李星萱 劉東華 文天林 張燕 賈治偉

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見疾病[1-4]，好發(fā)于30～50 歲的人群。其中，男性發(fā)病率約為女性的 2 倍[5]。人們生活方式改變導(dǎo)致的不良習慣，如長時間駕駛、長期伏案工作、久坐等，導(dǎo)致腰椎間盤突出癥的發(fā)病率升高，發(fā)病人群也逐漸年輕化[6-8]。重體力勞動、外傷等都是引起腰椎間盤突出癥的重要因素[7,9]。隨著醫(yī)學影像學的迅速發(fā)展，腰椎間盤突出的發(fā)現(xiàn)率也在逐漸升高[7,10]。

腰椎間盤突出癥通常表現(xiàn)為椎間盤向一側(cè)突出，引起同側(cè)下肢疼痛等癥狀[7,11]。然而，在臨床實際工作中，也會遇到一些特殊情況的病例[3]。例如，患者的腰椎 MRI 提示椎間盤向右側(cè)突出，而患者右下肢無癥狀，卻表現(xiàn)為左下肢相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根受壓的臨床特征，出現(xiàn)左下肢疼痛、麻木、無力等癥狀，可合并左下肢直腿抬高試驗陽性及其相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)肌力下降、皮膚感覺減退等表現(xiàn)，即患者的癥狀側(cè)與影像學顯示的椎間盤突出側(cè)相反[12-13]。目前關(guān)于這種病例的報道較少，其致病機制并不完全清楚，治療方式也存在諸多爭議。筆者就該疾病的致病機制和治療進展做一綜述，以為臨床醫(yī)師對該病的認識提供幫助。

一、致病機制

1.癥狀側(cè)神經(jīng)根受到牽拉和摩擦：腰椎間盤突出癥患者的下肢癥狀往往是由于該側(cè)神經(jīng)根受到壓迫引起。然而，單側(cè)腰椎間盤突出導(dǎo)致對側(cè)出現(xiàn)癥狀的患者在出現(xiàn)癥狀側(cè)并無明顯的椎間盤突出，故癥狀側(cè)的神經(jīng)根通常沒有受到壓迫。目前學者認為可能是由癥狀側(cè)神經(jīng)受到突出椎間盤組織的牽拉和摩擦引起。

Sucu 等[14]認為，椎間盤突出牽拉癥狀側(cè)神經(jīng)根是單側(cè)腰椎間盤突出導(dǎo)致對側(cè)出現(xiàn)癥狀的原因，這可能與突出椎間盤的頂點位置有關(guān)[14]。當突出椎間盤的頂點位于旁正中時，兩側(cè)神經(jīng)根受到的牽拉大致相等，故不會出現(xiàn)癥狀；當突出椎間盤的頂點側(cè)向偏移時，癥狀側(cè)神經(jīng)根將會受到比突出側(cè)神經(jīng)根更大的牽拉，從而使突出椎間盤的對側(cè)出現(xiàn)癥狀[14]。這與“直角三角形模型”理論相似，即突出椎間盤頂點位置的不同會影響對側(cè)神經(jīng)根所受到的牽拉程度，從而可能導(dǎo)致對側(cè)出現(xiàn)癥狀[15]。該理論將椎間盤突出的頂點到椎間孔的距離視為直角三角形的斜邊，而其到后縱韌帶的距離視為直角邊?？梢娮甸g盤向一側(cè)突出時，癥狀側(cè)的神經(jīng)根長度會長于突出側(cè)。當椎間盤突出越多時，直角邊的距離越長，導(dǎo)致直角三角形的斜邊越長，則癥狀側(cè)神經(jīng)根受到牽拉越大[15]。

此外，輕微突出的腰椎間盤組織也會壓迫突出側(cè)神經(jīng)根，進而引起突出側(cè)神經(jīng)根活動范圍減小，故當患者體位發(fā)生改變時，癥狀側(cè)神經(jīng)根會受到較大的牽拉。加之如癥狀側(cè)已存在側(cè)隱窩狹窄、椎間關(guān)節(jié)僵硬等退變性改變，則癥狀側(cè)神經(jīng)根在受到較大牽拉的同時與周圍組織產(chǎn)生摩擦，引起神經(jīng)根水腫和炎癥反應(yīng)。這種反復(fù)的摩擦會導(dǎo)致神經(jīng)根周圍的瘢痕和粘連，進一步加劇神經(jīng)根管的狹窄，而狹窄反過來又加重了摩擦。如此反復(fù)，癥狀側(cè)神經(jīng)根管的狹窄進行性加重，甚至造成癥狀側(cè)神經(jīng)根卡壓。這就使得輕微的椎間盤突出表現(xiàn)為突出側(cè)神經(jīng)根沒有癥狀，而對側(cè)出現(xiàn)癥狀[16]。

