馬可迅 楊夢坤 姚舜 王淑蘭

在我國胃食管反流病的發(fā)病率約為9%,且具有增長的趨勢,運用雙倍劑量治療8周后,反酸、燒心、反食等典型癥狀無明顯改善,繼而發(fā)展為難治性胃食管反流,主要臨床癥狀除典型癥狀外,還可表現(xiàn)為上腹痛、上腹脹、胸悶、咳嗽等[1]。中醫(yī)根據(jù)難治性胃食管反流病的癥狀特點將其歸為為“胃痞”“吐酸”的病癥范疇,主要病位在胃食管,與五臟關(guān)系密切,致病與體虛、情志、飲食、外邪等因素有關(guān)[2]。該病是由熱、瘀、痰、虛、瘀等因素相互影響夾雜而成,主要病理因素歸為氣虛、氣滯、郁熱、血瘀,其病機可歸為肝胃虛弱、氣郁痰阻、肝胃不和、肝胃郁熱等[3]。筆者認(rèn)為難治性胃食管反流病的根本病機以瘀熱互結(jié)為主,治療當(dāng)以清熱化瘀為主,本研究對難治性胃食管反流病患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,聯(lián)合運用連梔泄熱湯和穴位貼敷治療,取得了理想治療效果,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年6月～2022年6月在南京市秦淮區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就診的105例難治性胃食管反流病瘀熱互結(jié)證患者,根據(jù)計算機隨機排列分為對照組53例和治療組52例。對照組49例(共脫落4例,1例檢測失訪,1例未按規(guī)定服藥,1例主動退出,1例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng))中男31例,女18例;年齡35～71歲,平均(42.51±6.89)歲;病程1～6年,平均(3.62±1.07)年;體重指數(shù)(24.62±2.09)kg/m2。治療組49例(共脫落3例,1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,1例發(fā)生不良事件,1例拒絕繼續(xù)治療)中男29例,女20例;年齡32～70歲,平均(42.03±6.62)歲;病程1～7年,平均(3.40±1.25)年;體重指數(shù)(24.08±2.25)kg/m2。兩組的基線資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本文所有內(nèi)容經(jīng)南京市秦淮區(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批號:201904111號)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足《胃食管流變專家共識》中胃食管反流病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],經(jīng)胃鏡檢查確診;(2)滿足《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識》中痰熱互結(jié)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],主癥為胸骨后灼痛、刺痛、燒心、反流、反酸,次癥包括胸悶不舒、脘腹脹滿、胞脹、后背痛、噯氣或反食、乏力、食欲不振、易怒、易饑,舌黯紅有瘀斑,苔黃或膩,脈弦滑;(3)近2周內(nèi)未服用抑酸、免疫抑制劑、抗精神類藥物、止瀉藥、質(zhì)子泵抑制劑等影響胃腸道功能的藥物;(4)患者簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)萎縮性胃炎、消化道潰瘍等其他胃腸道病變;(2)易過敏體質(zhì);(3)妊娠、哺乳或有生育計劃的婦女;(4)肝腎功能、心腦血管、神經(jīng)功能等嚴(yán)重病變;(5)精神異常、認(rèn)知和語言功能障礙;(6)伴有食管狹窄、食管靜脈曲張、消化道出血等并發(fā)癥。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)檢測失訪人員;(2)發(fā)生或可能發(fā)生不良事件;(3)未按照規(guī)定服藥;(4)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或藥物不良反應(yīng);(5)拒絕繼續(xù)治療或主動要求退出。

1.5 治療方法

對照組:進(jìn)行常規(guī)治療,睡前禁止進(jìn)食,忌食辛辣、酸性、咖啡、高脂肪等誘發(fā)反流食物,口服莫沙必利片(魯南貝特制藥有限公司,5 mg/片,生產(chǎn)批號:20190411、20200219、20210817),每日3次,于三餐前口服,每次5 mg,口服奧美拉唑鎂腸溶膠囊(海南海靈化學(xué)制藥有限公司,20 mg/粒,生產(chǎn)批號:190522、20040112、21020609),每日1次,每次20 mg,連續(xù)治療1個月。

