劉言鳳 汪翠萍 劉宜芝

1 對象與方法

1.1 對象

將鳳陽縣人民醫(yī)院在2021年1月～2022年12月收治的100例子宮腺肌病痛經(jīng)患者,根據(jù)隨機數(shù)字表法分為2組,各組50例。對照組中脫落3例(1例主要要求退出,1例失訪,1例未完成全部療程),剩余47例年齡21～44歲,平均(30.17±4.90)歲,病程2～9年,平均(4.21±0.78)年,病情程度輕度13例、中度34例。治療組中脫落2例(1例發(fā)生嚴重安全事件終止治療,1例未完成全部療程),剩余48例年齡20～43歲,平均(30.03±4.72)歲,病程2～9.3年,平均(4.61±0.86)年,病情程度輕度17例、中度31例。兩組的基線資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)鳳陽縣人民醫(yī)院倫理委員會批準(批準文號:2020111703)。

1.2 納入標準

(1)滿足《子宮腺肌病診治中國專家共識》中子宮腺肌病的診斷標準[5],患者伴有痛經(jīng)癥狀;(2)滿足《中醫(yī)婦科學》中火熱瘀結(jié)證的診斷標準[6],主癥為徑行或經(jīng)前灼熱腹痛、得熱痛增、月經(jīng)量多、質(zhì)稠色紅、淋漓不盡、腹腔有包塊,次癥包括帶下量多、質(zhì)黏色黃、味臭、身熱口渴、肢體沉重、腰部脹痛、便溏不爽、小便不利、大便干結(jié)、小便短赤,舌暗有瘀斑,苔黃,脈滑數(shù);(3)患者自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準

(1)符合手術(shù)治療指征,需進行手術(shù)治療;(2)心、腦、肺、肝、腎等機體嚴重病變;(3)伴有卵巢囊腫、子宮肌瘤、內(nèi)異癥、惡性腫瘤等其他生殖系統(tǒng)病變;(4)妊娠、哺乳期或有生育計劃的女性;(5)近1個月內(nèi)進行免疫抑制劑、抗炎、鎮(zhèn)痛、激素等相關(guān)治療;(6)易過敏體質(zhì);(7)皮膚破損不宜進行針刺相關(guān)治療;(8)造血功能、凝血功能異常。

1.4 脫落標準

(1)各種原因未完成全部療程或用藥量;(2)發(fā)生嚴重安全事件需終止治療;(3)失訪;(4)患者主動要求退出。

1.5 治療方法

對照組:給予西醫(yī)常規(guī)治療,口服米非司酮片(華潤紫竹藥業(yè)有限公司,0.2 g/片,國藥準字H10950004,生產(chǎn)批號:20201108、20211203、20220608),每日1次,每次12.5 mg,連續(xù)治療3個月;月經(jīng)開始時口服布諾芬分散片(赤峰維康生化制藥有限公司,0.2 g/片,國藥準字H20100189,生產(chǎn)批號:20201207、20211110、20220517),每日1次,每次0.2 g,至痛經(jīng)消失。

治療組:在對照組基礎(chǔ)上,給予清熱化瘀散結(jié)法聯(lián)合腹針治療,給予自擬清熱化瘀散結(jié)方:半枝蓮30 g、白花蛇舌草30 g、土鱉蟲10 g、莪術(shù)15 g、皂角刺10 g、淫羊藿15 g、酒仙茅15 g、豬苓20 g、丹參10 g,由鳳陽縣人民醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一煎制,每劑煎制藥液300 mL,分裝成2個真空袋,患者于早晚各口服1次,連續(xù)治療3個月;聯(lián)合腹針治療,選取氣海、中脘、下脘、關(guān)元、外陵、水道、中極為主穴,常規(guī)穴位清潔和消毒,使用0.3 mm×40 mm的華佗牌一次性毫針直刺0.8～1.2寸,快速進針,行捻轉(zhuǎn)手法,以患者耐受為度,得氣后留針30分鐘,隔日治療1次,連續(xù)治療3個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)療效比較 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中中醫(yī)癥狀量化評分標準[7],對火熱瘀結(jié)證進行量化評分,主癥按四級法分為0、2、4、6分,次癥記為0、1、2、3分,各癥狀評分總和為中醫(yī)證候評分,中醫(yī)療效擬定:(1)臨床治愈:癥狀體征完全消失,子宮大小恢復正常,病灶完全消失,中醫(yī)證候評分降低不低于95%;(2)顯效:癥狀體征部分消失或顯著減輕,子宮、病灶減輕降低,中醫(yī)證候評分降低不低于70%;(3)有效:癥狀體征好轉(zhuǎn),子宮、病灶縮小,中醫(yī)證候評分降低不低于30%;(4)無效:癥狀體征無明顯改變。中醫(yī)證候評分降低低于30%。

