蔡微

【摘要】? 目的? ? 分析重癥患者接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分級干預(yù)的效果。方法? ? 回顧性分析2019年1月—2020年12月九江市第一人民醫(yī)院收治的98例重癥患者的臨床資料，將接受常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的49例患者列入甲組，將接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分級干預(yù)的49例患者列入乙組。對比2組患者的營養(yǎng)指標(biāo)、炎癥因子、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量分及喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率。結(jié)果? ? 干預(yù)7 d后，相較于甲組，乙組ALB、Hb、PA水平較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；乙組喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率為4.08%，低于甲組的16.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)7 d后，乙組白細(xì)胞介素-10水平高于甲組，白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平低于甲組（P<0.05）；干預(yù)7 d后，乙組POMS-SF評分較甲組低，GQOLI-74評分較甲組高（P<0.05）。結(jié)論? ? 與常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持相比，實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分級干預(yù)更有助于改善重癥患者的營養(yǎng)狀況、炎癥反應(yīng)、心理狀態(tài)，提高喂養(yǎng)耐受性及生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】? 重癥患者；早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分級；營養(yǎng)狀況；炎癥反應(yīng)；生活質(zhì)量

中圖分類號：R472? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）12-0135-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.12.045

重癥患者通常處于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等高代謝狀態(tài)，機(jī)體營養(yǎng)需求增加，但無法自主進(jìn)食，早期腸內(nèi)營養(yǎng)對于及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)需求具有重要意義[1]。由于重癥患者病情復(fù)雜多變，常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)期間容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受癥狀，如腹瀉、嘔吐等，導(dǎo)致營養(yǎng)支持被中斷，進(jìn)而降低實(shí)際熱卡攝入量，使患者的熱量難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，無法滿足機(jī)體的營養(yǎng)需求[2]。營養(yǎng)耐受性分級干預(yù)是指根據(jù)患者的病情分級采取針對性護(hù)理措施，旨在改善患者的喂養(yǎng)耐受性，保證早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果。本文就早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分級干預(yù)用于重癥患者中的價(jià)值展開探討，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 回顧性分析2019年1月—2020年12月九江市第一人民醫(yī)院收治的98例重癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS2002）[3]評分≥5分；在重癥監(jiān)護(hù)室接受治療，預(yù)計(jì)無法經(jīng)口進(jìn)食持續(xù)時(shí)間大于3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：納入研究前3 d內(nèi)曾接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持；病情危重、處于臨終狀態(tài)的患者。根據(jù)患者接受的護(hù)理方式將其分為甲組、乙組，各49例。甲組中男23例、女26例；年齡44～64歲，平均年齡（56.23±3.26）歲；體質(zhì)量指數(shù)20～25 kg/m²，平均（23.12±0.53）kg/m²。乙組中男24例、女25例；年齡43～65歲，平均年齡（56.61±3.22）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～25 kg/m²，平均（23.11±0.52）kg/m²。2組一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? ? 方法? ? 甲組行常規(guī)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。在患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室24～48 h內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，首先輸注短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，之后向整蛋白型營養(yǎng)制劑過渡，目標(biāo)熱卡量為1周內(nèi)達(dá)到25～30 kcal/（kg·d）。營養(yǎng)支持期間，密切觀察患者體征變化，若發(fā)現(xiàn)惡心、腹脹等異常，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

在上述基礎(chǔ)上，乙組行早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分級干預(yù)。（1）腸內(nèi)營養(yǎng)支持：依據(jù)患者腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣、腸道功能恢復(fù)情況全方位評估其營養(yǎng)狀態(tài)，根據(jù)結(jié)果配制營養(yǎng)液、選擇管徑合適的鼻飼導(dǎo)管，經(jīng)患者鼻腔置入并妥善固定；遵循速度由慢到快、容量由少到多、濃度由低到高的原則輸注營養(yǎng)液，初次輸注時(shí)，稀釋1～2倍腸內(nèi)營養(yǎng)液，輸注速度為25～50 mL/h，容量為500 mL /d；3～5 d后給予純營養(yǎng)液，保持每日最高速度<120 mL /h，容量為2 000～2 500 mL /d。若患者的胃腸道耐受狀況較差，保持鼻飼導(dǎo)管通暢，定期使用0.9%氯化鈉溶液對導(dǎo)管進(jìn)行清洗，加熱營養(yǎng)液為38℃，采用蠕動泵連續(xù)輸注。（2）針對性干預(yù)不同癥狀患者：①對于腹脹腹痛患者，若腹腔壓力測定為1級，則保持原來的輸注速度，每間隔6 h， 復(fù)查1次；若腹腔壓力測定為2級，則將注輸速度減緩為原來的一半，解除腸梗阻，每間隔6 h復(fù)查1次；若腹腔壓力測定為3級，則暫停早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果調(diào)整熱卡攝入量。②對于腹瀉患者，若每日排便低于4次，則保持原來的輸注速度，每間隔12 h復(fù)查1次；若每日排便4～6次，則保持原來的輸注速度，每間隔6 h復(fù)查1次；若每日排便≥7次，則將注輸速度減緩為原來的一半，經(jīng)喂養(yǎng)導(dǎo)管給予止瀉藥物；若腹瀉伴有血流動力學(xué)改變，則暫停早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持并對癥治療，更換營養(yǎng)制劑，每間隔6 h復(fù)查

