張明明 李金鳳 郝盼富

腦梗死為中老年群體常見腦血管疾病之一,在高血脂、糖尿病等基礎(chǔ)疾病影響下,腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致腦部缺血性壞死,具有較高致殘率以及致死率,對患者生命健康造成較大威脅[1]。偏癱是腦梗死發(fā)生后對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷所引發(fā)的嚴重后遺癥,臨床主要表現(xiàn)為肢體運動障礙,麻木,意識、感覺障礙以及頭暈乏力等,嚴重影響患者日常生活[2]?？祻?fù)訓(xùn)練是臨床針對偏癱患者進行治療的常用手段,通過自主運動、機械輔助活動等方式改善患者運動障礙,但此方案的治療周期較長,短期效果不佳,易增加患者抑郁、焦慮等負性心理,因此多為配合其他治療共同進行[3]。中醫(yī)將此病納入“中風(fēng)”范疇,認為臟腑虧虛,氣血不足,陰陽失衡,此時邪風(fēng)入藏,氣血逆行直沖上腦引發(fā)中風(fēng),故肝腎陰虛,氣血阻絡(luò)為發(fā)病根本[4]。經(jīng)張野[5]等研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)療法如針灸、推拿等通過刺激中樞系統(tǒng)神經(jīng),在保護腦神經(jīng)方面的作用尤為顯著。但極少研究將通腦活絡(luò)針刺法與康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合用于治療腦梗死恢復(fù)期偏癱患者,基于此本研究將探討兩種治療方法聯(lián)合用于此類患者對其恢復(fù)進程以及療效的影響,為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

選取于2020年10月至2022年10月間在我院進行治療的80例腦梗死恢復(fù)期偏癱患者為研究對象,隨機分為觀察組和對照組,每組各40例。觀察組中男性21例,女性19例,年齡46～74歲,平均年齡為(58.94±7.63)歲;身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)19～32 kg/m2,平均(26.54±3.21)kg/m2;病程2～5個月,平均(3.43±1.32)個月;左側(cè)偏癱22例,右側(cè)偏癱18例。對照組中男性23例,女性17例,年齡45～75歲,平均年齡為(59.62±7.51)歲;BMI 20～33 kg/m2,平均(27.11±3.45)kg/m2;病程1～6個月,平均(3.11±1.43)個月;左側(cè)偏癱25例,右側(cè)偏癱15例。兩組的臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合醫(yī)院倫理委員會相關(guān)規(guī)定。

1.2 納入標準

(1)均經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查確診;(2)西醫(yī)診斷標準參照《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017)》[6];(3)中醫(yī)診斷標準以及辨證分型參照《中風(fēng)病辨證診斷標準》[7],辨證分型為氣虛血瘀證,主癥:肢體偏癱麻木、口眼歪斜、感覺障礙;次癥:頭暈頭痛、乏力 ;舌脈象:舌淡紫或有瘀斑,苔薄白,脈細澀或細弱;(4)均處于恢復(fù)期;(5)生命體征穩(wěn)定;(6)患者及其家屬對本次研究知情同意。

1.3 排除標準

(1)針灸穴位存在濕疹、感染等不適合本次研究患者;(2)合并心肝腎等臟器功能衰竭;(3)排除腦外傷、腦出血等其他腦血管疾病;(4)合并其他惡性腫瘤。

1.4 脫落標準

(1)失訪患者;(2)因故主動退出研究;(3)研究期間出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,需改變治療方案患者。

