周琮鎮(zhèn) 梁宗建

[摘要]隨著鼻整形手術(shù)的數(shù)量增多，多次鼻整形和術(shù)后感染易導(dǎo)致攣縮畸形。攣縮鼻畸形主要表現(xiàn)為鼻背軟骨長(zhǎng)度不足、鈍性鼻唇角、鼻尖位置偏高、平視時(shí)鼻孔外露、鼻長(zhǎng)高比例失調(diào)、堅(jiān)硬攣縮的皮膚軟組織罩，鼻背皮膚不規(guī)整和黏膜襯里的缺失等，是鼻部整形美容修復(fù)中的難點(diǎn)之一?，F(xiàn)對(duì)攣縮鼻畸形矯正術(shù)中常用的矯治方法，以及各種方法的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)探討，為臨床工作中選取恰當(dāng)方法提供可參考的依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]攣縮鼻畸形；外科手術(shù)；矯治方法；術(shù)后感染

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）08-0202-04

Progress in Surgical Treatment of Contracture Nose Deformity

ZHOU Congzhen1，LIANG Zongjian2

（1.Weimei Cosmetic Clinic of Nanning，Nanning 530022，Guangxi，China; 2.Huamei Cosmetic Hospital of Foshan， Foshan 528000，Guangdong，China）

Abstract： With the increasing number of rhinoplasty， multiple rhinoplasty and postoperative infection are likely to lead to nasal contracture malformation. Nasal contracture malformation is mainly manifested by insufficient length of nasal dorsum cartilage， blunt nasolabial angle， higher position of nasal tip， exposed nostrils when looking straight， out of proportion of nasal length to height， skin and soft tissue cover with hard contracture， irregular skin of nasal dorsum and lack of mucosal lining， etc.， which is one of the difficulties in nosal aesthetic repair. This paper discusses the commonly used correction methods in the correction of nasal contracture malformation， as well as the indications， advantages and disadvantages of various methods， so as to provide a reference basis for selecting appropriate methods in clinical work.

Key words： contracted nose deformity; surgery; treatment method; postoperative infection

攣縮鼻畸形多繼發(fā)于感染或反復(fù)的鼻整形手術(shù)史[1]。主要表現(xiàn)為鼻外畸形，嚴(yán)重的攣縮，尤其表現(xiàn)在鼻尖部畸形，包括短鼻畸形、鼻尖向頭側(cè)旋轉(zhuǎn)，鼻孔不對(duì)稱、外露，鼻小柱偏曲，皮膚顏色改變、破潰等。鼻部組織攣縮主要表現(xiàn)為皮膚軟組織罩移動(dòng)度差，鼻背假體輪廓顯現(xiàn)、移位，鼻翼軟骨解剖位置改變，屈曲變形[2]。面部美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：理想的鼻長(zhǎng)度約為發(fā)際線到頦下點(diǎn)長(zhǎng)度的1/3，鼻唇角男90°～95°，女95°～105°，鼻額角男133°，女133.9°[3]。

由于攣縮鼻畸形同時(shí)存在皮膚、支撐結(jié)構(gòu)和黏膜等多種、多層次的組織短缺，其糾正較為困難。矯正的技術(shù)難點(diǎn)及要點(diǎn)在于新的強(qiáng)有力的支架構(gòu)建來對(duì)抗攣縮的皮膚軟組織罩，實(shí)現(xiàn)鼻尖下旋及增加鼻尖凸度，以及改善皮膚軟組織罩的活動(dòng)度及修復(fù)鼻黏膜襯里的不足。隨著鼻整形手術(shù)的大量開展，相關(guān)鼻攣縮的并發(fā)癥也越來越多，針對(duì)此并發(fā)癥，已引起學(xué)者們的關(guān)注，并已經(jīng)形成多組組合的鼻整形方案。本文就攣縮鼻畸形矯正術(shù)所采用的幾種方法及相應(yīng)并發(fā)癥進(jìn)行相關(guān)探討，以期為臨床工作中選取恰當(dāng)方法提供可參考的依據(jù)。