治療組:在對照組基礎(chǔ)上,給予連梔泄熱湯聯(lián)合穴位貼敷治療,連梔泄熱湯組成:黃連6 g、焦梔子10 g、桂枝10 g、干姜5 g、姜半夏10 g、海螵蛸15 g、莪術(shù)10 g、牡丹皮10 g、大棗3顆、黨參15 g。隨癥加減,脘腹脹痛者,加檀香6 g、延胡索10 g;脅下痛者加香附12 g、柴胡10 g;惡心嘔吐者加竹茹10 g、木香10 g;失眠者,加酸棗仁15 g、百合10 g。湯劑每日一劑,由南京市秦淮區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一煎煮,每劑取汁400 mL平均分裝2個真空袋,分為早晚兩次口服。聯(lián)合穴位貼敷治療,選取脾俞、胃俞、天樞、氣海、神闕、上脘、中脘為主穴,自擬補虛藥選取旋覆花、姜半夏、白術(shù)、黃連、吳茱萸、懷牛膝、紫蘇梗、代赭石按照5∶3∶5∶5∶1∶6∶2∶10的比例配制,研制成粉末,加入適量姜汁調(diào)制成糊狀,制作成2 cm×3 mm的藥餅置于腧穴上,并使用醫(yī)用膠布固定,每日貼敷2次,每次不低于4小時;共治療1個月。

1.6 檢測指標(biāo)

1.6.1 癥狀評分 參考2017版《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識》中癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)[7],對瘀熱互結(jié)證進(jìn)行量化評分,主癥為胸骨灼痛、燒心、反流、反酸,按照“無為0分、輕為2分、中為4分、重為6分”四個等級并計分,次癥包括胸悶不舒、脘腹脹滿、噯氣或反食、乏力、食欲不振、易怒易饑,按照“無為0分、輕為1分、中為2分、重為3分”四個等級并計分,中醫(yī)癥狀評分為主次癥評分的總和,擬定:臨床治愈,癥狀完全消失,中醫(yī)癥狀評分降低≥95%;顯效,癥狀顯著減輕或部分消失,95%>中醫(yī)癥狀評分降低≥70%;有效,癥狀減輕,70%>中醫(yī)癥狀評分降低≥30%;無效,癥狀無改變,中醫(yī)癥狀評分降低<30%。

總有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)/49×100%

1.6.2 反流性疾病問卷(reflux diagnostic questionnaire,RDQ) 在治療前和治療后,運用RDQ對患者的反酸、燒心、反食三癥狀進(jìn)行評估,包括①癥狀發(fā)作頻率:0分為未發(fā)生過,1分為一周不足1天,2分為一周1天,3分為一周2～3天,4分為一周4～5天,5分為幾乎每天;②癥狀發(fā)作程度:0分為未發(fā)生,1分為不明顯癥狀、提醒下察覺,2分為介于1～3分之間,3分為較明顯癥狀、偶爾服藥、影響日常生活,4分為介于3～5分之間,5分為非常明顯癥狀、長期服藥、嚴(yán)重影響生活;癥狀評分=癥狀發(fā)作頻率評分+癥狀發(fā)作程度評分;量表均由專業(yè)評估醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行填寫,完全患者均獨自完成,全部問卷均上繳,由同一醫(yī)師進(jìn)行評分統(tǒng)計。

1.6.3 PH值 在治療前后,運用上消化道PH值動態(tài)監(jiān)測儀(合肥凱利光電PDY-L型)監(jiān)測患者的24小時的胃酸分泌情況,患者取端坐位,將PH電極涂抹石蠟潤滑油后,插入鼻腔至食管下括約肌上5 cm,使用膠帶固定鼻部PH管,外置參考電極置于胸部固定,患者24小時內(nèi)不宜過度活動,監(jiān)測結(jié)束后,患者返回檢查室取下設(shè)備,醫(yī)師將數(shù)據(jù)傳輸至電腦進(jìn)行處理,以酸反流為反流物PH值<4且持續(xù)時間不低于5秒;記錄酸反流次數(shù)、最長反流時間、長反流周期數(shù)。

