■卞金林（江蘇省鹽城市大豐第三人民醫(yī)院泌尿外科）

輸尿管結(jié)石是臨床上常見的泌尿系結(jié)石類型，往往繼發(fā)于腎結(jié)石，通常是腎結(jié)石在排出時暫時受阻于輸尿管狹窄部位導(dǎo)致，會引起尿液引流不暢或堵塞。結(jié)石的下移及尿液引流不暢均會引起腎絞痛，嚴重者會造成腎積水或感染。臨床上治療輸尿管結(jié)石的方法有很多，如體外沖擊波碎石、輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)、經(jīng)皮腎技術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)等。絕大部分輸尿管結(jié)石患者不需要進行開放手術(shù)治療，但臨床上對于輸尿管結(jié)石的碎石取石治療尚未形成統(tǒng)一的標準，體外沖擊波碎石術(shù)和經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石均是治療輸尿管結(jié)石的常用術(shù)式[1]，為尋求一種更加安全、高效的治療方案，選取2019 年01 月～2021 年12 月我院收治的240 例輸尿管結(jié)石患者，年齡16～64 歲，輸尿管上段結(jié)石135例，輸尿管中下段結(jié)石105 例，最小結(jié)石4×6 毫米，最大結(jié)石9×21 毫米。對兩種術(shù)式治療輸尿管結(jié)石的臨床療效及安全性展開臨床醫(yī)學研究，旨在為臨床選擇合理的手術(shù)治療方案提供一定的參考和指導(dǎo)。

對照組患者進行體外沖擊波碎石治療：手術(shù)儀器為飛利浦彩色多普勒診斷儀（Flying、GE LogzQ-a200E 型）及中科健安超定位體外沖擊波碎石機（KED-2002A 型B 型），完善患者術(shù)前檢查，明確患者結(jié)石所在部位、大小、形態(tài)及與周圍臨近臟器的關(guān)系并進行標記。輸尿管上段結(jié)石患者當日禁食，必要時進行灌腸，患者取仰臥位、俯臥位或側(cè)臥位，輸尿管中下段結(jié)石患者必須充盈膀胱（必要時可以使用利尿劑），患者取俯臥位，電壓設(shè)置為4.5～9.5伏特，沖擊頻率1.5 次/秒。碎石時工作電壓從低能量開始平穩(wěn)逐漸調(diào)高，實時監(jiān)測結(jié)石的位置，術(shù)后常規(guī)給予抗生素、排石藥進行治療。囑患者多飲水，多運動，促進結(jié)石的排出，定期進行復(fù)查，觀察結(jié)石的排出情況。

觀察組患者進行經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療：手術(shù)儀器為合肥科瑞達公司生產(chǎn)的HLM-30w醫(yī)用鈥激光治療機和STORZ 7Fr 輸尿管硬鏡。麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，將輸尿管鏡置入膀胱，將導(dǎo)絲置入輸尿管內(nèi)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，通過上挑法或側(cè)入法將輸尿管鏡插入到輸尿管內(nèi)。進鏡后手控間歇性低壓灌注，盡量在無壓力的情況下向上繼續(xù)進鏡至結(jié)石部位，經(jīng)輸尿管鏡工作通道引入鈥激光光纖。若結(jié)石下方有狹窄或息肉，可先用鈥激光進行處理，激光脈沖頻率10～15 赫茲，能量0.8～2.0 焦耳，光纖直抵結(jié)石后根據(jù)結(jié)石的情況，通過“蠶食”法將結(jié)石擊碎至2～3 毫米，擊碎的結(jié)石大部分會隨沖洗液排出。碎石完成后繼續(xù)向上進鏡，盡可能到達腎盂觀察有無其他病變或較大結(jié)石塊的殘留。術(shù)后常規(guī)留置F5 雙J 管，留置20 號三腔氣囊導(dǎo)尿管1～2 天；術(shù)后給予患者抗生素治療，術(shù)后1 周進行復(fù)查，檢查患者有無結(jié)石殘留，術(shù)后1 個月拔除雙J 管。對比分析兩組患者手術(shù)時間、住院時間、一次性碎石成功率、術(shù)后3 天和2 周后結(jié)石清除率及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

患者手術(shù)指標比較

對照組手術(shù)操作耗時（54.36±3.64）分鐘，住院治療（6.08±1.21）天，觀察組手術(shù)操作耗時（36.92±2.78）分鐘，住院治療（4.87±0.69）天。

對上述數(shù)據(jù)進行綜合對比之后，發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)時間及住院時間均短于對照組。

一次性碎石成功率及術(shù)后結(jié)石清除率比較

對照組有108 例患者一次性碎石成功，成功率為90.00%，觀察組有110 例患者一次性碎石成功，成功率為91.67%，差異不具有統(tǒng)計學意義。

對照組術(shù)后3 天結(jié)石清除率40.00%（48/120），術(shù)后2 周結(jié)石清除率82.50%（99/120）。

觀察組術(shù)后3 天結(jié)石清除率42.50%（51/120），術(shù)后2 周結(jié)石清除率83.33%（100/120）。

對上述數(shù)據(jù)進行綜合分析發(fā)現(xiàn)，觀察組一次性碎石成功率、術(shù)后3 天及術(shù)后2 周結(jié)石清除率比對照組高。

不同輸尿管部位一次性碎石成功率及術(shù)后結(jié)石清除率比較

對照組輸尿管上段結(jié)石68 例，一次性碎石成功率98.53%（67/68），術(shù)后2 周清除率88.24%（60/68），輸尿管中下段結(jié)石52 例，一次性碎石成功率78.85%（41/52），術(shù)后2 周清除率75.00%（39/52）。