1.5 干預(yù)方法

兩組常規(guī)給予對癥治療,在此基礎(chǔ)上對照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,包括上肢功能訓(xùn)練:在醫(yī)護人員指導(dǎo)下握緊雙手拇指,雙臂充分向前延伸,呈臂挺肘伸狀,停留5～10秒后緩慢收回手臂,依據(jù)患者實際情況盡可能多次重復(fù)此動作。下肢功能訓(xùn)練:健側(cè)置于患側(cè)腳踝下方,健側(cè)用力輔助患側(cè)抬起腿部,使患側(cè)盡量離開床面。逐漸抬高床頭指導(dǎo)患者緩慢坐起,雙足下垂緩慢起床,首先將重心放于健側(cè),待穩(wěn)定站立后重心緩慢向患側(cè)移動,站立時間依據(jù)患者實際情況逐漸加長。行走訓(xùn)練:待患者雙腿可穩(wěn)定站立后加入行走訓(xùn)練,首先進行原地踏步,在家屬或拐杖等器材輔助下將重心放于健側(cè)下肢,盡量抬高患側(cè)下肢后緩慢落下,逐漸由原地踏步進展為小范圍行走,直至可獨立行走。吞咽功能訓(xùn)練:指導(dǎo)患者進行閉口、鼓腮、伸縮舌等面部運動30～50次/天。生活能力訓(xùn)練:待患者可獨立行走后進行穿衣、吃飯、洗漱等生活訓(xùn)練。若偏癱嚴重患者可在醫(yī)護人員以及家屬輔助下進行被動訓(xùn)練,如肢體屈伸、外展,腕關(guān)節(jié)以及踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動等。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用通腦活絡(luò)針刺療法進行治療,針灸穴位包括頭針以及體針穴位,主穴取頂區(qū)或頂前區(qū),使用28～30號灸針(購自蘇州醫(yī)療用品有限公司,華佗牌)常規(guī)消毒后,運用快速捻轉(zhuǎn)、快速提插以及補虛瀉實等手法進行針刺治療,頭部取穴:四神聰、百會、人中、雙側(cè)風(fēng)池以及太陽,體針取穴:患側(cè)上肢肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷以及通里;下肢為環(huán)跳、足三里、陽陵泉、昆侖、陰陵泉、三陰交。若言語、聽力障礙嚴重顳區(qū)加針;視力障礙嚴重枕區(qū)加針;平衡障礙枕下區(qū)加針。以上選穴均留針30分鐘,1次/天,針刺5天,休息2天,共7天為1個療程,兩組均治療4個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效 中、西醫(yī)療效評價參照《中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)》[8]將療效標準分為顯效:臨床癥狀消失,日常生活以及運動能力無異常,證候積分減少≥70%;有效:臨床癥狀、日常生活以及運動能力明顯改善,證候積分減少30%～69%;無效:臨床癥狀、日常生活以及運動能力未改善甚至加重,證候積分減少<30%。

1.6.2 中醫(yī)癥候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9],按癥狀輕重程度分為4級,依次計0、1、2、3分,分數(shù)越高臨床癥狀越嚴重。

1.6.3 血清指標 采集患者空腹靜脈血3 mL,常規(guī)離心處理,使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細胞計數(shù)(white blood cell,WBC)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB),試劑盒來自試劑盒來自上海紀寧實業(yè)有限公司,操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.6.4 血流動力學(xué) 使用經(jīng)顱多普勒超聲(南京科進實業(yè)有限公司,KJ-2V5M)檢測平均血流速度(mean velocity,Vm)、血流量(Q)、管腔直徑(D)以及阻力指數(shù)(resistance index,RI)。

1.6.5 綜合功能比較 采用日常生活能力Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)評估患者生活自理能力:總分100分,100分正常,61～99分為輕度喪失自理能力,41～60分為中度喪失自理能力,≤40分,重度喪失自理能力;Fugl-Meyer運動功能評估量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)評分評估運動能力:總分100分,<50分為嚴重運動功能障礙,50～84分為明顯運動功能障礙,85～95分為中度運動功能障礙,96～99為分輕度運動功能障礙;采用美國國立衛(wèi)生研究所腦卒中評分(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評估患者神經(jīng)功能,總分42分,≤1分正常,2～4分輕度卒中,5～15分中度卒中,>15分重度卒中。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組腦梗死恢復(fù)期偏癱患者的臨床療效比較

觀察組總有效率顯著優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腦梗死恢復(fù)期偏癱患者的臨床療效比較[例數(shù)(%)]

2.2 兩組腦梗死恢復(fù)期偏癱患者的臨床癥候積分比較

治療前兩組臨床癥候積分無明顯差異(P>0.05),治療后兩組臨床癥候積分均有所下降(P<0.05),且觀察組各項臨床癥候積分下降更為明顯,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腦梗死恢復(fù)期偏癱患者的臨床癥候積分比較 分)

2.3 兩組腦梗死恢復(fù)期偏癱患者的血清指標比較

治療前兩組CRP、WBC與FIB水平無明顯差異(P>0.05),治療后兩組CRP、WBC與FIB水平均有所下降(P<0.05),且觀察組CRP、WBC與FIB水平下降更明顯,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腦梗死恢復(fù)期偏癱患者的血清指標比較

2.4 兩組腦梗死恢復(fù)期偏癱患者的血流動力學(xué)指標比較

治療前兩組血流動力學(xué)指標無明顯差異(P>0.05),治療后兩組Vm、Q、D均有所上升,RI下降(P<0.05),且觀察組血流動力學(xué)指標改善優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腦梗死恢復(fù)期偏癱患者的血流動力學(xué)指標比較

2.5 兩組腦梗死恢復(fù)期偏癱患者的BI指數(shù)、FMA評分以及NIHSS評分比較

治療前兩組BI指數(shù)、FMA評分以及NIHSS評分無明顯差異(P>0.05),治療后兩組BI指數(shù)、FMA評分均有所上升,NIHSS評分下降(P<0.05),且觀察組BI指數(shù)、FMA評分高于對照組,NIHSS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組腦梗死恢復(fù)期偏癱患者的BI指數(shù)、NIHSS評分以及FMA評分比較 分)

