林福籌，姚慧文，吳嘉錕，梁錦堂，鄧翠愛

（江門市新會區(qū)人民醫(yī)院ICU，廣東 江門 529100）

重癥膿毒癥是由于機體受到感染導(dǎo)致的，該病會引起患者休克，對其生命安全造成嚴(yán)重威脅。目前，臨床普遍對重癥膿毒癥患者進(jìn)行早期液體復(fù)蘇，該法通過對機體進(jìn)行血液灌注，阻止器官功能發(fā)生障礙，以降低病死率；但在臨床實際應(yīng)用時，往往不能準(zhǔn)確使用液體復(fù)蘇容量，而容量過量或不足均會對患者器官功能造成影響，導(dǎo)致患者預(yù)后不理想，病死率升高[1]。因此，在對患者進(jìn)行早期液體復(fù)蘇時需要客觀、有效、準(zhǔn)確對過程進(jìn)行監(jiān)測。脈搏指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測（PiCCO）技術(shù)是臨床對液體復(fù)蘇過程監(jiān)測的常用方法，雖監(jiān)測效果較好，但會使部分患者因穿刺受到創(chuàng)傷或感染[2]。床旁超聲是一種新型容量檢測方法，具有對患者無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)勢，該方法通過超聲能對液體復(fù)蘇過程中補液容量進(jìn)行實時引導(dǎo)評估，并準(zhǔn)確、快速地對液體復(fù)蘇進(jìn)行指導(dǎo)及動態(tài)監(jiān)測[3]。基于此，本研究旨在探討在床旁超聲指導(dǎo)下早期液體復(fù)蘇對重癥膿毒癥患者的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年1 月至2022 年10 月江門市新會區(qū)人民醫(yī)院收治的82 例重癥膿毒癥患者，以隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各41 例。對照組患者中男性23 例，女性18 例；年齡45~70 歲，平均（64.32±2.23）歲；感染部位：泌尿系統(tǒng)12 例，消化系統(tǒng)9 例，呼吸系統(tǒng)13 例，血液系統(tǒng)7 例。觀察組患者中男性22 例，女性19 例；年齡46~71 歲，平均（64.43±2.15）歲；感染部位：泌尿系統(tǒng)13 例，消化系統(tǒng)10 例，呼吸系統(tǒng)12 例，血液系統(tǒng)6 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[4]中重癥膿毒癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合液體復(fù)蘇指征者；序貫器官功能衰竭估計（SOFA）[5]評分＞2 分；循環(huán)休克持續(xù)時間＜6 h者；預(yù)計生存期＞24 h 者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有置管禁忌證者；合并惡性腫瘤者；重癥肺炎、肺纖維化等無法獲得良好肺部超聲影像者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法兩組患者入院后均進(jìn)行控制感染、早期液體復(fù)蘇等對癥治療，并實時監(jiān)測心率、血壓等指標(biāo)。對照組患者通過PiCCO 指導(dǎo)液體復(fù)蘇，具體內(nèi)容如下：PiCCO 監(jiān)測在患者進(jìn)入ICU 3 h 內(nèi)完成。于患者橈動脈或股動脈位置處將PiCCO 監(jiān)測儀（荷蘭皇家飛利浦公司，型號：M1643A）的動脈導(dǎo)管置入，對患者動脈血壓、持續(xù)性心輸出量等參數(shù)進(jìn)行實時測量；在患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈位置處置入靜脈導(dǎo)管，對溫度反應(yīng)曲線進(jìn)行計算；依據(jù)每搏變異度（SVV）、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBVI）及全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI）指導(dǎo)患者進(jìn)行液體復(fù)蘇；補液目標(biāo)：平均動脈壓（MAP）≥ 65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），尿量＞0.5 mL/（kg·h），中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥ 70%。觀察組患者通過床旁超聲監(jiān)測指導(dǎo)液體復(fù)蘇，具體內(nèi)容如下：采用彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭皇家飛利浦公司，型號：HD 7），以3.5 MHz頻率的凸陣探頭，3.2 MHz 頻率的心臟探頭進(jìn)行監(jiān)測。通過超聲導(dǎo)向的休克快速診斷方案，根據(jù)患者心功能、容量、下腔靜脈變異率、肺部B 超情況等指導(dǎo)液體管理，具體內(nèi)容為：患者維持仰臥體位，對患者心臟四腔進(jìn)行掃描，隨后逆時針旋轉(zhuǎn)心臟探頭，對患者下腔靜脈聲像圖進(jìn)行觀察，將模式調(diào)整為M 型，在患者右心房口20 mm 處對呼氣末下腔靜脈最小直徑（IVDmin）及呼氣末下腔靜脈最大直徑（IVDmax）進(jìn)行檢測，計算下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異指數(shù)（RVI），RVI=（IVCDmax-IVDmin）/IVDmax×100%。均由同一位醫(yī)師完成檢查，3 次測量取平均值。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)予以液體復(fù)蘇干預(yù)，補液目標(biāo)及用藥同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)①不同時間點液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率。分別在復(fù)蘇6、12、24 h 對兩組患者液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率進(jìn)行記錄。達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：患者在復(fù)蘇6、12、24 h 達(dá)到補液目標(biāo)（與治療方法中相同）即為達(dá)標(biāo)。②急性生理和慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）[6]、 SOFA 評分。分別在復(fù)蘇前及復(fù)蘇24 h，使用APACHE Ⅱ?qū)山M患者病情程度進(jìn)行評分，總分71 分，得分越高，病情越嚴(yán)重。使用SOFA 評分對兩組患者預(yù)后情況進(jìn)行評估，總分24 分，得分越高，預(yù)后越差。③實驗室指標(biāo)。分別在復(fù)蘇前及復(fù)蘇24 h 對兩組患者靜脈血進(jìn)行采集（4 mL），離心（3 000 r/min，10 min）取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素-10（IL-10）、內(nèi)皮素-1（ET-1）水平，另采集動脈血2 mL，采用血氣分析儀（美國實驗儀器公司，型號：GEM Premier 3000）檢測動脈血乳酸（LAC）水平。④預(yù)后結(jié)局。對兩組患者住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）時間、機械通氣時間、最終液體復(fù)蘇量進(jìn)行記錄，并統(tǒng)計復(fù)蘇24 h~28 d 內(nèi)患者病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均經(jīng)K-S 法檢驗符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率比較觀察組患者復(fù)蘇6、12、24 h 時液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時間點液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者APACHEⅡ、SOFA 評分比較與復(fù)蘇前比，復(fù)蘇24 h 兩組患者APACHE Ⅱ及SOFA 評分均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者APACHE Ⅱ、SOFA 評分比較(分，±s)

