鄭成遠(yuǎn)，張 龍，顧 云，施乃明

（漣水縣人民醫(yī)院胸心外科，江蘇 淮安 223400）

【關(guān)鍵字】單孔胸腔鏡 ; 肺結(jié)節(jié) ; 肺部并發(fā)癥 ; 影響因素

肺結(jié)節(jié)是一種位于肺內(nèi)，邊緣清晰，呈圓形或橢圓的疾病，通常會(huì)侵犯肺部、雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)、皮膚等組織。目前，肺部結(jié)節(jié)的病因尚未完全明確，一般認(rèn)為與細(xì)菌、支原體、真菌及病毒感染等相關(guān)。單孔胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)是目前最常見(jiàn)的外科介入治療方式，其能有效地切除病灶組織，達(dá)到較好的治療效果。由于單孔胸內(nèi)鏡手術(shù)具有很強(qiáng)的侵襲性，術(shù)后可損害肺功能，導(dǎo)致相關(guān)肺部并發(fā)癥，不僅影響手術(shù)效果，還會(huì)對(duì)患者生存質(zhì)量產(chǎn)生影響[1]?；诖耍狙芯恐荚谔接憜慰仔厍荤R肺結(jié)節(jié)切除術(shù)后患者發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，以期為臨床防治并發(fā)癥的發(fā)生提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018 年12 月至2022 年12月漣水縣人民醫(yī)院收治150 例行單孔胸腔鏡手術(shù)治療的肺結(jié)節(jié)患者，根據(jù)患者術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況將其分為未發(fā)生組（130 例）和發(fā)生組（20 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肺部結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)》[2]中肺結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；通過(guò)病理學(xué)證實(shí)者；符合單孔胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)的手術(shù)指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有血液系統(tǒng)疾病者；術(shù)前接受放射、化學(xué)治療及生物免疫治療者；凝血功能異常者等。本研究已通過(guò)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法全部病例均采用單孔胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)切除術(shù)治療。術(shù)前做好相關(guān)血、尿等常規(guī)檢驗(yàn)。所有患者均全身麻醉，在麻醉起效后常規(guī)消毒、鋪巾，采取側(cè)臥體位。術(shù)中健側(cè)接受單肺通氣，保持患側(cè)肺完全萎縮，在第4 或第5 肋間作2 cm 手術(shù)切口，置入胸腔鏡檢查胸腔，明確病灶位置、大小后，切除肺結(jié)節(jié)部位，術(shù)后常規(guī)縫合切口[3]。記錄患者術(shù)后1 個(gè)月時(shí)間內(nèi)肺部并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)肺結(jié)節(jié)患者單孔胸腔鏡術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的情況。②統(tǒng)計(jì)兩組患者的基線資料并進(jìn)行單因素分析，主要包括年齡、性別（男、女）、結(jié)節(jié)類型、手術(shù)時(shí)間、肺結(jié)節(jié)直徑、高血壓病史（有、無(wú)）、糖尿病病史（有、無(wú)）、冠心病病史（有、無(wú)）、抗菌藥物使用情況（是、否）、肺功能指標(biāo)[ 第1 秒用力呼吸容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）]、白蛋白（ALB）水平，采用肺功能儀[康泰醫(yī)學(xué)系統(tǒng)（秦皇島）股份有限公司，型號(hào)：SP80B]檢測(cè)FEV1、FVC；術(shù)前采集患者靜脈血2 mL，離心（3 000 r/min，10 min）后分離血清，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)ALB。③將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic 回歸模型，篩選影響肺結(jié)節(jié)患者單孔胸腔鏡治療后發(fā)生肺部并發(fā)癥的相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；使用S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)計(jì)量資料均服從正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素篩選采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)節(jié)患者單孔胸腔鏡治療后發(fā)生肺部并發(fā)癥的情況150 例患者中有20 例患者出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%（20/150），其中包括肺部感染10 例（50.00%），呼吸窘迫綜合征5 例（25.00%），氣胸3 例（15.00%），胸腔積液2 例（10.00%）。

2.2 影響單孔胸腔鏡治療肺結(jié)節(jié)患者術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的單因素分析發(fā)生組患者年齡顯著高于未發(fā)生組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于未發(fā)生組，肺結(jié)節(jié)直徑大于未發(fā)生組，發(fā)生組未使用抗菌藥物的患者占比顯著高于未發(fā)生組，F(xiàn)EV1、FVC 及血清ALB 水平顯著低于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組患者性別、結(jié)節(jié)類型、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響單孔胸腔鏡治療肺結(jié)節(jié)患者術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的單因素分析

2.3 影響單孔胸腔鏡治療肺結(jié)節(jié)患者術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的多因素Logistic 回歸分析多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，高齡、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、肺結(jié)節(jié)直徑大、未使用抗菌藥物、FEV1水平低、FVC 水平低及血清ALB 水平低均為影響肺結(jié)節(jié)患者行單孔胸腔鏡治療術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR=6.512、2.344、1.423、1.630、1.356、1.263、1.352），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 影響單孔胸腔鏡治療肺結(jié)節(jié)患者術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

肺部并發(fā)癥是普胸外科手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，可延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。本研究中，150例患者中，有20 例患者出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，與李金友等[4]的研究結(jié)果基本相符，說(shuō)明患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高。