1? 攣縮鼻的分度

建立可靠的攣縮分型及針對(duì)不同分型制定合理的治療措施，對(duì)于指導(dǎo)整形醫(yī)生手術(shù)修復(fù)攣縮鼻畸形十分重要。攣縮鼻主要呈現(xiàn)短鼻畸形外觀，根據(jù)鼻長(zhǎng)度和理想值之間的差值[4]與其他相關(guān)癥狀，攣縮鼻畸形可分為：①輕度攣縮為鼻長(zhǎng)度小于理想值1～3 mm，可有假體邊緣顯現(xiàn)，側(cè)面觀不自然；②中度攣縮為鼻長(zhǎng)度小于理想值3～5 mm，可有假體偏移，皮膚軟組織罩顏色改變，質(zhì)地變硬，鼻尖向頭側(cè)旋轉(zhuǎn)；③重度攣縮為鼻長(zhǎng)度小于理想值5 mm以上，表現(xiàn)為鼻尖圓鈍，可伴假體突出、破潰，鼻孔外露，皮膚軟組織罩發(fā)紅堅(jiān)硬，移動(dòng)度差，軟骨框架被壓縮扭曲[5-7]。見表1。

2? 手術(shù)方法

攣縮鼻畸形的矯正涉及包被鼻的皮膚組織之間的骨軟骨支架以及攣縮的皮膚軟組織罩和內(nèi)側(cè)的黏膜，其不僅需要延長(zhǎng)鼻長(zhǎng)度，增高鼻背，更重要的是改變鼻部的各結(jié)構(gòu)及修復(fù)皮膚軟組織罩及襯里的不足。針對(duì)攣縮鼻畸形所具有的鼻尖上旋、鈍性鼻唇角、鼻長(zhǎng)高比例失調(diào)、鼻面角小、堅(jiān)硬的皮膚軟組織罩和攣縮的黏膜等特點(diǎn)，產(chǎn)生了各種矯治方法，這些方法基本包含了以下三個(gè)方面：①鼻部軟組織的擴(kuò)張與廣泛分離；②鼻腔內(nèi)黏膜松解形成新的襯里；③用骨、軟骨或假體移植獲得和保持鼻支架的支撐力。

2.1 輕度攣縮鼻畸形：對(duì)于輕度攣縮鼻畸形患者，主要解決鼻背形態(tài)不自然和鼻尖上旋[8]，此類患者可利用單純鼻中隔軟骨或耳軟骨進(jìn)行鼻尖塑形，手術(shù)的關(guān)鍵是充分松解皮膚軟組織罩，打斷鼻尖部瘢痕及纖維連接，充分釋放鼻翼軟骨，使用自體軟骨或異體材料可制成不同的支架進(jìn)行鼻延長(zhǎng)[9]。王亞輝等[10]使用自體真皮脂肪瓣移植對(duì)輕度攣縮鼻進(jìn)行矯正，取出原置入物，使用自體真皮脂肪瓣植入鼻背，鼻尖使用真皮組織進(jìn)行填充。此技術(shù)的優(yōu)勢(shì)改善鼻部皮膚，觸感柔軟，但后期自體組織瓣的吸收可能致鼻背降低。王亞輝利用此法治療了48例患者，鼻背外形及手感均良好，效果滿意，隨訪6～24個(gè)月，并發(fā)癥少。楊海波等[11]采用雙平面分離法，在鼻背采用皮下淺脂肪層分離和鼻背筋膜下分離，沿鼻背區(qū)梨狀孔周圍廣泛分離。先做皮下淺層分離，假體置入層面在鼻背筋膜和鼻軟骨與骨表面，使雙平面分離既能充分松解并釋放皮膚張力，又能保障假體輪廓不顯形，不晃動(dòng)和移位。此方法治療9例患者，隨訪1～6個(gè)月，除1例患者操作不當(dāng)致皮膚穿孔，其余患者效果滿意。Suh MK等[12]將鼻背皮膚瘢痕組織罩與軟骨平面分離，再進(jìn)行皮膚和瘢痕解剖，將異體肋軟骨制備成一塊鼻中隔延伸移植物放在鼻中隔的一側(cè)并縫合固定，再將兩側(cè)鼻翼軟骨與其縫合，使鼻尖前移抬高。鼻背皮膚軟組織薄者使用自體真皮移植，重塑鼻背美學(xué)曲線，其優(yōu)點(diǎn)可改善患者鼻尖及鼻孔不對(duì)稱，并可改善單側(cè)鼻塞，且無需切取自體軟骨。利用此法修復(fù)攣縮鼻畸形患者30例，人均隨訪時(shí)間24個(gè)月以上，使鼻長(zhǎng)度增加8.5%，1例患者因鼻塞取出置入物，2例患者訴鼻尖圓鈍，其余患者鼻輪廓穩(wěn)定。

