周林寧

（沭陽(yáng)仁慈醫(yī)院消化科，江蘇 宿遷 223600）

腸息肉是指腸黏膜表面突出的異常生長(zhǎng)的組織，在未確定病理診斷前均稱(chēng)之為息肉，多發(fā)于結(jié)腸和直腸。若患者腸息肉較小，且無(wú)惡變傾向，一般不需要進(jìn)行特殊治療，日常保持清淡飲食，避免食用辛辣刺激食物即可，若患者腸息肉數(shù)量較多，體積較大，且有惡變傾向，則需采取手術(shù)進(jìn)行治療。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，目前臨床多采用內(nèi)鏡下切除治療腸息肉，該手術(shù)方式創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，但作為一種創(chuàng)傷性手術(shù)，存在出血、穿孔和感染等風(fēng)險(xiǎn)[1]。出血是腸息肉切除術(shù)圍術(shù)期間常見(jiàn)并發(fā)癥，雖然致死風(fēng)險(xiǎn)極低，但是會(huì)加重患者病情，增加機(jī)體痛感和心理壓力，影響術(shù)后恢復(fù)[2]。因此，臨床治療需做好腸息肉患者術(shù)后出血的防控措施，降低其術(shù)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)療效，改善預(yù)后。基于此，本研究旨在探討腸息肉內(nèi)鏡下切除治療后并發(fā)出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020 年1 月至2022 年1 月沭陽(yáng)仁慈醫(yī)院收治的150 例接受腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《現(xiàn)代肛腸病診斷與治療》[3]中腸息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②接受內(nèi)鏡下腸息肉切除治療者；③術(shù)前已經(jīng)停止抗凝治療，且停藥時(shí)間超過(guò)1 周者；④非炎癥性腸病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重腹痛、腹脹、惡心等腹部癥狀者；②處于妊娠、哺乳等特殊生理階段者；③合并嚴(yán)重心肝腎功能不全、感染性疾病等患者。根據(jù)術(shù)后是否并發(fā)出血分為未并發(fā)出血組（100 例）和并發(fā)出血組（50 例），出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)血便，且顏色呈現(xiàn)鮮紅或暗紅色。本次研究經(jīng)沭陽(yáng)仁慈醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 研究方法和觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)患者臨床資料。統(tǒng)計(jì)兩組腸息肉內(nèi)鏡下切除治療患者基本臨床資料，包括性別，年齡，是否有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，是否吸煙、飲酒，息肉數(shù)量、大小、帶蒂情況、位置、病理類(lèi)型、切除方式、創(chuàng)面處理方式，血紅蛋白下降值、血小板計(jì)數(shù)、總膽紅素水平。其中，手術(shù)方式是通過(guò)使用電子結(jié)腸鏡（奧林巴斯醫(yī)療株式會(huì)社，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2014 第3220971 號(hào)，型號(hào)：PCF-H290L）觀察息肉并根據(jù)息肉的性質(zhì)所選擇，包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡下黏膜剝除術(shù)（ESD）、活檢鉗鉗取息肉；于術(shù)前采集兩組患者5 mL 靜脈血，離心取上血清（3 000 r/min，15 min），利用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（深圳市帝邁生物技術(shù)有限公司，粵械注準(zhǔn)20172220016，型號(hào)：D2-CRP）檢測(cè)血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)，利用全自動(dòng)生化分析儀（迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司，吉械注準(zhǔn)20192220224，型號(hào)：CS-1200）檢測(cè)總膽紅素水平；于術(shù)后使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血紅蛋白（采血與離心方式同術(shù)前），并計(jì)算血紅蛋白下降值。②對(duì)兩組患者基本臨床資料進(jìn)行單因素分析，并將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic 回歸分析，篩選出影響腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)治療后并發(fā)出血的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)] 表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸息肉患者內(nèi)鏡下切除治療后并發(fā)出血的單因素分析未并發(fā)出血組息肉數(shù)量共計(jì)110 個(gè)，并發(fā)出血組息肉數(shù)量共計(jì)60 個(gè)。并發(fā)出血組年齡顯著大于未并發(fā)出血組，高血壓、冠心病、息肉大?。?.2 cm、帶蒂息肉、息肉位于直腸、腺瘤性息肉、EMR 切除、電凝或鈦夾處理的患者占比均顯著高于未并發(fā)出血組，血紅蛋白下降值顯著高于未并發(fā)出血組，血小板計(jì)數(shù)顯著低于未并發(fā)出血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者性別、合并糖尿病、是否吸煙、是否飲酒、息肉數(shù)量及總膽紅素水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 腸息肉患者內(nèi)鏡下切除治療后并發(fā)出血的單因素分析