3 討論

腦梗死是導(dǎo)致我國居民死亡的主要原因之一,發(fā)病機制復(fù)雜,病情發(fā)展快速無法徹底痊愈,具有較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,其中恢復(fù)期偏癱為主要并發(fā)癥,治療費用高昂且恢復(fù)周期較長,對患者及其家庭造成嚴重的經(jīng)濟以及心理負擔(dān)[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,偏癱是在情緒、季節(jié)、高血脂等多因素影響下導(dǎo)致腦組織局部供血障礙損傷神經(jīng)細胞后所引發(fā),故治療多以恢復(fù)壞死區(qū)域血流供應(yīng),抗血小板凝集等藥物治療為主,另配合康復(fù)訓(xùn)練促進肢體運動以提高治療效果[11]。而中醫(yī)將其歸屬于“中風(fēng)”導(dǎo)致的“痿痹”,多通過內(nèi)服湯劑,加以外用推拿、針灸等促進腦部神經(jīng)功能恢復(fù)[12]。經(jīng)金澤[13]等研究指出腦梗死恢復(fù)期的治療方案如何制定將直接影響患者的預(yù)后,目前將傳統(tǒng)針刺與現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合的治療方法受到國內(nèi)外學(xué)者廣泛重視。另Alyssa[14]等研究發(fā)現(xiàn)將針刺與康復(fù)訓(xùn)練用于腦癱患兒的治療中可明顯改善其認知功能障礙,但將其聯(lián)合用于腦梗死恢復(fù)期偏癱患者的研究較少。故本研究將著重分析通腦活絡(luò)針刺療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦梗死恢復(fù)期偏癱患者康復(fù)進程的影響,為臨床制定治療方案提供參考。

本次研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率以及治療后臨床癥狀積分均優(yōu)于對照組,提示通腦活絡(luò)針刺療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練與單一康復(fù)訓(xùn)練相比更利于改善患者肢體麻木、口眼歪斜等癥狀,促進患者恢復(fù)進程,與路晟[15]等研究結(jié)果相互印證。既往研究指出炎癥反應(yīng)在腦梗死患者恢復(fù)進程中扮演重要角色,經(jīng)過溶栓治療后灌注血流進入梗死血管,血管內(nèi)皮中WBC水平急劇上升,進一步釋放氧自由基與蛋白水解酶,加重炎癥反應(yīng)再次損傷中樞神經(jīng)細胞與血管內(nèi)皮功能,進而激活血小板誘導(dǎo)高凝狀態(tài),加重腦部血液循環(huán)障礙,因此降低炎癥反應(yīng),改善凝血功能與腦部微循環(huán)狀態(tài)是促進患恢復(fù),改善預(yù)后的關(guān)鍵[16-17]。本研究結(jié)果顯示治療后觀察組CRP、WBC、FIB與血流動力學(xué)各項指標改善均優(yōu)于對照組,提示通腦活絡(luò)針刺療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可有效減輕炎癥反應(yīng),調(diào)節(jié)凝血與微循環(huán)系統(tǒng)。中醫(yī)認為頭與肢體分別為諸陽之會與諸陽之末,取穴時兼顧兩者可調(diào)和氣血,散風(fēng)邪,舒筋活絡(luò),其中頭穴的百會連接全身經(jīng)穴,有醒腦開竅之功,風(fēng)池可疏風(fēng)解毒,明目清熱,緩解頭暈頭痛等癥狀;四神聰安神鎮(zhèn)靜;太陽穴清肝火,通經(jīng)絡(luò);肩髃、曲池疏通肢體經(jīng)絡(luò);外關(guān)補陽益氣,調(diào)和氣血主要緩解手足麻痹之癥;手三里、足三里調(diào)和諸氣,清風(fēng)降熱;環(huán)跳強健腰膝;陽陵泉舒筋壯骨;三陰交補腦生髓,滋養(yǎng)肝腎,針刺諸穴可熄風(fēng)疏肝,補血益氣,疏通筋骨經(jīng)絡(luò),活血化瘀[18-19]。另現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實針刺療法通過頭針與體針并行可擴張腦部血管,在增加腦部血流量促進受損神經(jīng)恢復(fù)血流供應(yīng)的同時,刺激肢體穴位加強患者對外界的感知改善感覺、運動等各項功能障礙[20]。最后本研究結(jié)果顯示治療后觀察組生活能力、運動功能等各項評分均優(yōu)于對照組,提示通腦活絡(luò)針刺療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死恢復(fù)期偏癱患者的療效顯著,明顯加快患者恢復(fù)進程,與孫瑤[21]等研究結(jié)果一致。

綜上所述,在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合通腦活絡(luò)針刺療法可明顯加快腦梗死恢復(fù)期偏癱患者的康復(fù)進程,可有效改善臨床相關(guān)癥狀、炎癥反應(yīng)、凝血功能與腦動脈血流動力學(xué),提高患者生活與運動能力,具有較高臨床推廣價值。