岳馨培 趙 敏 陳曉霖 路亞柯 劉新奎

1 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450000; 2 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 河南鄭州 450000

病歷是醫(yī)院管理中最為重要的檔案材料之一[1],它既能反映醫(yī)療技術(shù)水平,又能評價(jià)醫(yī)院管理質(zhì)量[2]。病歷書寫時(shí)限是指完成病歷書寫內(nèi)容所規(guī)定的時(shí)間范圍[3-4],病歷書寫時(shí)限質(zhì)量反映了醫(yī)師對患者病情及時(shí)觀察、及時(shí)分析和及時(shí)處置等醫(yī)療行為,也反映了患者病情的動態(tài)變化過程,是十分重要的醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量內(nèi)容[5-6]。既往研究多評價(jià)進(jìn)行時(shí)限質(zhì)控前后,病歷超時(shí)情況的即時(shí)變化,很少對病歷質(zhì)控的持續(xù)性效果進(jìn)行評價(jià)。本研究通過電子病歷書寫時(shí)限質(zhì)控,督促臨床醫(yī)生及時(shí)書寫提交病歷,并分析持續(xù)性質(zhì)控對病歷質(zhì)量提升的效果,為長期有效提升病歷書寫質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、提升醫(yī)療質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

某三甲醫(yī)院2022年1月1日—12月31日所有住院患者的病歷。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)施策略

①評分標(biāo)準(zhǔn):按照國家《病歷書寫基本規(guī)范》和醫(yī)院《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的規(guī)定,結(jié)合實(shí)際工作情況,設(shè)定入院記錄、首次病程記錄、上級醫(yī)師首次查房記錄等11項(xiàng)監(jiān)控項(xiàng)目的書寫時(shí)限、扣分時(shí)限和扣分分值(見表1)。其中,入院記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄和出院記錄書寫超時(shí)扣10分。

表1 電子病歷時(shí)限監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)控項(xiàng)目及扣分分值

②評分方法:在電子病歷系統(tǒng)中,設(shè)置11項(xiàng)監(jiān)控項(xiàng)目的扣分時(shí)限和扣分分值。系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測電子病歷的書寫情況,自動對超時(shí)的病歷進(jìn)行扣分。病歷計(jì)分實(shí)行扣分制,每月初賦予每個(gè)治療組所有病歷滿分值100分,按照設(shè)置好的扣分細(xì)則實(shí)行扣分制,次月重新計(jì)分。病區(qū)病歷得分為本病區(qū)所有治療組的平均分。治療組及病區(qū)病歷得分在電子病歷系統(tǒng)中實(shí)時(shí)動態(tài)顯示。

③處罰措施:每月統(tǒng)計(jì)各病區(qū)和治療組的得分。病區(qū)得分為60～69分,該月扣病區(qū)2 000元績效獎(jiǎng)金;得分為50～59分,該月扣病區(qū)3 000元績效獎(jiǎng)金;得分值為50分以下,該月扣病區(qū)5 000元績效獎(jiǎng)金;連續(xù)3個(gè)月(含)病區(qū)病歷得分小于60分的,停止主診醫(yī)師醫(yī)療活動1個(gè)月。年度治療組病歷得分平均分小于60分的,職稱晉升個(gè)人病歷質(zhì)量成績?yōu)?分,評優(yōu)評先一票否決。

1.2.2 評價(jià)方法

電子病歷書寫時(shí)限質(zhì)控措施于2022年4月1日開始正式實(shí)施。比較質(zhì)控措施實(shí)施前后,入院記錄、首次病程記錄、上級醫(yī)師首次查房記錄等11項(xiàng)監(jiān)控項(xiàng)目的超時(shí)比例,分析2022年病歷超時(shí)情況的變化趨勢。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示,使用SPSS 22.0軟件對實(shí)施時(shí)限質(zhì)控措施前后的超時(shí)情況進(jìn)行比較分析,組間比較采用2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

使用Joinpoint 4.9.1.0軟件對2022年病歷內(nèi)容超時(shí)情況進(jìn)行趨勢分析。Joinpoint回歸模型是根據(jù)數(shù)據(jù)的時(shí)間特征建立分段回歸,通過若干連接點(diǎn)將研究時(shí)間分割成不同區(qū)間,并對每個(gè)區(qū)間進(jìn)行趨勢擬合和優(yōu)化,進(jìn)而更詳細(xì)地評價(jià)全局時(shí)間范圍內(nèi)不同區(qū)間特異性的變化特征[7-8]。使用Joinpoint回歸模型計(jì)算病歷超時(shí)比例變化的月度百分比變化(monthly percent change,MPC)和月均百分比變化(average monthly percent change,AMPC),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05(雙側(cè))。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病歷超時(shí)情況比較