2.癥狀側(cè)神經(jīng)根受到非椎間盤因素的壓迫：對于腰椎間盤突出表現(xiàn)為對側(cè)癥狀的病例來說，在癥狀側(cè)的神經(jīng)根沒有受到椎間盤的壓迫，而非椎間盤因素的壓迫可能是導(dǎo)致對側(cè)出現(xiàn)癥狀的原因。常見的非椎間盤因素的壓迫有增多的硬膜外結(jié)締組織、肥厚的黃韌帶、增生的椎體骨質(zhì)等。

腰神經(jīng)根是由后縱韌帶和硬膜韌帶固定在椎管內(nèi)的[17]。Kornberg 等[18]發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出導(dǎo)致對側(cè)出現(xiàn)癥狀的患者存在癥狀側(cè)神經(jīng)根向側(cè)隱窩移位的現(xiàn)象?？赡苁怯捎谟材ね饨Y(jié)締組織的缺少，使得固定神經(jīng)根的能力減弱，故當椎間盤向一側(cè)突出時，硬膜囊朝對側(cè)移位，從而造成癥狀側(cè)神經(jīng)根在側(cè)隱窩或椎弓根處被卡壓，進而引發(fā)對側(cè)癥狀[18]。相反，Akdeniz 等[19]認為附著在后縱韌帶上過多的硬膜外結(jié)締組織會將癥狀側(cè)神經(jīng)根包裹并固定，使得癥狀側(cè)神經(jīng)根容易在側(cè)隱窩處受到卡壓。這就造成癥狀側(cè)神經(jīng)根活動范圍減小，椎間盤的突出對癥狀側(cè)神經(jīng)根的牽拉作用更加明顯，導(dǎo)致癥狀側(cè)出現(xiàn)下肢疼痛等表現(xiàn)[19]。此外，椎間盤的突出還會擠壓硬膜外脂肪向癥狀側(cè)遷移，壓迫癥狀側(cè)的神經(jīng)根而產(chǎn)生下肢癥狀[20]。

黃韌帶肥厚也可能會導(dǎo)致對側(cè)椎管狹窄，進而造成突出椎間盤的對側(cè)神經(jīng)根受到擠壓而出現(xiàn)癥狀[21]。Karabekir等[21]將腰椎間盤突出癥患者分為同側(cè)癥狀組和對側(cè)癥狀組，經(jīng)測量兩組黃韌帶的厚度，發(fā)現(xiàn)對側(cè)癥狀組患者的黃韌帶厚度大于同側(cè)癥狀組，推測黃韌帶增厚可能會引起對側(cè)癥狀[21]。

椎體骨質(zhì)增生等病變會使癥狀側(cè)神經(jīng)根的活動空間變小，從而有更大的可能受到周圍組織的壓迫，引起患者出現(xiàn)對側(cè)下肢的癥狀[16]。過度增生的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)或椎弓根壓迫癥狀側(cè)神經(jīng)根也可能導(dǎo)致對側(cè)癥狀的產(chǎn)生[22]。不良姿勢導(dǎo)致的椎間孔狹窄也會使癥狀側(cè)神經(jīng)根受到壓迫，引起單側(cè)腰椎間盤突出癥患者出現(xiàn)對側(cè)癥狀[23]。

單側(cè)腰椎間盤突出致對側(cè)癥狀還可能與一種類似于小腦幕切跡疝的機制有關(guān)[24]。突出的椎間盤組織導(dǎo)致椎管內(nèi)壓力增高，迫使椎管內(nèi)容物向阻力更小的方向移位，即向突出椎間盤的對側(cè)方向移位。移位后的椎管內(nèi)容物在椎間盤突出的對側(cè)聚集，并壓迫癥狀側(cè)神經(jīng)根而產(chǎn)生癥狀。