1.6.4 實驗室檢查 在治療前后,患者于晨起空腹時在檢驗科進(jìn)行血液標(biāo)本采集,經(jīng)離心處理后,保留上層清液,運用化學(xué)發(fā)光儀(博科BKI2200型)使用化學(xué)放光免疫法測定血清前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、5羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)的水平,在酶標(biāo)儀(德鐵HBS-1101型)上運用酶聯(lián)免疫法測定胃蛋白酶(pepsinogen,PG)Ⅰ、Ⅱ的水平,計算PG Ⅰ/Ⅱ的比值,試劑盒由胃蛋白酶公司生產(chǎn)。

1.6.5 胃食管反流病相關(guān)生活質(zhì)量量表(health related quality of life scale for gastro-esophageal reflux disease,GERD-HRQL) 運用GERD-HRQL對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估[8],分為燒心感、餐后燒心感、站立燒心感、平躺燒心感、影響飲食、影響睡眠、吞咽疼痛、吞咽困難影響生活共9個問題,每個問題分為五個等級,分值越小則癥狀越輕,各評分總和為GERD-HRQL評分,總分值45分,分值越小代表生活質(zhì)量越高。

1.6.6 醫(yī)院性焦慮和抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS) 運用HADS評估患者的精神心理狀態(tài)[9],分為對放松坐著、覺得很愉快、突如其來的恐慌感、停不下來、享受一本好書、打扮自己沒興趣、胃不舒服、變遲鈍了等共7項內(nèi)容,每項內(nèi)容按照四級標(biāo)準(zhǔn),記為0～3分,分值越低表明心理狀態(tài)越好,分值0～7分為正常。評估人員均為經(jīng)培訓(xùn)合格后的脾胃病專業(yè)主治醫(yī)師,調(diào)查量表由患者自行完成,對閱讀或填寫困難者由評估人員使用相同語言進(jìn)行解讀。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

患者在接受治療1個月后,治療組的總有效率明顯高于對照組,經(jīng)χ2檢驗,組間的差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組難治性胃食管反流病瘀熱互結(jié)證患者的對比(例)

2.2 兩組患者反酸、燒心、反食的RDQ評分比較

治療前兩組患者反酸、燒心、反食RDQ評分無明顯差異(P>0.05);治療后兩組患者反酸、燒心、反食的RDQ評分較治療前明顯降低(P<0.05);治療后治療組患者反酸、燒心、反食的RDQ評分低于對照組,經(jīng)t經(jīng)驗,組間的差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組難治性胃食管反流病瘀熱互結(jié)證患者的反酸、燒心、反食RDQ評分比較

2.3 兩組患者反流程度比較

治療前兩組的酸反流次數(shù)、最長反流時間、長反流周期數(shù)無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的酸反流次數(shù)、最長反流時間、長反流周期數(shù)較治療前顯著降低,且治療組較對照組降低更明顯,經(jīng)t經(jīng)驗,組間的差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組難治性胃食管反流病瘀熱互結(jié)證患者的反流指標(biāo)比較

2.4 兩組患者血清指標(biāo)比較

治療前兩組的PGE2、5-HT、PG Ⅰ/Ⅱ無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的PGE2、5-HT低于治療前,PG Ⅰ/Ⅱ高于治療前(P<0.05);治療后治療組的PGE2、5-HT低于對照組,PG Ⅰ/Ⅱ高于對照組,經(jīng)t經(jīng)驗,組間的差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組難治性胃食管反流病瘀熱互結(jié)證患者的PGE2、5-HT、PG Ⅰ/Ⅱ比較