從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出,自2022年4月開始實(shí)施時(shí)限質(zhì)控措施后,與實(shí)施前相比,11項(xiàng)監(jiān)控項(xiàng)目的超時(shí)比例均出現(xiàn)明顯下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表2。其中,入院記錄、首次病程記錄、轉(zhuǎn)入記錄、出院記錄、手術(shù)記錄和住院患者病情評估的下降幅度均超過了70%。

表2 實(shí)施電子病歷時(shí)限質(zhì)控前后超時(shí)情況比較 n(%)

從2022年全年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出,11項(xiàng)監(jiān)測項(xiàng)目在4—12月的超時(shí)比例比1—3月有明顯的下降趨勢,其中,4—9月,超時(shí)比例在逐月遞減,但在10—12月,出現(xiàn)了一定程度的回升。2022年1—12月各監(jiān)測項(xiàng)目的超時(shí)比例詳見表3。

表3 2022年1月—12月各監(jiān)測項(xiàng)目的超時(shí)比例 (%)

2.2 病歷超時(shí)情況趨勢分析

對2022年1—12月病歷超時(shí)情況進(jìn)行趨勢分析,入院記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)和術(shù)后首次病程記錄均出現(xiàn)兩個(gè)拐點(diǎn)。入院記錄超時(shí)比例月均下降24.1%(AMPC=-24.1%,P<0.05),在3月和8月出現(xiàn)兩個(gè)拐點(diǎn),分為3個(gè)階段(1—3月,3—8月,8—12月),其中3—8月超時(shí)比例的下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MPC=-61.4%,P<0.05)。術(shù)前討論超時(shí)比例月均下降24.9%(AMPC=-24.9%,P<0.05),術(shù)前小結(jié)超時(shí)比例月均下降25.8%(AMPC=-25.8%,P<0.05),術(shù)后首次病程記錄超時(shí)比例月均下降22.3%(AMPC=-22.3%,P<0.05)。術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄在3月和6月出現(xiàn)兩個(gè)拐點(diǎn),分為3個(gè)階段(1—3月,3—6月,6—12月),其中術(shù)前討論記錄(MPC=-63.0%,P<0.05)和術(shù)前小結(jié)(MPC=-63.8%,P<0.05)在3—6月超時(shí)比例的下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

其余監(jiān)測內(nèi)容均出現(xiàn)1個(gè)拐點(diǎn)。首次病程記錄超時(shí)比例月均下降27.7%(AMPC=-27.7%,P<0.05),上級醫(yī)師首次查房記錄超時(shí)比例月均下降23.7%(AMPC=-23.7%,P<0.05),住院患者病情評估超時(shí)比例月均下降17.8%(AMPC=-17.8%,P>0.05)。首次病程記錄、上級醫(yī)師首次查房記錄、住院患者病情評估在9月出現(xiàn)1個(gè)拐點(diǎn),分為兩個(gè)階段(1—9月,9—12月),在1—9月超時(shí)比例的下降均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。轉(zhuǎn)出記錄超時(shí)比例月均下降11.8%(AMPC=-11.8%,P>0.05),轉(zhuǎn)入記錄超時(shí)比例月均下降21.9%(AMPC=-21.9%,P<0.05),手術(shù)記錄超時(shí)比例月均下降26.4%(AMPC=-26.4%,P<0.05),出院記錄超時(shí)比例月均下降13.3%(AMPC=-13.3%,P>0.05)。轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄、手術(shù)記錄、出院記錄在8月出現(xiàn)1個(gè)拐點(diǎn),分為兩個(gè)階段(1—8月,8—12月),在1—8月超時(shí)比例的下降均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見圖1。

