàn)超過(guò)5年的護(hù)理人員作為組員,同時(shí)選擇2名經(jīng)驗(yàn)豐富的胸外科醫(yī)生進(jìn)組作為配合團(tuán)隊(duì)。整個(gè)護(hù)理工作的落實(shí)均需要團(tuán)隊(duì)進(jìn)行協(xié)商并最終由主任審核敲定,實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)。具體干預(yù)步驟:①醫(yī)師、護(hù)理人員及患者家屬的合作。通過(guò)干預(yù)促進(jìn)醫(yī)生與護(hù)理人員及患者家屬的合作,達(dá)成共識(shí),醫(yī)護(hù)能夠與患者家屬建立一個(gè)良好的信任關(guān)系。術(shù)前進(jìn)行積極訪談,告知家屬術(shù)前、術(shù)后相關(guān)事項(xiàng),并告知患者的病況。術(shù)后護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通交流,建立與維護(hù)護(hù)患關(guān)系,吸引患者與家屬參與到護(hù)理計(jì)劃中,關(guān)心患者的價(jià)值觀,掌握患者的個(gè)性偏好,了解患者想要達(dá)到的目標(biāo)等。同時(shí)醫(yī)護(hù)要重視對(duì)患者癥狀及其他風(fēng)險(xiǎn)的管理,了解患者的實(shí)時(shí)需求,制定對(duì)患者癥狀的管理策略以及藥物管理策略,督促患者進(jìn)行自我管理或者鼓勵(lì)家屬參與。②對(duì)病情的監(jiān)測(cè),對(duì)整體康復(fù)內(nèi)容的掌握以及護(hù)理依從性等,此外在實(shí)施過(guò)程中,團(tuán)隊(duì)小組成員要積極查閱相關(guān)資料予以綜合分析,結(jié)合臨床的具體情境進(jìn)行有效的方案設(shè)計(jì)等。在確定方案過(guò)程中,重視方案的科學(xué)性、有效性以及可行性。③最后由科室主任確定干預(yù)方案。具體的干預(yù)內(nèi)容分為3個(gè)階段進(jìn)行:a. 入院至術(shù)前階段干預(yù)。準(zhǔn)備入院須知,了解科室情況,采用簡(jiǎn)易圖文介紹治療及護(hù)理成果,安排麻醉醫(yī)師的訪視工作,注意術(shù)前的飲食營(yíng)養(yǎng),調(diào)整患者的個(gè)人習(xí)慣,做好口腔準(zhǔn)備、術(shù)前各項(xiàng)檢查,做好心理準(zhǔn)備以及戒煙酒,監(jiān)測(cè)血糖情況等。b. 術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù),酌情應(yīng)用氧療,檢查患者是否出現(xiàn)發(fā)熱,合理安排飲食,注意患者排尿問(wèn)題以及胸腔閉式引流等,妥善安排患者的體位,指導(dǎo)患者早期活動(dòng),重視排痰以及預(yù)防血栓等,指導(dǎo)霧化吸入干預(yù),妥善應(yīng)對(duì)患者的傷口疼痛、惡心嘔吐情況等,積極輔助患者進(jìn)行功能鍛煉等。依據(jù)患者的自身情況,制定個(gè)體化的肺功能呼吸訓(xùn)練方案,通過(guò)規(guī)律的呼吸鍛煉最大限度增強(qiáng)患者呼吸肌的力量及耐力等。c. 出院后至術(shù)后30 d進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo),改變患者以往的不良習(xí)慣,對(duì)患者的休息及飲食進(jìn)行量化干預(yù),對(duì)患者的可活動(dòng)區(qū)域提出建議,對(duì)相關(guān)癥狀進(jìn)行分析,安排具體的復(fù)診時(shí)間等。制定簡(jiǎn)易的計(jì)劃核查量表,包括訪視方法,對(duì)高危患者的登記安排等,敲定責(zé)任醫(yī)護(hù)的固定項(xiàng),掌握患者家庭的負(fù)責(zé)人情況,對(duì)潛在危險(xiǎn)的處理與計(jì)劃等,此外還包括患者的自我管理內(nèi)容以及雙方簽字項(xiàng)目等。