3.癥狀側(cè)神經(jīng)根受到炎癥因子刺激：除牽拉、摩擦、壓迫等機械性因素外，癥狀側(cè)的根性疼痛等表現(xiàn)還可以由多種炎癥因子參與的炎癥反應(yīng)引起[14]。椎間盤、黃韌帶、后縱韌帶、小關(guān)節(jié)囊等部位富含可引起炎癥反應(yīng)的神經(jīng)肽物質(zhì)，如 P 物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽 (calctionin gene related peptide，CGRP) 等。當突出的椎間盤組織進入椎管中時，癥狀側(cè)神經(jīng)根周圍的肥大細胞、巨噬細胞等會受到這些神經(jīng)肽物質(zhì)的刺激，釋放能夠引起神經(jīng)根疼痛的促炎細胞因子如白細胞介素-6 (interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α (tumor necrosis factor-α，TNF-α)、干擾素 (interferon，IFN)、白細胞介素-1β (interleukin-1β，IL-1β)、白細胞介素-10 (interleukin-10，IL-10)。這些細胞因子在癥狀側(cè)神經(jīng)根處聚集，可以促進細胞浸潤，導(dǎo)致神經(jīng)根的炎癥或組織損傷，進而引發(fā)癥狀。抑制 TNF-α 的表達有助于減輕神經(jīng)水腫，這也為保守治療的有效性提供了理論支持[25]。由此可見，炎癥因子在腰椎間盤突出導(dǎo)致對側(cè)下肢癥狀的致病機制中可能起到重要作用。

4.癥狀側(cè)神經(jīng)根受到免疫反應(yīng)影響：突出的髓核進入椎管內(nèi)不僅有可能引起炎癥反應(yīng)，還有可能會激活免疫反應(yīng)[28]。椎間盤的髓核是一種封閉的無血供組織。突出的髓核組織進入椎管與免疫系統(tǒng)相接觸導(dǎo)致其抗原暴露，會激活免疫反應(yīng)，表達免疫復(fù)合物。免疫復(fù)合物的表達和在對側(cè)神經(jīng)根處的聚集有致炎、致痛和神經(jīng)損害的作用，可引起脊神經(jīng)根等部位的傷害感受器興奮[25]，進而引起癥狀。

5.癥狀側(cè)神經(jīng)根的血供障礙：除以上所述機械和化學因素外，血供障礙也是可能因素之一[29-30]。Kalemci 等[29]在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)癥狀側(cè)硬膜外靜脈叢有明顯的淤血現(xiàn)象，認為椎間盤突出可能阻塞靜脈循環(huán)，進而造成靜脈淤滯，引起血供障礙，從而造成對側(cè)神經(jīng)根的損傷或功能障礙。同時，壓迫和炎癥都可能會增加血管通透性，導(dǎo)致神經(jīng)根血運受阻，使神經(jīng)根功能異?；蛟斐刹豢赡娴膿p傷[30]。同樣，牽拉癥狀側(cè)神經(jīng)根也容易出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)水腫的現(xiàn)象，導(dǎo)致靜脈淤滯[31]。因此，癥狀側(cè)神經(jīng)根出現(xiàn)血供障礙可能會導(dǎo)致單側(cè)腰椎間盤突出患者出現(xiàn)對側(cè)下肢癥狀。

6.脊髓丘腦側(cè)束變異：在損傷刺激引起疼痛的過程中，脊髓丘腦束起到主要作用。趙廷寶等[32]在腰椎間盤突出致對側(cè)癥狀的患者術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯炎癥反應(yīng)，大部分病例未見明顯的病理改變，無法通過炎癥因子作用和對側(cè)神經(jīng)根受卡壓等來解釋該類疾病的發(fā)病機制，推測脊髓丘腦側(cè)束存在變異可能是單側(cè)腰椎間盤突出致對側(cè)癥狀的原因[32]。因為既往研究證明當切斷一側(cè)的脊髓丘腦側(cè)束時，對側(cè)損傷的節(jié)段平面以下的痛溫覺消失，術(shù)后卻常有痛覺恢復(fù)的現(xiàn)象，故推測脊髓丘腦側(cè)束存在不交叉纖維[32]。正是這些不交叉纖維的存在，可能使患者表現(xiàn)為突出椎間盤的對側(cè)出現(xiàn)癥狀。

二、治療方式

1.保守治療：保守治療對部分單側(cè)腰椎間盤突出導(dǎo)致對側(cè)下肢癥狀的患者治療效果良好。這些方法主要包括中藥熏蒸、手法推拿、功能鍛煉、腰椎牽引、超短波治療、側(cè)隱窩神經(jīng)阻滯和藥物治療[33-36]。保守治療可以使部分患者的癥狀緩解，避免了手術(shù)可能帶來的風險和創(chuàng)傷，減少患者痛苦[37]。