1次。③對于誤吸患者，若誤吸量低于1 mL，采用專用營養(yǎng)泵持續(xù)泵入營養(yǎng)制劑，將床頭抬高約45°，維持氣囊壓力在25～30 cmH2O之間，定時(shí)翻身、吸痰；若誤吸嚴(yán)重，則暫停注輸營養(yǎng)制劑，灌洗肺泡，給予胃腸動力藥治療，每間隔6 h復(fù)查1次。④對于惡心嘔吐患者，若僅為惡心，則維持原來的注輸速度；若嘔吐且單次胃腔殘留量≤250 mL，則減緩注輸營養(yǎng)液的速度，檢查喂養(yǎng)管，每間隔12 h復(fù)查1次；若嘔吐且單次胃腔殘留量>250 mL，則暫停營養(yǎng)液注輸，改為經(jīng)幽門后喂養(yǎng)，給予胃腸促動力藥，每間隔6 h復(fù)查1次。（3）腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理：為避免營養(yǎng)液阻塞管腔，輸注前沖洗管道，采用的沖洗液為0.9%氯化鈉注射液，劑量為20 mL；若患者胃內(nèi)儲留>200 mL，則給予促胃腸動力藥物排空胃容量。輸注期間為避免營養(yǎng)液倒流，將患者頭部偏向一側(cè)，協(xié)助其采取仰臥位，抬高床頭30°～45°。（4）心理護(hù)理：重癥患者多伴有不安、焦慮等不良情緒，不利于早期胃腸正常生理功能的恢復(fù)。對此，護(hù)理人員需照顧患者的心理感受，講解置管、腸內(nèi)營養(yǎng)的意義及對預(yù)后的作用，告知營養(yǎng)液輸注過程中的不良反應(yīng)；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保證良好的住院環(huán)境，以改善患者心理狀態(tài)；通過傾聽、安慰、鼓勵(lì)幫助患者疏導(dǎo)負(fù)性情緒，囑咐家屬多關(guān)心患者，以緩解其不良心理。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 對比2組患者干預(yù)前、干預(yù)7 d后的營養(yǎng)指標(biāo)[白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）]水平及喂養(yǎng)不耐受癥狀（腹脹、嘔吐、腹瀉）發(fā)生率。干預(yù)前、干預(yù)7 d后采集患者 5 mL空腹外周血，離心處理，離心時(shí)間為10 min，離心半徑為40 cm，離心速率為3 000 r/min，保留血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定白細(xì)胞介素-10、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平。干預(yù)前、干預(yù)7 d后采用心境狀態(tài)量表 （POMS-SF）[4]評估患者的心理狀態(tài)，該量表評估1周內(nèi)自豪感、滿意感、能力感等方面的感受，滿分為112分，得分越低表示心理狀態(tài)越好。干預(yù)前、干預(yù)7 d后采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）[5]評估患者的生活質(zhì)量，總分100分，分?jǐn)?shù)<60分表示生活質(zhì)量較差，60～70分表明生活質(zhì)量一般，71～80分表示生活質(zhì)量較好，>80分表示生活質(zhì)量良好。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組營養(yǎng)指標(biāo)對比? ? 2組干預(yù)前ALB、Hb、PA水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)7 d后，相較于甲組，乙組的ALB、Hb、PA水平較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率對比? ? 營養(yǎng)支持干預(yù)期間，相較于甲組，乙組喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組干預(yù)前后白細(xì)胞介素-10、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平對比? ? 2組干預(yù)前白細(xì)胞介素-10、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)7 d后，乙組白細(xì)胞介素-10高于甲組，白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α低于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組干預(yù)前后POMS-SF、GQOLI-74評分對比? ? 2組干預(yù)前POMS-SF、GQOLI-74評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)7 d后，乙組POMS-SF評分較甲組低，GQOLI-74評分較甲組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

