王 冶 王昕云 蔣敦科 梁露穎 石昌荊

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西南寧 530021

近年來,國家陸續(xù)推出一系列政策推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)[1-3]。目前我國存在“實體醫(yī)療機構(gòu)主導(dǎo)”的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和“企業(yè)主導(dǎo)”的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院兩種模式[4]。據(jù)國家互聯(lián)網(wǎng)信息辦公室官網(wǎng)發(fā)布了《數(shù)字中國發(fā)展報告(2022年)》,我國在線醫(yī)療用戶數(shù)量已突破3.6億,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量超過2 700家[5]。但目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展仍處于起步階段,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營面臨業(yè)務(wù)開展受限、運營收支不平衡、醫(yī)務(wù)人員積極性不高、醫(yī)療質(zhì)量管控和數(shù)據(jù)安全等諸多問題[6]。此外,線上線下一體化建設(shè)同樣面臨政策約束、患者轉(zhuǎn)化意識不強和醫(yī)院運營力不足等諸多難題[7]。因此,對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)管理是促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上線下一體化建設(shè)的重要突破口。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡稱G院)依托實體醫(yī)院建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺,開展預(yù)約掛號、核酸預(yù)約、住院預(yù)約、咨詢問診、慢病續(xù)方、病案郵寄和護(hù)理上門等服務(wù)。但目前關(guān)于公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實際運營效果的研究較少,本研究以G院獨立建設(shè)運營的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為研究對象,依據(jù)醫(yī)務(wù)人員分布特點、患者流量和服務(wù)滿意度等因素對其進(jìn)行分析,為促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

以廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺為基礎(chǔ),統(tǒng)計參與科室和人員分布,計算年度咨詢量、回復(fù)量及評價結(jié)果,時間跨度為2020—2022年。統(tǒng)計2022年度線上預(yù)約掛號人次、現(xiàn)場掛號人次。采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺科室分布和人群組成

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院共有66個科室門診參與,共計1 186位醫(yī)護(hù)人員參與線上患者服務(wù),其中9人因信息錄入不全且3年來無線上就診服務(wù)記錄被剔除。護(hù)理咨詢部共有291位護(hù)理人員參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù),約占總?cè)藬?shù)的1/4。參與人數(shù)排名第二的是兒科門診,共計51人,心血管內(nèi)科門診和呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科門診分別以37人和36人緊隨其后(見圖1)。人員職稱分布情況結(jié)果提示共有234位副主任醫(yī)師、228位主管護(hù)師、225位主治醫(yī)師、209位特殊專家和132位主任醫(yī)師等(見圖2)。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺科室分布及各科室參與人數(shù)

圖2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺參與人員職稱分布

2.2 各科室和職稱線上咨詢量分布

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院咨詢量3年合計1 002 466人次,各科室咨詢量分布存在較大差異。咨詢量超過總?cè)舜我话胍陨系目剖乙来闻判驗閮嚎崎T診(112 235人次)、婦科門診(93 322人次)、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科門診(72 379人次)、產(chǎn)科門診(70 333人次)和消化內(nèi)科門診(55 036人次)。疼痛科門診、人類精子庫、血液凈化部門診、干部門診、傷口造口多學(xué)科指導(dǎo)團(tuán)隊、高壓氧科門診、糖尿病照護(hù)團(tuán)隊、孕產(chǎn)婦一體化管理團(tuán)隊及感染科門診等12個門診部線上咨詢量3年合計少于1 000人次。兒童重癥監(jiān)護(hù)室、感染性疾病科第二門診、PET/CT部和重癥醫(yī)學(xué)科3個年度咨詢量均為0人次。整體來看,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上咨詢量逐年提升,2021年同比增長率98.85%,2022年同比增長率32.40%。呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科門診、兒科門診、產(chǎn)科門診和婦科門診咨詢量增幅明顯,且咨詢量遙遙領(lǐng)先。此外,兒科門診和婦科門診咨詢量自2021年已趕超呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科門診。2022年消化內(nèi)科、皮膚性病科和眼科線上咨詢量相比2021年有所回落。其余科室咨詢量雖有漲幅,但總咨詢量仍處于較低水平。結(jié)果見圖3。