2.手術(shù)治療：當患者的髓核突出較大，合并椎管狹窄等疾病、病史較長且癥狀較重，經(jīng)保守治療無效或反復(fù)發(fā)作等情況時，需要進行手術(shù)干預(yù)[38-39]。手術(shù)治療分為在突出側(cè)、癥狀側(cè)和雙側(cè)進行椎間盤切除減壓手術(shù)。

(1) 突出側(cè)減壓手術(shù)：腰椎間盤突出致對側(cè)癥狀的患者往往是由于突出的椎間盤直接或間接作用造成的，故去除突出的椎間盤組織是首要的手術(shù)目的[40]。從突出側(cè)進行手術(shù)能夠達到減壓的目的，可以取得良好的手術(shù)效果[41]。

易志堅等[42]切除患者突出側(cè)的椎間盤后，發(fā)現(xiàn)患者疼痛均立即消失且部分患者的下肢感覺減退也在 1 個月內(nèi)恢復(fù)，認為手術(shù)摘除壓迫神經(jīng)根的突出椎間盤可以有效治療該疾病，僅從突出側(cè)進行手術(shù)即可達到滿意療效。Mirovsky 等[43]行突出側(cè)手術(shù)摘除突出的椎間盤組織后，發(fā)現(xiàn)癥狀側(cè)神經(jīng)根活動范圍變大，且術(shù)后患者的疼痛和肌肉無力等癥狀均有明顯改善，推測應(yīng)從影像學顯示的椎間盤突出側(cè)進行手術(shù)。Karabekir 等[21]通過比較術(shù)前和術(shù)后的 Oswestry 功能障礙指數(shù) (oswestry disability index，ODI)發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的功能障礙有明顯改善，認為突出側(cè)減壓是治療該疾病有效的手術(shù)方式。Akdeniz 等[8]在術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者的疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS) 顯著降低、直腿抬高試驗陰性，并且沒有運動障礙的表現(xiàn)，認為僅從腰椎間盤突出側(cè)進行手術(shù)便可以充分緩解患者癥狀，獲得滿意的臨床效果。突出側(cè)減壓可以直接減少突出椎間盤組織對癥狀側(cè)神經(jīng)根的牽拉和摩擦[14]，同時可以使被迫移位的硬膜外脂肪復(fù)位，避免神經(jīng)根因此被卡壓[19]，從而緩解患者的癥狀。此外，僅從突出側(cè)進行手術(shù)既可以充分減壓，又可以減少手術(shù)對脊柱解剖結(jié)構(gòu)的破壞，還具有良好的臨床效果[38]。

(2) 癥狀側(cè)減壓手術(shù)：除了從突出側(cè)手術(shù)外，部分學者采用從癥狀側(cè)進行手術(shù)，也可以獲得較好的臨床效果[31,44-45]。康兩期等[38]對 25例患者行癥狀側(cè)減壓手術(shù)，均取得了較好效果。其中，Nakaietal 療效評定為優(yōu)者19例，良 4例，可 2例。故認為從癥狀側(cè)進行手術(shù)有效。伍海昭等[45]通過進一步借鑒國內(nèi)外學者的報道，對于合并癥狀側(cè)側(cè)隱窩狹窄的患者采用癥狀側(cè)減壓的手術(shù)，術(shù)后也取得了良好的治療效果。孟強等[44]于術(shù)中發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者存在對側(cè)側(cè)隱窩狹窄或?qū)?cè)神經(jīng)根粘連等表現(xiàn)，認為癥狀側(cè)減壓是有必要的。馬維平等[31]在進一步研究中對比癥狀側(cè)入路和突出側(cè)入路術(shù)后第一天兩組患者的疼痛VAS 評分，發(fā)現(xiàn)癥狀側(cè)入路評分顯著低于突出側(cè)入路，認為癥狀側(cè)入路的術(shù)式可以更加迅速地緩解患者的癥狀。Yang 等[20]認為癥狀側(cè)神經(jīng)根受到遷移的硬膜外脂肪的壓迫是導(dǎo)致腰椎間盤突出癥患者對側(cè)癥狀的原因，因此對患者采用癥狀側(cè)減壓的方式，術(shù)后患者下肢疼痛癥狀也明顯緩解。

