王 淼 黃 娟 吳許雄 石 榮*

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004

大便失禁(fecal incontinence，F(xiàn)I)是一種以大便控制功能出現(xiàn)障礙，無法自主控制直腸內(nèi)容物(糞便和氣體)，且不能忍受延遲排泄為臨床表現(xiàn)的疾病[1]，屬于肛腸科的難治病。根據(jù)研究方法及目標(biāo)人群的不同，發(fā)病率相差較大，波動于1.4%～18%之間[2]，且近幾年逐漸升高[3]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和工作效率。FI根據(jù)臨床癥狀嚴重程度，分為完全性失禁、不完全性失禁和感覺性失禁，因其臨床表現(xiàn)和病情程度差異較大，迄今缺乏系統(tǒng)規(guī)范的診療和管理方案[4]。中醫(yī)學(xué)認為大便失禁屬“遺矢”“大便滑脫”“腸滑”“滑泄”等范疇?！端貑枴れ`蘭秘典》云：“大腸者，傳道之官，變化出焉”，又云“魄門亦為五臟使”，說明大腸和肛門是機體重要組成部分，其功能不僅在于對水谷糟粕的排出，同時肛門的啟閉和五臟功能緊密聯(lián)系[5]。中醫(yī)對大便失禁的認識源遠流長，對治療本病有著明顯的優(yōu)勢。本文試從“臟腑虛寒”理論出發(fā)，探討大便失禁的診療特點，為臨床診療提供理論依據(jù)。

1 病因病機

西醫(yī)學(xué)認為，大便失禁是盆底功能障礙相對嚴重的表現(xiàn)[6]，可由多種因素引起，如肛門括約肌功能缺損、直腸順應(yīng)性異常、直腸感覺下降、炎癥性腸病、結(jié)締組織疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及其它繼發(fā)性疾病等任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能導(dǎo)致不同程度的FI[7-8]。目前，中醫(yī)學(xué)對大便失禁病因病機的描述可追溯至隋代，《諸病源候論·大便病諸候》中記載：“病源大便失禁者，大腸與肛門虛弱冷滑故也。肛門，大腸之候也，俱主行糟粕，既虛弱冷滑，氣不能溫制，故使大便失禁?！盵9]《普濟方·大腸府門》亦言：“夫大腸為傳導(dǎo)之官，掌化糟粕，魄門為之使。若其臟寒氣虛，不能收斂，致糟粕無所制約?！盵10]均指出“虛”“寒”是導(dǎo)致肛門失禁的基本病機，此外還與人體陰陽、臟腑、氣血以及外邪密切相關(guān)?；蛞蛩伢w虛弱或產(chǎn)后元氣不足，致中氣下陷，升提無力，氣血俱虛，因虛致寒，腸腑肛門虛寒傳送固攝無力則魄門不閉，大便失禁。或因久病久痢、年老體衰或房勞傷腎，致腎陽衰微，溫煦無權(quán)。脾主肌肉，腎司二便，脾虛肌肉萎軟，腎虧二陰失固，氣血灌注不足，肛門啟閉無力則二便遺溺。或因風(fēng)寒外襲，肺臟受寒，久咳肺虛，大腸與之相表里，肺虛腸寒，發(fā)為遺矢。綜上可知，肛門失禁病位以大腸、肛門為主，涉及脾、腎、肺三臟，主要由于正虛下陷、脾腎陽虛及肺虛腸寒所致。

1.1 正虛下陷，因虛致寒 《圣濟總錄·大小便門》云：“論大腸為傳導(dǎo)之官，掌化糟粕，魄門為之候，若其臟器虛寒，不能收斂，致糟粕無所制約，故遺矢不時?！盵11]表明了大腸肛門虛寒致固攝無權(quán)是大便失禁的主要病機?！鹅`樞·百病始生》曰：“卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。”《素問·刺法論》亦曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，即正氣充足，體安無疾，正氣虧虛，則百病叢生。大便失禁患者多為素體虛弱之人，正氣不足，漸致臟腑虧虛，成為本病反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的原因之一?！督?jīng)絡(luò)全書·魄門》言“賁門上主往來，魄門下主收閉”[12]，正虛不固，致氣溫煦無權(quán)，氣血運行不暢，腸腑失于濡養(yǎng)，氣虛下陷，魄門失約，啟閉失常，因虛致寒，大腸虛冷滑脫，傳送約束無力，腸腑虛寒，故見大便稀爛不禁，魄門不閉或墜脹不適。