圖3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院各科室咨詢量年度變化

以2020年為基線比較2021年和2022年度各科室回復(fù)率變化。咨詢量相對較多的兒科門診和產(chǎn)科門診回復(fù)率提升明顯,消化科和婦科門診回復(fù)率略有提升,始終處于較高水平(大于80%)。呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科門診回復(fù)率回落明顯,由2020年的91%跌至2022年的56%。其余大部分科室回復(fù)率雖有波動但總體均略低于2020年度。值得注意是,風(fēng)濕免疫科和眼科門診回復(fù)率在原有較高的基礎(chǔ)上下落明顯,2022年分別跌至56%和51%。此外,有一定咨詢量的皮膚性病科門診回復(fù)率自2022年的31%跌至8%。全部科室回復(fù)率結(jié)果見圖4。

圖4 各科室回復(fù)率年度變化

隨后按類別分類,比較各職稱人員回復(fù)率。結(jié)果提示特殊專家和高級職稱有較高的咨詢量,2021年后特殊專家的咨詢量超過高級職稱。回復(fù)率方面,除中級職稱回復(fù)率下降外(89%/79%/77%),其余職稱回復(fù)率小幅增長,基本穩(wěn)定在80%上下。詳細(xì)見表1。繼續(xù)細(xì)分職稱分類,統(tǒng)計各職稱咨詢回復(fù)結(jié)構(gòu)。結(jié)果提示護(hù)師職稱類人員咨詢量處于較低水平,且回復(fù)率低于80%。副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師和特殊專家仍是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的主力軍,回復(fù)率每年略有提升。詳細(xì)見表1。

表1 各類別回復(fù)咨詢比統(tǒng)計

2.3 各科室線上醫(yī)院服務(wù)情況分析

五星評價視為滿意服務(wù),非5星評價則為不滿意服務(wù)。當(dāng)患者不參與評價時,系統(tǒng)默認(rèn)好評。為了能真實反應(yīng)患者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上問診咨詢服務(wù)的評價,計算患者非五星評價人次。不滿意度為非五星評價人次/回復(fù)人次,因此繪制了各科室服務(wù)不滿意度的年度變化曲線(見圖5)。藍(lán)色漸變線提示該科室門診線上服務(wù)不滿意度逐年下降,紅色漸變線提示不滿意度逐年上升。整體來看,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上問診服務(wù)的不滿意度處于較低水平,小于0.02。引人注意的是產(chǎn)前診斷與遺傳病診斷科的不滿意度由2020年的0.136降至2022年的0.003,而皮膚性病科門診的不滿意度由2020年的0.041升至2022年的0.145。

圖5 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院各科室線上服務(wù)不滿意度年度變化

隨后,統(tǒng)計2022年度互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院各科室線上預(yù)約人次,結(jié)果見圖6。從結(jié)果中線上預(yù)約掛號人次最多的科室是皮膚性病科,為103 459人次。其次為婦科門診84 824人次,心血管內(nèi)科門診74 551人次,耳鼻咽喉頭頸外科門診69 752人次,兒科門診66 958人次及消化內(nèi)科門診63 223人次等。

圖6 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院各科室線下門診預(yù)約人數(shù)

為了準(zhǔn)確評估互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的預(yù)約掛號使用情況,計算2022年各科室門診的線上預(yù)約掛號與現(xiàn)場掛號的比率(見圖7)。結(jié)果提示腹透門診線上預(yù)約率最高,為75.02%。線上咨詢量相對較大的婦科門診線上預(yù)約率為56.29%,兒科門診線上預(yù)約率為61.06%,產(chǎn)科門診線上預(yù)約率為59.04%和呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科門診線上預(yù)約率為54.45%。