(3) 雙側(cè)減壓手術(shù)：從雙側(cè)進行手術(shù)能夠?qū)ν怀鰝?cè)和癥狀側(cè)均實現(xiàn)良好減壓的目的，使得患者癥狀得到顯著的改善。Choudhury 等[16]發(fā)現(xiàn)癥狀側(cè)存在的椎體骨質(zhì)增生可能導(dǎo)致患者癥狀側(cè)出現(xiàn)疼痛等表現(xiàn)。通過手術(shù)切除突出椎間盤組織和增生的椎體骨質(zhì)后，患者癥狀顯著緩解且未復(fù)發(fā)。Kalemci 等[29]在手術(shù)中雙側(cè)探查，發(fā)現(xiàn)癥狀側(cè)存在明顯曲張的靜脈叢包裹神經(jīng)根的現(xiàn)象，經(jīng)雙側(cè)減壓后患者癥狀明顯緩解。孟強等[44]通過比較手術(shù)后的 VAS 評分和日本骨科協(xié)會 (Japanese Orthopaedic Association，JOA) 評分發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板間入路腰椎髓核切除術(shù)對患者進行雙側(cè)減壓治療比單側(cè)治療具有更加顯著的效果。認為從雙側(cè)進行手術(shù)可以更加徹底的對被壓迫組織進行減壓，盡量避免出現(xiàn)突出椎間盤組織的殘留而影響術(shù)后效果的情況，且療效明顯優(yōu)于單側(cè)手術(shù)[44]。Nakagawa 等[22]認為對神經(jīng)根進行單側(cè)入路雙側(cè)減壓是合理的方法。通常單純的單側(cè)腰椎間盤突出癥患者不會出現(xiàn)對側(cè)癥狀。當患者出現(xiàn)對側(cè)癥狀時，應(yīng)考慮患者合并椎體骨質(zhì)增生、側(cè)隱窩狹窄、韌帶肥厚等[45]，故部分患者進行雙側(cè)手術(shù)是必要的。

(4) 術(shù)式的選擇：從突出側(cè)和癥狀側(cè)進行椎間盤減壓手術(shù)都屬于從單側(cè)進行手術(shù)。單側(cè)手術(shù)的組織暴露和手術(shù)操作往往少于從雙側(cè)進行手術(shù)，且患者恢復(fù)時間更短，還具有良好的臨床效果[44]。Dogan 等[23]認為，對于單側(cè)腰椎間盤突出導(dǎo)致對側(cè)癥狀的患者，雙側(cè)手術(shù)是不必要的。相比于單側(cè)手術(shù)，雙側(cè)手術(shù)在能夠更加徹底、廣泛的減壓的同時，還需要額外的組織暴露和手術(shù)操作，對患者創(chuàng)傷較大，使得患者恢復(fù)時間較長[37,46]。且過多的減壓可能引發(fā)腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥[46]。因此，從單側(cè)還是雙側(cè)進行手術(shù)需要綜合考慮，應(yīng)根據(jù)患者情況慎重選擇。

三、總結(jié)與展望

單側(cè)腰椎間盤突出致對側(cè)癥狀的病例中，影像學結(jié)果與患者體征不一致，故首先應(yīng)高度懷疑椎間盤突出合并對側(cè)側(cè)隱窩狹窄、椎體骨質(zhì)增生、椎間孔狹窄等情況，需要通過磁共振檢查加以明確。總之，單側(cè)腰椎間盤突出導(dǎo)致對側(cè)下肢癥狀的致病機制可能是多因素的，包括突出椎間盤組織對癥狀側(cè)神經(jīng)根的牽拉和摩擦、癥狀側(cè)神經(jīng)根受到非椎間盤因素的壓迫、癥狀側(cè)神經(jīng)根受到炎癥因子刺激、癥狀側(cè)神經(jīng)根受到免疫反應(yīng)影響、癥狀側(cè)神經(jīng)根出現(xiàn)血供障礙和脊髓丘腦側(cè)束的變異等。部分患者僅通過保守治療便能取得良好的治療效果。手術(shù)治療包括突出側(cè)、癥狀側(cè)和雙側(cè)進行減壓手術(shù)。三種治療方式都可以取得良好的臨床效果，具體操作需根據(jù)患者情況綜合考慮。相信隨著醫(yī)學影像學和相關(guān)基礎(chǔ)研究的進步，對單側(cè)腰椎間盤突出導(dǎo)致對側(cè)癥狀的致病機制會有更加清楚的認識，從而有助于指導(dǎo)該病的精準治療。