同種異體肋軟骨其近期雖可提供強(qiáng)有力的支撐[13-14]，但已有文獻(xiàn)表明在活動(dòng)較多的鼻尖部，吸收率偏高[15]，且最終的生物轉(zhuǎn)歸不同于自體肋軟骨，它是非活性的，隨著移植時(shí)間的推移，最終的吸收和被其他纖維結(jié)締組織所替代都是不可避免的[16]。肖翔轅等[17]采用“L”形和“喇叭”形翻轉(zhuǎn)成形術(shù)，將翻轉(zhuǎn)“L”形和“喇叭”形支架移植在剩余的鼻中隔軟骨，延長(zhǎng)鼻尖，此技術(shù)可不保留傳統(tǒng)鼻中隔成形術(shù)的“L”形支架。但前者要求鼻中隔軟骨有一定硬度，否則遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)鼻尖凸度的減少，后者在鼻中隔較軟時(shí)也可以應(yīng)用，但對(duì)鼻中隔切取技術(shù)要求較高，需注意保留足夠的軟骨作為縫合翻轉(zhuǎn)后軟骨片固定基座，否則不僅翻轉(zhuǎn)的軟骨片缺乏足夠的軟骨固定面積，對(duì)抗軟組織延長(zhǎng)阻力及遠(yuǎn)期瘢痕攣縮回彈能力減弱。肖翔轅等用此法治療22例患者，術(shù)后鼻尖均有不同程度的延長(zhǎng)與抬高（3～8 mm），隨訪6～24個(gè)月鼻尖形態(tài)穩(wěn)定。Kook WS等[18]對(duì)47例輕度攣縮鼻患者在內(nèi)窺鏡輔助下移除置入物及鼻尖軟骨移植物，切除部分包膜及瘢痕，隨訪時(shí)長(zhǎng)平均21周，平均鼻長(zhǎng)度延長(zhǎng)了2.5%。平均鼻唇角從術(shù)前下降至術(shù)后107.8。張蕾等[19]采用雙側(cè)耳軟骨鏡像移植的方法做鼻中隔延長(zhǎng)，以對(duì)抗攣縮的皮膚軟組織罩，此法鏡像重疊有效抵消雙耳軟骨所產(chǎn)生的扭曲，且保留雙側(cè)軟骨膜而減少了術(shù)后遠(yuǎn)期軟骨吸收。此法治療51例患者，隨訪6～19個(gè)月，3例延長(zhǎng)不足，但患者滿意，余均獲得良好的效果，無感染及偏斜。

2.2 中重度攣縮鼻畸形：對(duì)于中重度攣縮鼻畸形患者，除鼻尖上旋，鼻孔外露，呈現(xiàn)一個(gè)短鼻畸形的外觀，同時(shí)更為棘手的是處理攣縮的皮膚軟組織罩和襯里的缺損，皮膚高張力和支撐結(jié)構(gòu)失衡等問題，可能導(dǎo)致鼻尖血供障礙，鼻尖形態(tài)美學(xué)效果不理想等。此時(shí)就需要行鼻部皮膚軟組織預(yù)擴(kuò)張及廣泛分離，充分提高局部皮膚及黏膜的延展度，復(fù)位其本身已發(fā)生形變的軟骨，必要時(shí)可使用自體移植物及皮瓣修復(fù)缺損[1]。