2.2 腸息肉內(nèi)鏡下切除治療后并發(fā)出血的多因素Logistic回歸分析以患者治療后是否出現(xiàn)并發(fā)出血作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示有高血壓（OR=6.062）、有冠心?。∣R=4.968）、息肉＞2.0 cm（OR=2.111）、電凝或鈦夾處理創(chuàng)面（OR=4.884）、血紅蛋白下降（OR=10.687）、血小板計(jì)數(shù)低（OR=3.086）均為腸息肉患者內(nèi)鏡治療后出現(xiàn)并發(fā)出血的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 腸息肉內(nèi)鏡下切除治療后并發(fā)出血多因素Logistic 回歸分析

3 討論

腸息肉是腸黏膜表面突出的異常生長(zhǎng)的組織，是由于人體先天遺傳易感病態(tài)因素，在后天的情緒、飲食、炎癥、感染、免疫能力下降等因素誘發(fā)下形成的。目前臨床對(duì)于腸息肉治療大部分選擇在內(nèi)鏡下進(jìn)行息肉切除手術(shù)，可有效控制疾病發(fā)展，降低癌變概率。手術(shù)中出血和術(shù)后遲發(fā)出血是內(nèi)鏡下手術(shù)治療常見(jiàn)并發(fā)癥，其中，術(shù)中出血可以通過(guò)內(nèi)窺鏡完成止血或轉(zhuǎn)至外科進(jìn)行針對(duì)性止血手術(shù)，存在可控性，但是，術(shù)后出血卻常常難以預(yù)料，其非可控性很可能延誤患者治療，嚴(yán)重者還會(huì)因此誘發(fā)失血性休克，甚至造成死亡[4-5]。目前臨床關(guān)于腸鏡下腸息肉切除術(shù)后出血的發(fā)生率有不同的文獻(xiàn)報(bào)道，有研究表示，腸鏡下腸息肉患者切除術(shù)后并發(fā)出血概率達(dá)到7%[6]。因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者腸息肉內(nèi)鏡下手術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，盡早進(jìn)行干預(yù)治療，可以降低患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)療效，改善預(yù)后。