清代傅山則認為大便失禁會繼發(fā)于婦人產(chǎn)后，《傅青主女科·產(chǎn)后編下卷·痢》曰：“產(chǎn)后久瀉，元氣下陷，大便不禁，肛門如脫。”[13]《景岳全書·婦人規(guī)》亦云：“產(chǎn)后氣血俱去，誠多虛證?！盵14]婦人產(chǎn)后，耗氣傷血，氣血俱虛，中氣失承，胞宮、肛門虛寒，加之產(chǎn)傷破壞盆底肌導(dǎo)致盆底功能障礙，故見肛門不固，時而遺矢。

1.2 脾腎陽虛，溫化無權(quán) 亦有醫(yī)家認為大便失禁是由脾腎陽虛所引起。《素問·六節(jié)藏象論》把大腸等腑歸到“至陰之類”而“通于土氣”[15]，說明大腸肛門與脾功能密切相關(guān)，脾主升清，脾氣為升，若久痢氣虛，脾失升提，則清陽不升，氣陷于下，脾腎陽虛而寒從內(nèi)生，中陽不振，清濁不分，則溏泄日久，大便滑脫，脫肛不收?！夺t(yī)貫·瀉利并大便不通論》：“腎既主大小便而司開闔，故大小便不禁者責(zé)之腎。”[16]《醫(yī)碥》言“大小便不禁，為腎敗”[17]，《傷寒瘟疫條辨·卷五》曰：“經(jīng)云：腎主二便，腎寒則大便失禁而為利。”[18]腎為先天之本，開竅于二陰，久病久痢、年老體衰或房勞傷腎，腎陽虧虛，命門火衰，無法上溫后天之脾土，脾陽虛衰，氣血生化無源，無以充養(yǎng)腎陽，以致脾腎陽虛，陰寒內(nèi)生，大小腸失于溫化，傳化失司?！额惤?jīng)·卷五》言：“脾主運化水谷以長肌肉，五臟六腑皆賴其養(yǎng)，故脾主為衛(wèi)。衛(wèi)者，臟腑之護衛(wèi)也。”[19]脾主四肢肌肉，脾陽虛則肌肉萎弱不用，無法固護諸臟腑，加之腎氣虧虛，后陰失固，日久可見肛門無力收縮或無法控制，排出糞便稀溏，最終二便失約，可見大便滑泄，小便清長。

1.3 肺虛腸寒，咳而遺矢 《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“五臟之久咳，乃移于六腑”，六腑之咳狀中大腸咳為“咳而遺矢”，故有“肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺矢”。《幼科證治準(zhǔn)繩》中指出“肺與大腸為表里，肛者大腸之門，……或稟賦怯弱，易于感冷，亦致大腸虛脫?！盵20]《經(jīng)穴解》曰：“卒遺矢無度者，肺與大腸相為表里，肺氣弱不能收澀也?！盵21]皆認為肺與大腸相表里。久咳則肺氣虛，虛則致寒，肺臟受寒，大腸承之，肺虛腸寒，肺宣發(fā)肅降失調(diào)，大腸失于固攝，肛門為大腸之門戶亦啟閉失司。日久致金不生水，腎水無以上滋于肺，肺腎兩虛，而腎司二便，腎虛則大便不固，最終發(fā)為遺矢。

2 治法

大便失禁病程日久，病情相對復(fù)雜，病機涉及多個臟腑，病位在大腸、肛門，常與脾、腎、肺相關(guān)?；谥嗅t(yī)學(xué)對大便失禁以臟腑虛寒為基本病機的認知，遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“虛則補之”“寒則溫之”及《景岳全書》“大便不禁者，宜固其腸臟”[14]6，歷代醫(yī)家在治療上以益氣升提、溫補固澀為主。同時結(jié)合臨床證候特點及患者先天稟賦差異，內(nèi)外并治。