2.5 兩組患者生活質(zhì)量和精神心理狀態(tài)比較

治療前兩組的GERD-HRQL、HADS無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的GERD-HRQL、HADS低于治療前,且治療組的GERD-HRQL、HADS低于對照組,經(jīng)t經(jīng)驗,組間的差異顯著(P<0.05)。見表5。

表5 兩組難治性胃食管反流病瘀熱互結(jié)證患者的GERD-HRQL、HADS評分比較分)

3 討論

難治性胃食管反流病的發(fā)病機制復(fù)雜,可能與弱酸反流、抑酸不充分、食管清除能力降低、不良飲食習(xí)慣、食管高敏性等因素相關(guān)[10]。藥物治療是臨床治療難治性胃反流病的主要治療方式,常用藥物包括胃黏膜保護(hù)劑、促胃動力藥、抑酸藥、鉀離子競爭性酸阻滯劑等,雖經(jīng)規(guī)范藥物治療,部分患者典型癥狀依然間歇性發(fā)作,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,增加誘發(fā)哮喘、腫瘤等并發(fā)癥的風(fēng)險[11]。中醫(yī)藥治療不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué),治法不限于制酸抗反流,強調(diào)以通為用,以降為順[12]。

李寶樂等認(rèn)為,難治性胃食管反流病的主要病因為胃中氣體逆行,脾胃虛弱,肝氣瘀滯,膽氣上逆、肺失肅降、腑氣不通,各種病因單獨發(fā)生或相互夾雜發(fā)生[4]。王高峰等認(rèn)為該病與肝、胃、膽、脾等多個臟腑有關(guān),病理變化復(fù)雜多變,可由痰熱內(nèi)擾、肝陰不足、痰氣交阻、濕熱內(nèi)擾、胃氣上逆、膽熱犯胃、肝陰不足等引起[5]。筆者從事脾胃病診治工作多年,結(jié)合臨床用藥的經(jīng)驗,認(rèn)為難治性胃食管反流病的主要病理因素為瘀和熱,瘀熱互結(jié)是導(dǎo)致難治性胃食管反流病患者脾胃虛弱的根本原因,其主要病機可概括為:患者機體先天稟賦不足,脾胃虛弱,脾失健運,則濕邪組織,氣血運行不暢,氣郁化熱;脾虛則土虛木乘,導(dǎo)致肝氣橫逆,肝乘脾,膽克胃,造成肝胃不和,肝氣郁滯,化火生酸,肝膽邪熱侵犯脾胃,脾胃升降失常,胃火上逆,肝火上炎,克伐肺金,耗傷津液,肺氣上逆,痰氣阻滯,日久氣郁遷延,導(dǎo)致氣滯血瘀,氣病及血,繼而出現(xiàn)胸骨刺痛、灼熱等癥狀[13]。

本文選用連梔泄熱湯治療,方中以黃連、焦梔子用作君藥,黃連能清熱解毒,清胸中濕熱;梔子能清熱涼血,瀉火除煩。以干姜、桂枝、姜半夏、丹皮、莪術(shù)作為臣藥,干姜能溫中散寒;桂枝能溫經(jīng)通脈,助陽化氣;半夏能降逆止嘔;莪術(shù)能破血行氣;丹皮能活血祛瘀,清熱涼血。其余要用作佐使藥,黨參能養(yǎng)血生津;海螵蛸能制酸止痛;大棗能安神養(yǎng)氣,補中益氣;甘草能調(diào)和諸藥。全方合用,共同發(fā)揮清熱解毒、活血祛瘀、涼血泄熱、行氣止痛,溫經(jīng)通脈,全方寒溫并用,以發(fā)揮辛開苦降的功效。同時本研究聯(lián)合穴位貼敷治療,穴位貼敷能發(fā)揮藥物、腧穴、經(jīng)絡(luò)三者的功效,刺激體表腧穴,使藥物由表入里,通過經(jīng)絡(luò)傳至臟腑,發(fā)揮健脾理氣,降逆和胃,止嘔的功效[14]。選用自擬補虛方,以發(fā)揮益氣和胃、寬中理氣、降逆化痰、健脾益氣的作用,選取脾俞、胃俞、天樞、氣海、神闕、上脘、中脘為主穴,脾俞能健脾和胃,利濕;胃俞能外散脾胃濕熱,與脾俞協(xié)調(diào)發(fā)揮氣機通調(diào),補心益腎的作用;神闕能健脾和胃,益氣降逆;氣海能培補元氣,調(diào)理氣血;天樞能通腑泄實,升清降濁,調(diào)理氣機;中脘能通腑降氣,健脾和胃。