3 討論

3.1 電子病歷時(shí)限質(zhì)控措施可有效改善病歷書寫超時(shí)情況

2022年4月開始實(shí)施電子病歷時(shí)限質(zhì)控措施后,11項(xiàng)監(jiān)測項(xiàng)目超時(shí)的比例與實(shí)施前相比均有明顯下降,說明質(zhì)控措施可即時(shí)、有效改善病歷書寫超時(shí)情況。通過對1—12月全年的數(shù)據(jù)進(jìn)行趨勢分析發(fā)現(xiàn),11項(xiàng)監(jiān)測項(xiàng)目均呈現(xiàn)逐月下降的趨勢,其中入院記錄、首次病程記錄、上級醫(yī)師首次查房記錄、轉(zhuǎn)入記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄和術(shù)后首次病程記錄的超時(shí)比例月均下降幅度均超過20%,說明質(zhì)控措施可持續(xù)、有效改善病歷書寫超時(shí)情況。入院記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)和術(shù)后首次病程記錄在3月份出現(xiàn)拐點(diǎn),說明實(shí)施時(shí)限質(zhì)控措施后,這4項(xiàng)監(jiān)測項(xiàng)目的超時(shí)情況改善更為明顯。入院記錄、首次病程記錄、上級醫(yī)師首次查房記錄等監(jiān)測指標(biāo)在8月或9月開始,出現(xiàn)超時(shí)比例上升的趨勢,主要的原因是2022年9—12月鄭州市新冠疫情形勢嚴(yán)峻,臨床醫(yī)生不僅要面對診治疾病的高壓,還要承擔(dān)完善病歷的重?fù)?dān)[9],病歷書寫時(shí)間有限,下一步有必要探索無紙化、無接觸、零感染的病歷管理方式,滿足緊急救援下病歷書寫的完整性和快捷性[10-11]。

3.2 信息化系統(tǒng)可以有效助力病歷質(zhì)量管理

電子病歷系統(tǒng)建設(shè)是醫(yī)院信息化的基礎(chǔ)[12],病歷質(zhì)控信息化是提高病歷書寫質(zhì)量的有效措施[13]。本研究借助信息化手段,將時(shí)限監(jiān)控項(xiàng)目設(shè)置在電子病歷系統(tǒng)中,通過電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控、提醒、扣分和統(tǒng)計(jì)分析的功能。對于未按時(shí)完成的病歷,系統(tǒng)會多次提醒,若一份病歷的實(shí)時(shí)評分為80分以下,系統(tǒng)會關(guān)閉“長期醫(yī)囑—藥品”開立權(quán)限,保留“臨時(shí)醫(yī)囑”等權(quán)限。申請開放醫(yī)囑時(shí),需要經(jīng)過主治醫(yī)師、上級醫(yī)師、科室主任和醫(yī)務(wù)處層層審批后,方可開通。信息系統(tǒng)的應(yīng)用可以幫助臨床醫(yī)生提高運(yùn)行病歷的及時(shí)性、完整性和規(guī)范性[14],實(shí)現(xiàn)病歷時(shí)限質(zhì)控的全覆蓋,顯著改善了病歷書寫超時(shí)的問題。

3.3 臨床醫(yī)生重視是及時(shí)完成病歷的基礎(chǔ)

科主任和臨床醫(yī)生對病歷質(zhì)量管理的重視情況直接影響病歷質(zhì)量[15]。臨床醫(yī)生普遍對病歷的法律文件作用認(rèn)識不足,對醫(yī)療糾紛的積極主動防范意識不強(qiáng)[16],沒有意識到病歷是正確處理醫(yī)療糾紛問題,維護(hù)醫(yī)患關(guān)系和諧的關(guān)鍵證據(jù)[17],從而忽視病歷書寫。另外,臨床醫(yī)生平時(shí)工作精力多在診療和科研工作上,在病歷書寫方面時(shí)間相對不足,很多病歷是由進(jìn)修人員、規(guī)培生、實(shí)習(xí)生完成的,他們多數(shù)未經(jīng)過系統(tǒng)化、規(guī)范化的病歷書寫培訓(xùn),對病歷及時(shí)書寫的重要性意識不足,會出現(xiàn)事后憑印象補(bǔ)寫病歷而造成超時(shí)、遺漏或混淆的現(xiàn)象[18]。因此,如何提高臨床醫(yī)生的重視程度是提高病歷質(zhì)量的關(guān)鍵問題。

3.4 將病歷質(zhì)量與績效掛鉤可以充分提高醫(yī)生的重視程度

我們將各病區(qū)的得分與績效考核掛鉤,每月底對得分60～69、50～59分和50分以下的科室進(jìn)行不同金額的罰款。并將考核分?jǐn)?shù)與年終科室、科主任、個(gè)人評先評優(yōu)和職稱晉升掛鉤。將病歷質(zhì)量與績效、評優(yōu)評先和職稱晉升掛鉤充分提高了臨床醫(yī)生對病歷書寫的重視程度[19],提升了病歷書寫的積極性和主動性。此次電子病歷書寫時(shí)限質(zhì)控措施取得了顯著的成效,全院病歷超時(shí)比例明顯下降,對提高病歷質(zhì)量、規(guī)范診療行為具有重要意義。