2.1 內(nèi)治法

2.2.1 益氣升提，澄源正本 針對正虛致寒引起的大便失禁，治當(dāng)益氣升提，澄源正本。臨床癥見大便滑脫不禁，肛門墜脹不適，神疲氣怯，面色萎黃，納谷欠佳，舌質(zhì)淡，苔薄，脈濡細，可選健脾益氣，升提固脫的方劑?！秼D科秘書八種》載：“如久瀉元氣下陷，大便不禁，肛門如脫，宜加味六君子湯?！盵22]《時病論·備用成方三》言：“惟東垣補中益氣獨超，每遇脾氣虛陷而作痢者，用之屢效?！盵23]《精選治痢神書》提出：“若久瀉腸胃滑泄不禁但脾胃虛寒下陷者，用補中益氣湯加木香肉豆蔻補骨脂?！盵24]方選六君子湯、補中益氣湯等，正氣充則氣機提，正氣實則內(nèi)寒消。現(xiàn)代藥理研究[25-26]表明，補益類中藥可以雙向調(diào)節(jié)人體腸道免疫功能，起到益氣升提的作用的同時，還能夠促進平滑肌收縮，提高肌張力，增加筋膜中膠原纖維含量，加強盆底組織的支撐力，重建已松弛的直腸粘膜，促進肛門的正常功能的恢復(fù)。

2.2.2 補腎健脾，溫化陽氣 若此病遷延日久，氣去陽衰，腎陽不足，無法溫煦中焦脾土，水谷精微不得受納，寒從中生，則成脾腎陽虛之證，癥見大便滑泄，小便清長，兼有納谷欠佳，腰膝酸軟，舌淡，苔白，脈沉遲。遵循《景岳全書》“虛寒冷利者，當(dāng)溫補下元”[14]之法，可選用補腎健脾，溫陽散寒為主的方劑。《普濟方》中提到“朝真丸治虛損泄瀉大便失禁”“大理中丸治大便虛滑不禁”[10]，薛立齋言：“法當(dāng)專主補腎，故先生既用六君，即兼送四神丸，其理自可見也?！闭J為脾腎陽虛所致大便失禁宜健脾氣，壯腎氣。武之望在《濟陰綱目·產(chǎn)后門》中提出治療脾腎虛寒引起的大便失禁，當(dāng)用加味補中益氣湯[27]?！豆沤衩t(yī)匯粹·卷八》：“大便不禁，呃逆不食。余曰：此脾腎復(fù)傷，用六君子加吳茱萸，肉果、骨脂、五味數(shù)劑……”[28]若見大便失禁、呃逆不能飲食時，多為脾腎虧損，當(dāng)以六君子湯為主，配伍吳茱萸、補骨脂、肉果等溫陽、固攝之品。若兼見大便軟爛者，加五味子、訶子，兼小便清長者，加益智仁、煅龍牡等。研究表明，溫陽藥能提高脾虛泄瀉大鼠十二指腸黏膜分泌型IgA分泌量和IL-2含量，共同恢復(fù)細胞免疫和體液免疫功能[29]，具有良好的止瀉作用[30]。

2.2.3 補肺澀腸，祛邪外出 若為肺虛腸寒所致大便失禁，亟需補肺澀腸。《素問·離合真邪論》言“以上調(diào)下，以左調(diào)右”，即是言下病上治，腸病治肺。李時珍在《本草綱目》中借《潔古家珍》方：“大腸咳嗽，咳則遺矢者，赤石脂禹余糧湯主之?！盵31]《證治準(zhǔn)繩》曰：“肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺矢，赤石脂禹余糧湯、桃花湯，不止，用豬苓分水散。”[16]《圣濟總錄·大小便門》載：“治虛寒客于下焦，腸滑洞泄，困極欲死，石榴皮湯方?！盵11]觀諸家治法，尤重補肺氣、澀大腸、壯腎氣，三者同調(diào)，補氣與固澀兼顧也[32]?，F(xiàn)代藥理研究表明，澀腸止瀉藥具有減緩糞便排泄作用[33]，還可以改善大便異常、結(jié)腸厚度異常、直腸出血等病理癥狀[34]。因風(fēng)寒之邪是誘發(fā)甚至加重病情的外界條件，內(nèi)外合邪，相干為病，兼外感風(fēng)寒者，可在補肺澀腸基礎(chǔ)上佐以祛邪，治以逆流挽舟之法，可加用風(fēng)藥如葛根、羌活、防風(fēng)等祛風(fēng)散寒，共收桴鼓。風(fēng)藥多味辛性溫，能散能行，擅走弗守，入脾胃或大腸經(jīng)，具有解肌達表之效，可治療內(nèi)傷諸疾，引藥直達病所，兼具舟揖之效[35]。此外，土為金之母，久咳之人肺金不足，虛則補其母，治療時還應(yīng)兼顧脾胃。