重癥患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等因素影響下通常會出現(xiàn)神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致胃腸道消化功能下降，在早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受反應(yīng)，因此需要進(jìn)行科學(xué)的管理。本研究中，相較于甲組，乙組患者干預(yù)7 d后的ALB、Hb、PA水平較高，喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分級干預(yù)有助于改善重癥患者的營養(yǎng)狀況，減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分級干預(yù)模式首先對患者的病情進(jìn)行分級，根據(jù)病情綜合分析患者的實(shí)際需求，制定針對性的干預(yù)方案，有助于不同病情分級的患者獲得優(yōu)質(zhì)的營養(yǎng)支持，避免實(shí)際熱卡攝入量降低，為改善機(jī)體的營養(yǎng)狀況創(chuàng)造良好基礎(chǔ)。對患者早期營養(yǎng)支持期間不耐受癥狀形成動態(tài)評估并進(jìn)行量化，根據(jù)不同等級的腹脹、腹內(nèi)壓、腹瀉情況實(shí)施不同的干預(yù)策略，能夠維持營養(yǎng)液的持續(xù)輸注，減少不必要的中止，有利于促使?fàn)I養(yǎng)學(xué)指標(biāo)改善。同時(shí)，該干預(yù)模式明確了不同患者在早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間存在的風(fēng)險(xiǎn)，有利于優(yōu)化護(hù)理流程，積極預(yù)防喂養(yǎng)不耐受癥狀的發(fā)生，且發(fā)生后也能夠及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理，保證重癥患者的營養(yǎng)攝入量，有助于改善其營養(yǎng)狀況。

本研究中，干預(yù)7 d后，乙組白細(xì)胞介素-10高于甲組，白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α低于甲組（P<0.05）。表明實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分級干預(yù)有助于改善重癥患者炎癥反應(yīng)。白細(xì)胞介素-10、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α能夠反映重癥患者體內(nèi)的炎癥程度，白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α屬于促炎因子，可使機(jī)體處于高炎癥反應(yīng)狀態(tài)；白細(xì)胞介素-10作為抗炎細(xì)胞因子，其對機(jī)體的高炎癥反應(yīng)狀態(tài)具有調(diào)節(jié)作用。通過腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣、腸道功能恢復(fù)情況全方位評估患者的營養(yǎng)狀況，依據(jù)結(jié)果配制營養(yǎng)液、選擇管徑合適的鼻飼導(dǎo)管，能夠保證患者的營養(yǎng)攝入符合機(jī)體的實(shí)際需要，可避免腸黏膜萎縮，有效促進(jìn)胃腸蠕動，改善腸道屏障功能，減少毒素、細(xì)菌移位發(fā)生，從而減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，促進(jìn)白細(xì)胞介素-10水平提升。同時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)能夠有效控制機(jī)體毒物、病原微生物、廢棄物排出，維護(hù)腸道內(nèi)菌群平衡，改善患者病情，減輕炎癥反應(yīng)。

本研究中，干預(yù)7d后，乙組POMS-SF評分較甲組低（P<0.05），表明實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分級干預(yù)有助于改善重癥患者心理狀態(tài)。護(hù)理人員向患者講解置管、腸內(nèi)營養(yǎng)的意義及對預(yù)后的作用，告知營養(yǎng)液輸注過程中的不良反應(yīng)，能夠改善患者腸內(nèi)營養(yǎng)知識認(rèn)知缺乏的現(xiàn)狀，緩解不安、焦慮等不良情緒；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保證良好的住院環(huán)境，能夠提升患者舒適度，有助于改善心理狀態(tài)；關(guān)注患者的心理狀況，通過傾聽、安慰、鼓勵(lì)等方式能夠幫助其疏導(dǎo)負(fù)性情緒；囑咐家屬多關(guān)心患者，通過家屬的精神支持，能夠緩解患者的不良心理。本研究中，干預(yù)7 d后，乙組GQOLI-74評分較甲組高（P<0.05），表明實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分級干預(yù)有助于改善重癥患者生活質(zhì)量。輸注前沖洗鼻飼導(dǎo)管管道，能夠避免營養(yǎng)液阻塞管腔，保證腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間患者的舒適度；給予胃內(nèi)潴留>200 mL患者促胃腸動力藥物排空胃容量后，再行腸道營養(yǎng)液滴注，能夠避免腹脹等異常情況發(fā)生，保證腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果的發(fā)揮，有助于增強(qiáng)患者的耐受力、抗病能力，利于早期胃腸正常生理功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，與常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持相比，實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分級干預(yù)更有助于改善重癥患者的營養(yǎng)狀況、炎癥反應(yīng)、心理狀態(tài)，提高喂養(yǎng)耐受性及生活質(zhì)量，值得借鑒。

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（收稿日期：2023-01-19）