圖7 各科室線上預(yù)約掛號與現(xiàn)場掛號百分比

3 現(xiàn)存問題與建議

3.1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺一般情況分析

首先,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上醫(yī)務(wù)人員信息缺少維護(hù),部分人員信息缺失。其次,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院利用率不足。由于科室分類套用臨床住院科室名稱,在一定程度上導(dǎo)致部分科室咨詢量不足,所屬醫(yī)務(wù)人員利用率低,這一問題也體現(xiàn)在線上護(hù)理人員身上。據(jù)統(tǒng)計,G院護(hù)理人員約占總咨詢服務(wù)人員的1/4,但咨詢服務(wù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)生。由于G院已開展互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù),一些具備“PICC護(hù)理服務(wù)”“母嬰喂養(yǎng)服務(wù)”“胃管、尿管護(hù)理服務(wù)”和“造口護(hù)理服務(wù)”等技能的護(hù)士并沒有很好利用。中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)于2020年1月便開始開展互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理咨詢服務(wù),并通過制定培訓(xùn)、選拔、認(rèn)證和評價等流程組建互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊,在實施過程中取得良好效果[8]。同時,G院一些科室自建的“醫(yī)患溝通群”分流G院患者線上咨詢流量,患者已經(jīng)產(chǎn)生路徑依賴。最后,線上低年資醫(yī)師占比低,不利于經(jīng)驗尚不豐富的醫(yī)師學(xué)習(xí)。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院通過并行“固定排班制”和“醫(yī)生自主制”服務(wù)模式,平衡醫(yī)療服務(wù)資源,靈活開展線上醫(yī)療服務(wù)[9]。四川大學(xué)華西醫(yī)院通過構(gòu)建線上MDT業(yè)務(wù),以專病醫(yī)生團(tuán)隊的模式為患者提供科學(xué)診療服務(wù),臨時組建的線上MDT團(tuán)隊至少包含3個?？茖＜?并確定此次會診負(fù)責(zé)人,該方案不僅提高了醫(yī)務(wù)人員利用率,并拓寬了優(yōu)質(zhì)資源覆蓋面[10]。結(jié)合G院各科室線上與線下就診量情況,建議“以患者為中心”重構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上科室,并“以患者需求為導(dǎo)向”設(shè)置疾病分類?？平M,大力發(fā)展并新增疾病一體化中心。突出治療組或診療團(tuán)隊的概念,建立“老人帶新人,高職稱帶低職稱,醫(yī)生帶護(hù)士”形式的醫(yī)療咨詢服務(wù)團(tuán)隊。通過構(gòu)建專病團(tuán)隊,釋放冗余醫(yī)護(hù)資源,減輕熱門科室醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺運營管理情況分析

疫情期間,兒科、婦科和產(chǎn)科咨詢量激增并在2021年超過呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科。這可能與2021年5月31日中共中央政治局推出的“三孩政策”有關(guān)[11]。由于缺乏對咨詢內(nèi)容的質(zhì)控和分析,G院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院暫不能反應(yīng)這些變動的具體原因,因此不能因地制宜進(jìn)行運營管理。這體現(xiàn)G院線上問診服務(wù)缺乏監(jiān)管,不能及時處理異?，F(xiàn)象,不利于醫(yī)療過程監(jiān)管和績效考核。從咨詢回復(fù)率的角度來看,2020年回復(fù)率較高的科室在后面2年出現(xiàn)下滑,回復(fù)率較低的科室則出現(xiàn)較大波動。有報道稱醫(yī)生參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的積極性不高,主要與工作形式有所改變、工作時間有限、激勵不足和存在風(fēng)險有關(guān)[7]。但這一相對寬泛的解釋似乎不能令人滿意,G院結(jié)果提示兒科和產(chǎn)科在咨詢量不斷提升的情況下,其回復(fù)率也逐步提升。而皮膚性病科在線上咨詢量和線下預(yù)約人數(shù)都較高的情況下,其回復(fù)率逐年下降。一些科室近3年的回復(fù)率趨勢也并不是一致的,例如血管外科2020年回復(fù)率為91%,2021年下降為80%,然而2022年回復(fù)率卻上升至94%。另一方面,從患者線上評價來看,皮膚性病科不滿意度逐年升高,可能與回復(fù)率低有關(guān)。而產(chǎn)前診斷遺傳病診斷科的不滿意度已由20 20年的全院最高降至較低水平,且其咨詢量和回復(fù)率也逐年提升。因此,臨床工作量變化可能是一種解釋,但不足以解釋各個科室面臨的具體問題,需要更加細(xì)致的數(shù)據(jù)和深入的調(diào)查。同時,G院患者評價體系過于樂觀,缺少評價細(xì)節(jié),無法反應(yīng)真實情況,對醫(yī)療行為改進(jìn)幫助不大。有調(diào)查結(jié)果顯示在線問診時間短患者滿意度差,過長則導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意愿降低,接診時長在11～20 min較為合適[12]。一些學(xué)者建議把患者對醫(yī)生的評價納入考核指標(biāo),提升醫(yī)療服務(wù)積極性[13],并全面建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院評價體系,提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者滿意度[14]。同時為了體現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療價值,部分學(xué)者建議將互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的工作量納入到線下科室和個人的工作量,結(jié)合線上線下診療服務(wù),統(tǒng)一績效管理鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參與互聯(lián)網(wǎng)診療[15]。因此,①建議G院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺增設(shè)自主預(yù)約檢驗和快捷開單的功能,縮短患者檢查流程,減輕醫(yī)務(wù)人員工作量;②制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上診療績效管理體系,通過科學(xué)的績效管理激勵醫(yī)生參與線上診療積極性。