本文結(jié)果顯示,與常規(guī)治療相比,治療組在治療1個月后的總有效率明顯提高,患者反酸、燒心、反食的RDQ評分顯著降低。結(jié)果表明,連梔泄熱湯聯(lián)合穴位貼敷有助于提高難治性胃食管反流病瘀熱互結(jié)證的療效,進(jìn)一步減輕胃反流的癥。為進(jìn)一步確認(rèn)療效,本研究選用上消化道PH值動態(tài)監(jiān)測儀對患者24h進(jìn)行胃反酸監(jiān)測,通過客觀指標(biāo)了解該方案的治療效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療組治療后的酸反流次數(shù)、最長反流時間、長反流周期數(shù)顯著低于對照組。結(jié)果進(jìn)一步證實,連梔泄熱湯聯(lián)合穴位貼敷能進(jìn)一步減輕胃酸反流的頻率及持續(xù)時間。

本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn),治療組的PGE2、5-HT低于對照組,PG Ⅰ/Ⅱ高于對照組,PGE2能刺激胃黏膜收縮,提高胃黏膜高敏感性,加重局部炎癥損傷程度,參與胃食管反流的發(fā)生與發(fā)展[15];5-HT屬于神經(jīng)遞質(zhì),能參與內(nèi)臟器官神經(jīng)功能調(diào)節(jié),其水平與胃腸道高敏性呈正相關(guān)[16];PG Ⅰ/Ⅱ比值在難治性胃食管反流病中呈下降趨勢,與弱酸、混合反流密切相關(guān),其水平與胃黏膜損傷程度成負(fù)相關(guān)[17]。結(jié)果提示,梔泄熱湯聯(lián)合穴位貼敷能通過減輕胃腸道高敏性,進(jìn)一步降低胃黏膜的損傷,此可能是其發(fā)揮療效的作用機制,有待進(jìn)一步研究探討。

難治性胃食管反流患者由于長期受到反流、反食、燒心等癥狀的干擾,生活質(zhì)量顯著下降,易產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良心理情緒,不僅影響臨床治療效果,還可導(dǎo)致癥狀反復(fù)發(fā)作,形成惡性循環(huán)[18]。GERD-HRQL是反映胃食管反流病癥狀嚴(yán)重程度及生活質(zhì)量的主要指標(biāo),對評估療效具有較高的敏感性。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療組治療后的GERD-HRQL、HADS低于對照組。結(jié)果表明,梔泄熱湯聯(lián)合穴位貼敷通過顯著提高難治性胃食管反流的治療效果,進(jìn)一步減輕患者的臨床癥狀,有效清除或緩解不良心理程度,對改善患者生活質(zhì)量具有積極意義。

綜上所述,連梔泄熱湯聯(lián)合穴位貼敷有助于提高難治性胃食管反流病瘀熱互結(jié)證的療效,顯著減輕胃反流癥狀,改善患者生活質(zhì)量及心理狀態(tài)。本研究將中藥和中醫(yī)外治手段相結(jié)合,發(fā)揮了協(xié)同作用,進(jìn)一步體現(xiàn)了中醫(yī)綜合治療的優(yōu)勢,為難治性胃食管反流的治療提供了新的治療思路。