表2 兩組患者APACHE Ⅱ、SOFA 評分比較(分，±s)

注：與復(fù)蘇前比，#P＜0.05。APACHE Ⅱ：急性生理和慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ；SOFA：序貫器官功能衰竭估計。

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2.3 兩組患者實驗室指標(biāo)比較與復(fù)蘇前比，復(fù)蘇24 h兩組患者血清IL-10、ET-1 及動脈血LAC 水平均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者實驗室指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者實驗室指標(biāo)比較(±s)

注：與復(fù)蘇前比，#P＜0.05。IL-10：白細(xì)胞介素-10；ET-1：內(nèi)皮素-1；LAC：乳酸。

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2.4 兩組患者預(yù)后結(jié)局比較觀察組患者住ICU 時間、機械通氣時間均短于對照組短，治療24 h~28 d 內(nèi)病死率、最終液體復(fù)蘇量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者預(yù)后結(jié)局比較

3 討論

重癥膿毒癥是導(dǎo)致ICU 患者死亡的主要因素之一，而對重癥膿毒癥患者進(jìn)行早期液體復(fù)蘇能對患者低血容量進(jìn)行調(diào)節(jié)，抑制多器官功能障礙的發(fā)生，但液體復(fù)蘇容量過量會引起患者發(fā)生呼吸衰竭、肺水腫、心力衰竭等癥狀，使患者器官衰竭的程度加重。PiCCO 監(jiān)測技術(shù)的監(jiān)測效果較為準(zhǔn)確、客觀，能對血流動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行分析，但創(chuàng)傷性較大，易導(dǎo)致出血、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生，影響預(yù)后。

與PiCCO 監(jiān)測技術(shù)相比，床旁超聲指導(dǎo)能反復(fù)性、動態(tài)性、持續(xù)性地對患者血流動力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測，且并不會對患者造成創(chuàng)傷；此外，床旁超聲重點為檢測單獨臟器，有利于對復(fù)蘇容量及患者休克類型進(jìn)行評價，且床旁超聲反復(fù)性的特點能為調(diào)整患者治療方案提供及時信息，動態(tài)性、持續(xù)性的特點能為實現(xiàn)補液目標(biāo)提供支持，從而達(dá)到早期液體復(fù)蘇的目的[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者復(fù)蘇6、12、24 h 時液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率均高于對照組，表示在相同的治療時間內(nèi)，與PiCCO 監(jiān)測技術(shù)相比，床旁超聲能有效指導(dǎo)患者達(dá)到液體復(fù)蘇目標(biāo)。另外，本研究中，復(fù)蘇24 h 觀察組患者APACHE Ⅱ、SOFA 評分低于對照組，這與劉璐等[8]研究結(jié)果相似。究其原因在于，與PiCCO 監(jiān)測技術(shù)相比，床旁超聲指導(dǎo)能將肺血管通透性及心臟功能準(zhǔn)確地反映出來，并依據(jù)血流動力學(xué)特點對患者進(jìn)行精準(zhǔn)控制液體，從而改善病情[9]。

血清IL-10 屬于炎癥因子，ET-1 是血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的重要標(biāo)志物，LAC 是反映組織灌注和氧輸送情況的敏感指標(biāo)，其在體內(nèi)水平升高表示患者病情程度加重。與PiCCO 監(jiān)測技術(shù)相比，床旁超聲指導(dǎo)對患者全身血容量水平進(jìn)行監(jiān)測，避免患者因有效循環(huán)血容量減少導(dǎo)致腔靜脈管徑塌陷，對患者缺氧狀態(tài)進(jìn)行改善，降低機體炎癥反應(yīng)，從而減少液體過量補充，有利于患者加快預(yù)后恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比，復(fù)蘇24 h 觀察組患者血清IL-10 和ET-1、動脈血LAC 水平及復(fù)蘇24 h~28 d 內(nèi)病死率、最終液體復(fù)蘇量均更低，住ICU 時間、機械通氣時間均更短，說明床旁超聲指導(dǎo)早期液體復(fù)蘇能對重癥膿毒癥患者病情進(jìn)行有效改善，且能夠降低機體炎癥反應(yīng)，從而減少液體過量補充，有利于患者加快預(yù)后恢復(fù)，并降低病死率。

綜上，相比于PiCCO，床旁超聲指導(dǎo)早期液體復(fù)蘇能對重癥膿毒癥患者病情進(jìn)行有效改善，且能夠降低機體炎癥反應(yīng)，從而減少液體過量補充，有利于患者加快預(yù)后恢復(fù)，并降低病死率，但床旁超聲對設(shè)備、超聲科配合等都有一定的要求，應(yīng)用床旁超聲技術(shù)需要醫(yī)院和學(xué)科具備相應(yīng)的條件。