研究中多因素Logistics 回歸模型分析結(jié)果顯示，有高血壓、有冠心病、息肉＞2.0 cm、電凝或鈦夾處理創(chuàng)面、血紅蛋白下降、血小板計(jì)數(shù)低均為腸息肉患者內(nèi)鏡治療后并發(fā)出血的危險(xiǎn)因素。高血壓患者術(shù)后有較高出血風(fēng)險(xiǎn)，原因是高血壓患者存在血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，會(huì)嚴(yán)重影響血管的收縮和舒張功能，加上動(dòng)脈粥樣硬化的影響，血管彈性進(jìn)一步減弱，同時(shí)血壓波動(dòng)大，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，容易造成切除部位血管破裂出血[7-8]。冠心病患者可能出現(xiàn)并發(fā)出血的原因是患者通常使用抗凝藥物治療，而長(zhǎng)期使用抗凝藥物會(huì)導(dǎo)致凝血因子調(diào)節(jié)紊亂，出現(xiàn)不同程度的凝血功能障礙，增加出血風(fēng)險(xiǎn)[9]。部分研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸息肉體積偏大，提示息肉內(nèi)血供豐富，術(shù)中病灶周?chē)c黏膜損傷程度較大且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，進(jìn)而增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)[10]。息肉＞2.0 cm 為腸息肉患者內(nèi)鏡治療后出現(xiàn)并發(fā)出血的危險(xiǎn)因素，推測(cè)其原因可能是息肉越大，手術(shù)創(chuàng)面越大，更有可能暴露基底血管，嚴(yán)重時(shí)甚至累及動(dòng)脈，引發(fā)反復(fù)出血。關(guān)于創(chuàng)面處理方面，電凝處理時(shí)過(guò)高的電凝功率和較長(zhǎng)的電凝時(shí)間導(dǎo)致組織灼燒和出血；鈦夾處理過(guò)程中，若錯(cuò)誤的夾取位置和夾取過(guò)緊或者過(guò)松，也可造成組織損傷和出血。有研究發(fā)現(xiàn)，尼龍繩套扎與金屬鈦夾聯(lián)合應(yīng)用可以有效實(shí)現(xiàn)止血的效果，該方法主要在創(chuàng)面邊緣錨定金屬夾，經(jīng)內(nèi)鏡治療鉗道置入尼龍繩，將金屬止血夾收入尼龍繩內(nèi)，收攏尼龍繩封閉創(chuàng)面，以此達(dá)到壓迫止血目的[11]。血小板能夠聚集形成止血物，釋放血栓收縮蛋白促進(jìn)血塊收縮，加速凝血過(guò)程，而血小板計(jì)數(shù)減少會(huì)提高毛細(xì)血管的脆性，增加血管斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致出血，因此血小板計(jì)數(shù)低也會(huì)增加腸息肉患者內(nèi)鏡治療后并發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)腸息肉患者內(nèi)鏡治療出血時(shí)，組織液會(huì)滲入血管內(nèi)進(jìn)行血容量補(bǔ)充，可見(jiàn)血紅蛋白水平有明顯下降，因此血紅蛋白水平用于預(yù)估患者術(shù)中出血有極大應(yīng)用價(jià)值[12]。而術(shù)中出血量大一定程度上反映了患者術(shù)中損傷較重，影響患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。選擇EMR、ESD 等手術(shù)所致出血率較活檢鉗除術(shù)高，究其原因在于，EMR 是采用高頻電刀對(duì)黏膜層的局部病變進(jìn)行整塊切除，ESD 是在EMR 基礎(chǔ)之上通過(guò)黏膜剝離切除息肉的治療方式，這兩種方式不僅有較大操作難度，所形成的手術(shù)創(chuàng)面和治療時(shí)間也隨之增大和延長(zhǎng)，加上術(shù)中頻繁刺激血管，均會(huì)導(dǎo)致遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。因此對(duì)于腸息肉內(nèi)鏡下切除治療患者，術(shù)前應(yīng)對(duì)合并高血壓、冠心病患者進(jìn)行評(píng)估，在圍手術(shù)期加大對(duì)其血壓、凝血功能、血常規(guī)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)力度，合理確定抗凝藥物的使用時(shí)機(jī)，并將其生理指標(biāo)控制在適當(dāng)水平，針對(duì)其病情與術(shù)者的操作水平選擇合理的手術(shù)方式和創(chuàng)面處理方式，制定預(yù)防出血的措施，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)保持高度警惕，避免操作損傷周?chē)M織，減少術(shù)中出血量，最大程度降低患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，有高血壓、有冠心病、息肉＞2.0 cm、電凝處理創(chuàng)面、鈦夾處理創(chuàng)面、血紅蛋白下降、血小板計(jì)數(shù)低均是導(dǎo)致患者行腸息肉內(nèi)鏡下切除治療后并發(fā)出血的危險(xiǎn)因素，故臨床需做好患者基礎(chǔ)疾病的控制并采取針對(duì)性防控措施，結(jié)合患者病情制定科學(xué)的治療方案，改善患者預(yù)后。