2.2 外治法

2.2.1 針灸療法 針灸療法是目前臨床治療大便失禁應(yīng)用較多的方法，目前，以八髎穴為主穴，足三里、關(guān)元、氣海、百會等為配穴已經(jīng)成為針灸治療盆底及肛腸問題的熱門組合。針刺八髎穴可直接刺激淺部和深層的神經(jīng)纖維，通過對傳出、傳入神經(jīng)的刺激作用，達到調(diào)節(jié)盆底部臟器功能的作用[36]，與西醫(yī)學(xué)骶神經(jīng)電刺激術(shù)(SNS)作用機理相近。中醫(yī)學(xué)認為八髎穴能固攝二陰；足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，補之可顧護胃氣，固本培元；關(guān)元為任脈與肝脾腎三經(jīng)交會穴，三焦元氣發(fā)源處，又與命門真陽相關(guān)；氣海為諸氣之海，總調(diào)下焦氣機；百會為諸陽之會，能提升陽氣。操作上八髎穴下針后行捻轉(zhuǎn)補法，使酸麻脹及溫?zé)岣邢蚋亻T或會陰處放射；配穴得氣后施予補法、灸法，百會則提插捻轉(zhuǎn)即可。若有外邪干擾，虛實夾雜，補虛瀉實，可瀉陰陵泉、足三里等。有研究[37]報道補中益氣湯聯(lián)合穴位刺激，可有效地改善盆底肌力，對中氣下陷臨床癥狀群亦有顯著緩解作用。有學(xué)者[38]認為口服中藥聯(lián)合針灸可以提高消化道平滑肌張力，加速直腸回縮，促進排便功能的恢復(fù)。補瀉手法及內(nèi)外治法同用，體現(xiàn)了內(nèi)外同治的思想。

2.2.2 其他療法 包括熏洗療法、藥物塞肛等治療。熏洗療法是通過藥物蒸汽對肛門部位的熏蒸和浸泡，刺激血管和神經(jīng)，促進局部血液循環(huán)及周圍淋巴回流，以達到溫經(jīng)通絡(luò)、補氣活血、收斂固腸、祛風(fēng)散寒之效。臨床常用五味子、烏梅、明礬、威靈仙、龍骨、牡蠣、金櫻子等，先熏后洗?！夺t(yī)學(xué)綱目·脾胃部》中記載：“治痢，大便不禁，其大孔開如空洞不閉者，用蔥和花椒末，搗爛塞谷道中，并服酸澀固腸之劑收之，如御米殼、訶子皮之類是也，神效?！笨捎脺仃栄a腎之品搗爛或研磨塞肛，配合固澀作用的中藥口服治療。因此法制作及使用流程較為復(fù)雜，故臨床上少用。

3 結(jié)語

目前大便失禁仍然是肛腸疾病中對患者身心和經(jīng)濟產(chǎn)生極大影響的疾患之一。我國對大便失禁患者的臨床評估和系統(tǒng)診療存在一定的問題和挑戰(zhàn)，缺乏長期、系統(tǒng)、規(guī)范的管理[39]。大便失禁病因病機繁雜，但究其本源多為臟腑虛寒所致，通過益氣升提、溫補固澀之法進行論治，同時內(nèi)治法與外治法并用，可有效改善臨床癥狀，對治療大便失禁有著重要意義。