1.5觀察項(xiàng)目 觀察2組干預(yù)前及干預(yù)30 d后患者的情緒、肺功能指標(biāo)[1 min內(nèi)最大通氣量(MVV)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)]、生活質(zhì)量及護(hù)理滿(mǎn)意度。其中情緒采用焦慮與抑郁自評(píng)量表(SAS、SDS)予以評(píng)價(jià)[8],輕度焦慮:SAS評(píng)分50～59分;中度焦慮:SAS評(píng)分60～69分;重度焦慮:SAS評(píng)分≥70分。無(wú)抑郁:SDS評(píng)分<53分為無(wú)抑郁,SDS評(píng)分≥53分表示存在抑郁。采用肺功能儀監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)肺功能指標(biāo),具體步驟為指導(dǎo)患者取端坐體位并夾住患者的鼻子,確保嘴部呼吸,配合醫(yī)師的操作指令作出呼氣與吸氣的動(dòng)作。生活質(zhì)量采用卡氏百分評(píng)分法(KPS)進(jìn)行評(píng)估[9],根據(jù)患者的正?；顒?dòng)、病情程度以及自理狀況等進(jìn)行評(píng)價(jià),總分為100分,分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越高。采用自擬滿(mǎn)意度問(wèn)卷觀察患者的護(hù)理滿(mǎn)意度狀況,分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意以及不滿(mǎn)意,總滿(mǎn)意度=(非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組干預(yù)前后的負(fù)面情緒評(píng)分比較 2組干預(yù)前SAS評(píng)分與SDS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);干預(yù)30 d后,2組患者的SAS評(píng)分與SDS評(píng)分均明顯下降,且試驗(yàn)組以上兩項(xiàng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組肺癌手術(shù)患者干預(yù)前后負(fù)面情緒評(píng)分比較分)

2.22組干預(yù)前后的肺功能指標(biāo)比較 干預(yù)前2組患者的MVV、FVC與FEV1比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);干預(yù)30 d后,2組患者的MVV、FVC與FEV1均明顯升高,且試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組肺癌手術(shù)患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較

2.32組干預(yù)前后的生活質(zhì)量KPS評(píng)分比較 干預(yù)前,2組患者生活質(zhì)量KPS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)30 d后,2組患者生活質(zhì)量KPS評(píng)分均明顯升高,且試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組肺癌手術(shù)患者干預(yù)前后生活質(zhì)量KPS評(píng)分比較分)

2.42組干預(yù)30 d后對(duì)護(hù)理服務(wù)的總滿(mǎn)意度比較干預(yù)30 d后,試驗(yàn)組患者的總滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討 論

肺癌是目前在全球腫瘤死亡中位居首位的常見(jiàn)惡性腫瘤,據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)指出,2018年在世界范圍內(nèi)新發(fā)肺癌已經(jīng)達(dá)到210萬(wàn)例,在新發(fā)腫瘤中占比超過(guò)11%[10-11]。

目前除了臨床治療,術(shù)后的護(hù)理干預(yù)策略也極為重要,但基礎(chǔ)性護(hù)理措施對(duì)于肺癌患者缺乏針對(duì)性、全面性與系統(tǒng)性,且護(hù)理理念陳舊,無(wú)法滿(mǎn)足患者的需求,故探討更為有效的護(hù)理干預(yù)措施非常重要。近年的研究顯示,整理護(hù)理[12]、無(wú)縫隙護(hù)理管理模式[13]、個(gè)案管理的個(gè)性化指導(dǎo)[14]、奧瑞姆自護(hù)理論[15]用于肺癌患者均顯示出一定優(yōu)勢(shì),可改善患者肺功能,減輕疼痛,提高生活質(zhì)量。本研究中所用TCM模式護(hù)理干預(yù)具有創(chuàng)新性、完整性、系統(tǒng)性等諸多優(yōu)點(diǎn)。基于TCM模式的護(hù)理干預(yù)為患者構(gòu)建了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化流程,形成了一個(gè)更加全面的護(hù)理體系,優(yōu)化了科室工作流程,提升了醫(yī)護(hù)以及患者之間的溝通協(xié)調(diào),通過(guò)小組團(tuán)隊(duì)的聯(lián)動(dòng),促進(jìn)了醫(yī)護(hù)協(xié)作能力以及監(jiān)督控制能力。患者在接受干預(yù)過(guò)程中獲得了詳細(xì)、個(gè)體化以及有效的干預(yù)策略。