總有效率=(各組總例數(shù)-無效例數(shù))/各組總例數(shù)×100%

1.6.2 痛經(jīng)程度及持續(xù)時間比較 運用視覺模擬法(visual analogue scale,VAS)評估患者痛經(jīng)的疼痛程度[8],選取10 cm的刻度尺,0端為無痛,10端為難以忍受的劇烈疼痛,患者根據(jù)自身疼痛感受標記相應位置,由主治醫(yī)師讀取相應評分并記錄。記錄患者治療前后痛經(jīng)的最長持續(xù)時間。

由圖7可以發(fā)現(xiàn)，當磨料流量較小時,線材表面的去除效率隨著磨料流量的增加而增大,但達到一定流量時,線材表面的去除效率會呈現(xiàn)下降趨勢。

1.6.3 月經(jīng)流血量比較 在治療前后,采用國際月經(jīng)失血圖法(pictorial blood loss assessment chart,PBAC)評估患者的月經(jīng)失血情況[9],根據(jù)治療前后經(jīng)期的每張衛(wèi)生巾的染色程度評估失血量,分為:血染面積和血塊,(1)血染面積:1分為血染面積不足衛(wèi)生巾1/3,5分為血染面積占衛(wèi)生巾的1/3～3/5,20分為血染面積占全部衛(wèi)生巾;(2)血塊:1分為血塊直徑不足1元硬幣直徑,5分為直徑不低于1元硬幣直徑。在治療前后由患者對經(jīng)期的衛(wèi)生巾進行拍照,由同一主治醫(yī)師進行評分并統(tǒng)計。

1.6.4 子宮和病灶大小比較 在治療前后,患者于月經(jīng)干凈后3～5天來鳳陽縣人民醫(yī)院的超聲檢驗科進行超聲檢查,運用彩色多普勒超聲儀(大為DW-PF580型)測定患者治療前后病灶和子宮大小、運用不規(guī)則橢圓體體積公式檢測子宮、病灶的體積。全部患者由同組5年以上婦科超聲檢查經(jīng)驗的醫(yī)師進行檢測,共進行3次測量,取3次數(shù)值的平均值作為最終數(shù)據(jù)。

子宮體積=0.532×前后徑×長徑×橫徑

病灶體積=0.532×病灶上下徑×左右徑×前后徑

1.6.5 凝血指標比較 在治療前(就診時)和治療后(治療后的第2天),患者于我院血液檢驗科進行外周靜脈血標本采集,在全自動生化分析儀(維爾醫(yī)療WD-240型)上運用酶聯(lián)免疫法測定血漿中D-二聚體的水平,運用雙縮脲比色法測定纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)的水平;運用流式細胞儀(美國貝克曼FACSCalibur型)測定血小板計數(shù)(platelet count,PLT)的水平。

1.6.6 卵巢功能比較 在治療前后,患者在進行超聲檢查的同時,運用彩色多普勒超聲儀檢測患者雙側(cè)卵巢中直徑為2～9 mm的竇狀卵泡計數(shù)的水平。數(shù)據(jù)取得同1.6.4。

1.7 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療組在治療3個月后的總有效率明顯高于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學比較,組間差異明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組子宮腺肌病患者的中醫(yī)療效對比(例數(shù))

2.2 痛經(jīng)癥狀比較

治療前兩組的VAS評分、痛經(jīng)最長持續(xù)時間無明顯差異(P>0.05);治療后兩組的VAS評分、痛經(jīng)最長持續(xù)時間均顯著降低,治療組較對照組降低更明顯,經(jīng)統(tǒng)計學比較,組間差異明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組子宮腺肌病患者的VAS評分、痛經(jīng)最長持續(xù)時間比較

2.3 月經(jīng)失血量比較

治療前兩組的PBAC無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的PBAC明顯低于治療前,且治療組的PBAC低于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組子宮腺肌病患者的PBAC比較分)

2.4 子宮和病灶大小比較

治療前兩組的子宮、病灶大小無明顯差異(P>0.05);治療后兩組的子宮、病灶大小均顯著縮小,且治療組縮小程度優(yōu)于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學比較,組間的差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組子宮腺肌病患者的子宮、病灶大小比較

2.5 凝血相關(guān)指標比較

治療前兩組的D-二聚體、FIB、PLT無明顯差異(P>0.05);治療后兩組的D-二聚體、FIB、PLT顯著降低,治療組的D-二聚體、FIB、PLT低于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學比較,組間差異明顯(P<0.05)。見表5。

表5 兩組子宮腺肌病患者的D-二聚體、FIB、PLT的比較

2.6 卵巢功能比較

治療前兩組的竇狀卵泡計數(shù)無明顯差異(P>0.05);治療后兩組的竇狀卵泡計數(shù)高于治療前,且治療組的竇狀卵泡計數(shù)明顯高于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表6。