觀察組輸尿管上段結(jié)石67 例，一次性碎石成功率89.55%（60/67），術(shù)后2 周清除率74.63%（50/67），輸尿管中下段結(jié)石53 例，一次性碎石成功率94.34%（50/53），術(shù)后2 周清除率94.34%（50/52）。

對上述數(shù)據(jù)進行綜合整理發(fā)現(xiàn)，對照組輸尿管上段一次性碎石成功率及術(shù)后2 周結(jié)石清除率明顯高于觀察組；觀察組輸尿管中下段一次性碎石成功率及術(shù)后2 周結(jié)石清除率顯著高于對照組。

患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組發(fā)生術(shù)后血尿4 例，感染3 例，輸尿管穿孔2 例，結(jié)石上移1 例，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率8.33%；觀察組患者發(fā)生術(shù)后血尿2 例，感染1 例，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率2.50%。

對上述數(shù)據(jù)進行綜合分析后發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率同比于對照組明顯更低。

體外沖擊波碎石是治療輸尿管結(jié)石的常用術(shù)式，具有微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，無需侵入性操作，患者易于接受，在基層醫(yī)院中得到廣泛的使用[2]，但是體外沖擊波碎石術(shù)存在碎石后部分碎石不能完全排凈的缺點，可能會加重患者腎積水及對腎功能的損害。對其排石效果不理想的原因進行分析，可能與以下幾個因素有關(guān)：輸尿管結(jié)石體積較大，與輸尿管之間緊密貼近，導(dǎo)致體外沖擊波碎石后，結(jié)石無法充分散開，影響碎石效果，不利于結(jié)石的排出；輸尿管內(nèi)存在炎癥，導(dǎo)致結(jié)石被息肉包裹粘連，導(dǎo)致碎石困難且難以排出；結(jié)石的成分與結(jié)構(gòu)也會影響碎石效果，如胱氨酸結(jié)石、一水草酸鈣結(jié)石等可以被體外沖擊波粉碎；輸尿管的炎性病變導(dǎo)致輸尿管內(nèi)出現(xiàn)肉芽增生、管腔變窄、管壁增厚等病理改變，即使結(jié)石粉碎后排出也比較困難；輸尿管中下段結(jié)石患者治療時需要取俯臥位，俯臥位時腸內(nèi)容物干擾導(dǎo)致難以定位，沖擊波能量衰減較大，導(dǎo)致結(jié)石不易被擊碎，影響結(jié)石的排出。而體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石干擾相對較小，一次性碎石成功率較高，能夠成功將結(jié)石擊碎，促進結(jié)石的排出，且治療費用要明顯低于經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)，是治療輸尿管上段結(jié)石的首選術(shù)式。

鈥激光是一種高能脈沖式固體激光，能夠通過軟光纖進行傳送，具有極佳的氣化、切割、凝固、止血等功能，瞬間激光峰值功率能夠達到10 千瓦,足以粉碎各種成分的結(jié)石，在輸尿管結(jié)石的治療中得到了廣泛的應(yīng)用[3]。經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石，能夠直接觀察病變或結(jié)石停留的部位及大小，若輸尿管內(nèi)存在炎性息肉，可以通過鈥激光直接進行處理，將包埋于肉芽息肉內(nèi)的碎石進行剝離。并且鈥激光的凝固止血功能不會導(dǎo)致患者出血，視野清晰能夠有效避免術(shù)中對輸尿管造成的損傷，鈥激光的高功率能夠粉碎各種成分與結(jié)構(gòu)的結(jié)石，術(shù)中只要謹慎細致的操作，保持視野的清晰，能夠取得理想的治療效果。

此次研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間及住院時間均短于對照組患者；對照組患者輸尿管上段一次性碎石成功率及術(shù)后2 周結(jié)石清除率明顯高于觀察組患者，觀察組患者輸尿管中下段一次性碎石成功率及術(shù)后2 周結(jié)石清除率顯著高于對照組患者；觀察組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，明顯低于對照組患者的8.33%。

經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)碎石成功的關(guān)鍵因素是能否到達結(jié)石所在部位，治療輸尿管中下段結(jié)石能夠順利達到結(jié)石部位，有效擊碎結(jié)石，結(jié)石排凈率高，療效顯著。但輸尿管上段結(jié)石治療時進鏡困難，液體沖洗或激光的擊打還有可能導(dǎo)致結(jié)石移位，不利于結(jié)石的粉碎及排出，若盲目進鏡還有可能損傷輸尿管，因此更傾向于推薦輸尿管中下段結(jié)石患者選擇經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)進行治療。

綜上所述，經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石與體外沖擊波碎石治療輸尿管結(jié)石均能取得較好的治療效果。兩種術(shù)式各具優(yōu)缺點，體外沖擊波碎石治療輸尿管上段結(jié)石效果更佳，經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管中下段結(jié)石效果更佳，并且具有手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥少等優(yōu)點，治療時可根據(jù)患者的實際情況進行選擇。

[1]劉軍，屈維龍.輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的術(shù)后感染因素分析[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志, 2020,40(06):1002-1005.

[2]楊營利,邱曉東,李永廉.Storz 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的效果觀察[J].中國實用醫(yī)刊,2021,48(23):25-28.

[3]李明峰,張磊.鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石患者的療效[J].醫(yī)療裝備,2020,33(10):2.