3.3 線上線下患者轉(zhuǎn)化情況分析

從線下門診預(yù)約人數(shù)來看,皮膚性病科使用人數(shù)最多,似乎線上低回復(fù)率和差評并不影響其接診人數(shù)。但從長遠(yuǎn)來看,這并不利于G院為新患者提供醫(yī)療服務(wù)。皮膚性病科多見長期慢性患者,這些重復(fù)復(fù)診患者更熟悉流程,占據(jù)線下門診時間,對新患者產(chǎn)生不利競爭,造成醫(yī)院患者的隱形流失。在不考慮就診量的情況,對比線上預(yù)約掛號和線下掛號的比率。結(jié)果提示互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上預(yù)約使用率并不高,一些患者在線上預(yù)約不到醫(yī)生或完全不清楚線上預(yù)約流程的情況,只能進(jìn)行線下加號,這也增加了醫(yī)生的工作量。因此,G院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的線上診療服務(wù)實際上并沒有發(fā)揮到患者初篩和分類的“蓄水池”作用。作為一種新的醫(yī)療服務(wù)平臺,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院知曉率是保證其使用率的前提。調(diào)查研究顯示約70%的患者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺不了解,患者獲取宣傳渠道主要依靠官方公共信息和親戚朋友介紹[16]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院完整的線上線下一體化服務(wù)體系由多個分工明確的子系統(tǒng)組成,通過業(yè)務(wù)與數(shù)據(jù)中心協(xié)同運行[17]。建議G院記錄并轉(zhuǎn)化患者線上咨詢信息為有效的病歷數(shù)據(jù),加速建立患者電子信息檔案,增強患者就醫(yī)粘性。同時,推進(jìn)數(shù)據(jù)中臺建設(shè),完善患者隨訪機制,增加診療延續(xù)性,分流初診和復(fù)診患者,持續(xù)優(yōu)化平臺功能。最后,在醫(yī)務(wù)人員適當(dāng)?shù)墓ぷ髫?fù)荷下,增強全院人員參與感, 主動完善服務(wù)流程,新增宣傳渠道加大宣傳[18]。

4 結(jié)論

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)與疫情密不可分,政策要求居家隔離,為在線診療提供了充分條件。G院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺初具規(guī)模,已具備線上醫(yī)療咨詢、預(yù)約掛號、藥品配送、電子處方、在線付費、閱讀檢查結(jié)果等。但在分流復(fù)診患者、慢性病患者管理、健康管理方面和患者隨訪方面仍有待完善,總體來說,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院缺乏有效運營管理,對異常情況缺乏主動干預(yù),并且醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性不佳,線上線下患者轉(zhuǎn)化率不足。因此,公立醫(yī)院建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不能只練“外功”,漫無目的地堆積陳列功能,還應(yīng)注重自身內(nèi)涵建設(shè),加強管理人員綜合管理素質(zhì),內(nèi)外兼修才能促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。