TCM模式從患者入院直至患者復(fù)診均有詳細(xì)的計(jì)劃,同時(shí)對(duì)護(hù)理落實(shí)以及患者對(duì)護(hù)理內(nèi)容的認(rèn)知等均有一個(gè)全面的分析,從而確保整個(gè)科室在護(hù)理實(shí)施中發(fā)揮最大的干預(yù)效果。TCM模式在實(shí)施中促進(jìn)了科室的團(tuán)結(jié)協(xié)作,提升了科研研究素養(yǎng),在實(shí)施中如何控制質(zhì)量,讓患者接受到全面有效的干預(yù)措施是本次研究重點(diǎn)。護(hù)理中,護(hù)理組組長(zhǎng)與科室內(nèi)具有豐富經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員進(jìn)行證據(jù)的整合與分析,結(jié)合科室臨床工作狀況進(jìn)行干預(yù)方案的制定,提高了護(hù)理人員工作的嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性與團(tuán)結(jié)性等。在證據(jù)綜合方面,護(hù)理人員能夠充分檢索文獻(xiàn)與查找資料,對(duì)資料進(jìn)行整合與評(píng)估,搭建臨床情景,最后回歸理論。在整個(gè)實(shí)踐中,醫(yī)護(hù)均參與到工作的監(jiān)督過(guò)程中,通過(guò)結(jié)合臨床醫(yī)師的思維深入探討護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容,從而得出有價(jià)值的觀點(diǎn),提高了科室的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力。

本研究采取TCM模式干預(yù)的試驗(yàn)組患者干預(yù)后情緒評(píng)分明顯低于對(duì)照組,生活質(zhì)量KPS評(píng)分以及肺功能指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組。分析其原因:TCM模式的干預(yù)均由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員進(jìn)行,明確了護(hù)理目標(biāo)并按照指定的方案進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。以患者為核心,整個(gè)干預(yù)中重視患者的心理狀態(tài),充分了解患者的心理期望值,定期予以患者心理評(píng)估。對(duì)于出現(xiàn)焦慮或者抑郁患者均給予了及時(shí)干預(yù),通過(guò)不同護(hù)理策略,諸如邀請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診、舉辦交流會(huì)等方式減緩患者壓力,提高了患者對(duì)病情的認(rèn)知,緩解了心理壓力。同時(shí)TCM模式干預(yù)中,個(gè)體化的呼吸鍛煉有利于胸廓的充分?jǐn)U張,從而提升通氣量,改善患者的肺功能;患者得到了有效的護(hù)理支持,對(duì)于整個(gè)TCM模式有所了解,提升了患者信任感,進(jìn)而護(hù)理滿(mǎn)意度也相應(yīng)提升,同時(shí)生活質(zhì)量也隨之提高。

綜上所述,對(duì)肺癌術(shù)后患者采取TCM模式的護(hù)理干預(yù)能夠明顯改善患者的肺功能,提高患者的生活質(zhì)量及滿(mǎn)意度,緩解患者不良情緒等。但本次研究樣本量相對(duì)小,護(hù)理跟蹤時(shí)間較短,因此未來(lái)可延長(zhǎng)干預(yù)期,進(jìn)一步觀察護(hù)理效果。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。