Kim JH等[7]通過開放式入路，移除異體材料，松解鼻翼軟骨復(fù)合體與瘢痕組織的粘連，鼻尖復(fù)合體在無張力的情況下使用延伸撐開移植物，用盾牌和帽狀耳軟骨移植物進(jìn)行鼻尖成形，從骶尾部切取自體真皮組織瓣，增高鼻背。Kook WS等[18]在內(nèi)窺鏡輔助下移除置入物及全部的鼻背包膜及瘢痕組織，尤其在上外側(cè)軟骨與鼻翼軟骨的連接處。此法治療的8例患者術(shù)后人均隨訪21周，鼻背長(zhǎng)度增加了9.4%，鼻唇角從123.5°減少到113°，降低了8.5%。該方法的優(yōu)勢(shì)在于采用閉合入路，但需要內(nèi)窺鏡下才能精準(zhǔn)剝離包膜及瘢痕組織，才能使鼻延長(zhǎng)和鼻唇角變小，且隨訪周期約5個(gè)月，時(shí)長(zhǎng)短，后期鼻部美學(xué)形態(tài)無定論。Kim JH等[7]針對(duì)重度攣縮鼻畸形患者，于鼻尖和任何有瘢痕組織的部位術(shù)前皮下注射脂肪源性間質(zhì)細(xì)胞，再行肋軟骨手術(shù)矯正。用此方法治療了59例患者，隨訪2～7年，有1例患者進(jìn)行修復(fù)手術(shù)，余均形態(tài)穩(wěn)定，效果良好。

齊彥文等[20]囑重度攣縮鼻患者術(shù)前1～3個(gè)月手法牽引進(jìn)行皮膚及黏膜的軟組織準(zhǔn)備，進(jìn)行肋軟骨結(jié)構(gòu)移植搭建鼻尖的支撐結(jié)構(gòu)。該方法改變攣縮鼻皮膚軟組織罩的延展性和彈性，簡(jiǎn)單易行。用此方法治療了19例患者，3例患者術(shù)后第一天鼻尖皮膚發(fā)紺，以凝膠敷料治療得到改善。隨訪5～27個(gè)月，攣縮鼻畸形得到糾正，鼻部外形滿意。Ahn TH[21]使用多聚脫氧核苷酸和侵入式雙極射頻，治療鼻尖凹陷和攣縮，多聚脫氧核苷酸可刺激成纖維細(xì)胞的分化和成熟以及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的釋放，從而促進(jìn)血管形成，雙極射頻可促進(jìn)傷口的修復(fù)和誘導(dǎo)膠原生成，兩者聯(lián)合使用可有效軟化攣縮的皮膚軟組織罩，改善皮膚的活動(dòng)性。3例患者表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間的皮膚紅斑和色素沉著，3例患者出現(xiàn)切口感染，2例患者鼻尖有吸收，2例患者鼻中隔偏斜，1例出現(xiàn)彎曲，表現(xiàn)出鼻尖凹陷和攣縮，鼻中隔偏曲和因攣縮恢復(fù)不完全而引起的扭曲病例在術(shù)后的輔助治療得到改善或糾正。

Sertel S等[22]采用“L”形的肋軟骨移植物來成形鼻小柱和增高鼻背，鋼針分別固定于鼻棘和鼻骨，用雙側(cè)牙齦帶蒂皮瓣來修復(fù)襯里和鼻小柱皮膚的不足。用此法治療2例重度攣縮鼻畸形患者，隨訪時(shí)長(zhǎng)達(dá)3年以上，有1例患者一側(cè)皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)小的壞死，二期愈合，患者對(duì)治療效果滿意，因臨床病例有限，且皮瓣臃腫，有致鼻塞的可能，且尚未見臨床推廣，其安全性及有效性有待進(jìn)一步研究。Jung DH等[23]針對(duì)有鸚鵡嘴畸形和鼻尖凹陷并發(fā)癥的重度攣縮鼻畸形患者，采用鼻尖旋轉(zhuǎn)皮瓣治療。于鄰近鼻尖凹陷處設(shè)計(jì)橢圓形皮瓣，切除凹陷區(qū)域，旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面。此法的優(yōu)勢(shì)在于無需皮下填充，而且只有一個(gè)手術(shù)區(qū)域，皮瓣顏色一致。運(yùn)用此方法治療了10例此類型患者，隨訪5個(gè)月，對(duì)4例患者轉(zhuǎn)移皮瓣，再次進(jìn)行了小的修復(fù)，所有患者均對(duì)瘢痕成熟后的美學(xué)效果滿意。