本研究多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，高齡、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、肺結(jié)節(jié)直徑大、未使用抗菌藥物、FEV1水平低、FVC 水平低及血清ALB 水平低均為影響肺結(jié)節(jié)患者行單孔胸腔鏡治療術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。分析其原因?yàn)?，隨著年齡的增長(zhǎng)，患者身體機(jī)能出現(xiàn)衰退，自身免疫力也逐漸低下，加之患者多合并多種基礎(chǔ)疾病，對(duì)麻醉和外科手術(shù)的耐受性差，手術(shù)侵入式操作會(huì)加劇肺部功能負(fù)荷，造成肺損傷，從而增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[5]。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)表明患者的肺部也需要長(zhǎng)時(shí)間地暴露在外界環(huán)境中，不僅增加了被環(huán)境污染的危險(xiǎn)性，也導(dǎo)致肺部需要較長(zhǎng)時(shí)間的通氣和氣體灌注，肺部可能會(huì)受到氣壓傷害，造成肺表面活性物質(zhì)減少、肺泡萎陷、水腫等；同時(shí)，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者體液丟失量越大，肺組織的缺氧和缺血情況也就越嚴(yán)重，從而增加了肺部發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[6]。肺結(jié)節(jié)直徑較大為術(shù)后患者發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，可能是由于，較大的肺結(jié)節(jié)直徑可能需要更復(fù)雜的手術(shù)操作，包括更大的切口、更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間及更復(fù)雜的肺組織處理操作[7]。對(duì)于單孔胸腔鏡手術(shù)來(lái)說(shuō)，操作空間較小，較大的肺結(jié)節(jié)可能會(huì)增加手術(shù)的難度，使得手術(shù)操作更加困難；同時(shí)單孔胸腔鏡手術(shù)通過(guò)一個(gè)較小的切口進(jìn)行，旨在減少對(duì)肺組織的創(chuàng)傷；然而，較大的肺結(jié)節(jié)可能需要更大的切口和更復(fù)雜的器械操作，從而增加了對(duì)肺組織的創(chuàng)傷和損傷的風(fēng)險(xiǎn)，也進(jìn)一步提高了術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。手術(shù)中各種外源性或內(nèi)源性細(xì)菌都會(huì)在手術(shù)時(shí)污染手術(shù)部位引發(fā)感染，在未使用抗菌藥物的情況下，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[8]。

FVE1和FVC 是常見(jiàn)的肺功能指標(biāo)，術(shù)前進(jìn)行檢測(cè)可反映患者的呼吸功能狀態(tài)，其數(shù)值降低表明患者存在肺部通氣功能不全、氣道阻力增加、肺功能儲(chǔ)備減少等問(wèn)題，加之手術(shù)破壞了胸膜腔的密閉性，胸腔內(nèi)消失的負(fù)壓改變了正常的血流動(dòng)力學(xué)，增加了心肺負(fù)擔(dān)，若是術(shù)前肺功能不佳，那術(shù)后肺功能恢復(fù)受到的影響更大，患者咳嗽、咳痰能力差，痰液聚集肺部引起感染，發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[9]。ALB 是人體內(nèi)一種重要的蛋白，具有損傷組織修復(fù)、增強(qiáng)免疫功能、抗氧化、抑制炎癥反應(yīng)等作用，術(shù)前ALB 水平低則反映患者營(yíng)養(yǎng)不良，且手術(shù)本身以及麻醉造成的應(yīng)激狀態(tài)會(huì)加速體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，導(dǎo)致患者血容量不足、血漿滲透壓下降，免疫功能進(jìn)一步降低，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。

對(duì)于高齡患者，手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面的評(píng)估，包括患者的生理狀況、合并疾病、免疫功能等，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定合理的手術(shù)計(jì)劃和準(zhǔn)備措施，以降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。且術(shù)者應(yīng)在保證手術(shù)安全的情況下盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，充分評(píng)估患者病情，術(shù)前做好多學(xué)科合作交流，提高手術(shù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作熟練度，同時(shí)綜合評(píng)估患者情況，選擇最適合的術(shù)式，縮短術(shù)野暴露時(shí)間，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于肺結(jié)節(jié)直徑大的患者，因?yàn)槭中g(shù)操作空間受限，會(huì)使手術(shù)操作難度增加，因此對(duì)術(shù)者的要求更高，建議選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師進(jìn)行操作，確保手術(shù)操作規(guī)范、迅速，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，本研究建議術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素藥物，增強(qiáng)患者抵御病原菌抵抗的能力，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。但抗生素藥物應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)生的處方和建議使用，避免濫用和過(guò)度使用抗生素藥物，以減少細(xì)菌耐藥性和菌群失衡的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于術(shù)前肺功能低下的患者，應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期管理，密切檢測(cè)病情，術(shù)前1 周進(jìn)行呼吸功能鍛煉，從而改善患者肺功能，同時(shí)術(shù)后也要進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，促進(jìn)患者早期恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，對(duì)于術(shù)前血清ALB 水平低的患者，應(yīng)及時(shí)查找原因，通過(guò)藥物或加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持措施對(duì)癥處理糾正，術(shù)后密切觀察患者血清ALB 水平，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可輸注人血白蛋白，甚至提供腸外營(yíng)養(yǎng)。

綜上，高齡、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、肺結(jié)節(jié)直徑大、未使用抗菌藥物、FEV1水平低、FVC 水平低及血清ALB 水平低均為影響肺結(jié)節(jié)患者行單孔胸腔鏡治療術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)針對(duì)危險(xiǎn)因素提供相關(guān)防治措施，最大程度上預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)治療效果，改善患者預(yù)后。