表6 兩組子宮腺肌病患者的竇狀卵泡計數(shù)比較個)

3 討論

子宮腺肌病是婦科疑難病,主要臨床癥狀為痛經(jīng)、子宮異常出血,嚴重者可導致不孕,好發(fā)于育齡期婦女,可增加女性流產(chǎn)風險,降低女性妊娠率[10]。子宮腺肌病的發(fā)病與子宮結(jié)合帶損傷、上皮細胞間質(zhì)化、干細胞增殖、再生、分化、免疫反應、局部組織粘連等因素有關(guān)[11]。近年來子宮腺肌病的發(fā)病率呈上升趨勢,且逐漸年輕化,其中約70%患者存在不同程度的痛經(jīng),給患者的身心健康造成嚴重影響[12]。

筆者認為子宮腺肌病的主要病機為火熱瘀結(jié),主要體現(xiàn)于火熱致瘀?；馃醽碓磸V泛,六淫、七情郁久可生熱化火,氣有余亦可生火,瘀久不祛亦能化火,火熱損傷沖任,迫血妄行,血溢脈外,形成瘀血;或火熱煎血成瘀,導致脈絡(luò)瘀阻,氣血運行不暢[13]?！堆C論》中所述:“血受熱則煎熬成塊”,再者瘀可致熱,瘀血蘊積于體內(nèi),日久可遏郁生熱化火,膠結(jié)難祛,互為因果;再者經(jīng)期、經(jīng)前沖任經(jīng)氣過旺,氣過化火傷絡(luò),瘀血難消,又反復行經(jīng),增添新瘀,導致病變擴大,最終形成癓瘕或瘀結(jié),故中醫(yī)治療當以清熱、化瘀、散結(jié)為主[14]。

本文選用清熱化瘀散結(jié)法治療,方中以白花蛇舌草、半枝蓮作為君藥,用以清熱解毒,鎮(zhèn)痛消腫;用以土鱉蟲、莪術(shù)、皂角刺為臣藥,以祛瘀散結(jié),使下焦瘀血消散,通暢水道;用以仙茅、淫羊藿為佐藥,能溫陽補腎,助陽化氣;豬苓能利水滲濕,引邪下行。全方合用,共同發(fā)揮清熱化瘀、散結(jié)消腫、助陽補氣之效。腹部經(jīng)脈廣泛,腧穴密集,通過針刺腹部腧穴能調(diào)節(jié)臟腑功能,本文選取氣海、中脘、下脘、關(guān)元、外陵、水道、中極為主穴,能健脾和胃,調(diào)經(jīng)固精,補腎固本,助陽化氣,調(diào)理沖任,補充氣血生化之源[15]。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,加用清熱化瘀散結(jié)法聯(lián)合腹針治療的患者3個月的中醫(yī)療效明顯高于對照組,且痛經(jīng)癥狀的降低程度優(yōu)于對照組。結(jié)果表明,清熱化瘀散結(jié)法聯(lián)合腹針可進一步提高子宮腺肌病的療效,能顯著減輕患者痛經(jīng)癥狀。

PBAC是臨床評估月經(jīng)量的常用指標,常用于月經(jīng)過多的臨床診斷及治療[16]。本文結(jié)果顯示,治療組治療后的PBAC明顯低于對照組,且子宮、病灶大小也顯著低于對照組。結(jié)果表明,清熱化瘀散結(jié)法聯(lián)合腹針可進一步降低子宮腺肌病患者的月經(jīng)過度癥狀,進一步促使病灶和子宮縮小。

D-二聚體、FIB、FLT是評估血液高凝狀態(tài)的常用指標,有研究結(jié)果表明子宮腺肌病患者,上述三者水平明顯高于健康人群,提示患者存在血液高凝狀態(tài)[17]。本研究中,治療組的D-二聚體、FIB、PLT低于對照組。結(jié)果提示,清熱化瘀散結(jié)法聯(lián)合腹針有助于減輕子宮腺肌病患者的血液高凝狀態(tài),促進卵巢血液循環(huán)的恢復。竇狀卵泡計數(shù)是反映卵巢儲備高凝的敏感指標,從本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療組治療后竇狀卵泡計數(shù)的升高程度明顯優(yōu)于對照組。結(jié)果進一步表明,清熱化瘀散結(jié)法聯(lián)合腹針有助于改善子宮腺肌病患者的卵巢功能,對提高患者的生育狀態(tài)具有重要臨床意義。

綜上所述,清熱化瘀散結(jié)法聯(lián)合腹針治療體現(xiàn)了中醫(yī)“針藥”合用的優(yōu)勢,為子宮腺肌病的治療提供的新的治療思路,不僅可顯著減輕痛經(jīng)癥狀,還能改善卵巢功能,具有良好的臨床推薦價值。