3? 小結(jié)和展望

攣縮鼻畸形的治療涉及到骨、軟骨、鼻襯里以及皮膚等組織的全面整形，需對(duì)皮膚軟組織罩瘢痕充分松解，恢復(fù)其原本的解剖結(jié)構(gòu)，重建有力的支架結(jié)構(gòu)以對(duì)抗攣縮的皮膚軟組織罩，修復(fù)攣縮的黏膜，是鼻整形術(shù)中較棘手的手術(shù)。目前矯治方法眾多，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。其重點(diǎn)在于針對(duì)導(dǎo)致攣縮鼻畸形的成因，制定相關(guān)的手術(shù)方案。

當(dāng)短縮＜3 mm，鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)輪廓不清，或鼻小柱退縮時(shí)，且是醫(yī)源性造成的攣縮，可能需要游離遠(yuǎn)端襯里，再放置復(fù)合移植物，鼻尖和鼻小柱的移植物必須支撐住鼻中隔或上外側(cè)軟骨以呈現(xiàn)立體結(jié)構(gòu)支撐和防止繼發(fā)攣縮和短縮，當(dāng)短縮在3～5 mm范圍內(nèi)，襯里不足時(shí)，需用背側(cè)肋軟骨和肋軟骨鼻小柱支撐移植物，或者異體材料，可提供一個(gè)更有力的支架以承擔(dān)襯里被破壞的鼻，短縮＞5 mm，或者3～5 mm伴大量襯里的攣縮時(shí)，術(shù)前可對(duì)軟組織進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，再行手術(shù)以延長(zhǎng)整個(gè)鼻復(fù)合體[24]。原則是：①充分?jǐn)U張及松解皮膚軟組織罩；②支架結(jié)構(gòu)間的松解與支架結(jié)構(gòu)的加強(qiáng)；③鼻黏膜瘢痕的處理及缺損的修復(fù)。術(shù)前運(yùn)用可控性膨脹材料或物理方法來增加皮膚軟組織罩的活動(dòng)度，術(shù)中對(duì)組織的充分松解，尤其是上外側(cè)軟骨和鼻翼軟骨之間卷軸區(qū)的瘢痕，和屈曲形變的軟骨復(fù)位以減少皮膚張力。需要在適當(dāng)?shù)钠つw張力下，合理設(shè)計(jì)構(gòu)建穩(wěn)定的鼻尖支架，固定的縱向支撐結(jié)構(gòu)對(duì)于減少鼻尖近期、遠(yuǎn)期的突出度損失均有積極意義。利用自體軟骨或異體材料與鼻翼軟骨形成鼻棘到鼻尖的縱向的軟骨支架復(fù)合體，以對(duì)抗組織攣縮。在襯里不足的情況下，支撐結(jié)構(gòu)形成后，可采用自體游離移植物或皮瓣修復(fù)缺損。在鼻延長(zhǎng)的方案選擇上，鼻中隔、耳軟骨、肋軟骨、異體材料均可作為備選方案，而可控性膨脹材料具有定時(shí)、定量、定形、定向等優(yōu)點(diǎn)，未來可作為攣縮鼻畸形治療的可靠材料。

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[收稿日期]2022-01-20

本文引用格式：周琮鎮(zhèn)，梁宗建.攣縮鼻畸形的手術(shù)治療進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（8）：202-205.