彭丹丹

東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院腎臟科,江蘇省南京市 210006

肌少癥即骨骼肌減少癥,指骨骼肌質(zhì)量減少、肌力減退和肌肉功能下降,繼而影響患者的日常坐立、行走等動(dòng)作行為,造成日常生活自理能力異常。調(diào)查顯示維持性血液透析(Maintenance hemodialysis ,MHD)患者發(fā)生肌少癥的概率高達(dá)68%,較普通人群伴肌少癥的死亡率和殘疾率顯著增加[1]。因此盡早識(shí)別并給予對(duì)應(yīng)干預(yù)措施非常有必要。目前物理干預(yù)是臨床常用的治療方法。臨床傳統(tǒng)給予的護(hù)理干預(yù)措施中,除營養(yǎng)干預(yù)、透析護(hù)理外,運(yùn)動(dòng)干預(yù)主要包括散步、慢跑等,能一定程度改善患者的肌肉功能,但由于上述運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施改善肌肉功能的針對(duì)性不夠,因此干預(yù)效果一般[2]。抗阻力運(yùn)動(dòng)即是肌肉克服外來阻力進(jìn)行的主動(dòng)運(yùn)動(dòng),已有研究表明其可改善老年性肌少癥患者的肌肉質(zhì)量,提升其日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量[3]。漸進(jìn)性抗阻力運(yùn)動(dòng)(Progressive Resistance Exercise,PRE)是根據(jù)每位個(gè)體制定循序漸進(jìn)的抗阻力功能訓(xùn)練。目前關(guān)于MHD患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的安全性和有效性已得到證實(shí)[4],但關(guān)于MHD合并肌少癥進(jìn)行PRE鍛煉的相關(guān)報(bào)道鮮有,其可能會(huì)在保證患者安全性的基礎(chǔ)上改善其肌肉功能,值得研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),選擇2021年1—12月于我院接受治療的86例MHD合并肌少癥患者為受試對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和PRE組,各43例。其中常規(guī)組男22例,女21例;年齡45～65歲,平均年齡(56.20±6.11)歲;透析齡:3～8年,平均透析齡(6.28±1.52)年;BMI 19～24kg/m2,平均BMI(22.46±1.50)kg/m2;原發(fā)腎病:糖尿病腎病10例,慢性腎炎綜合征25例,高血壓相關(guān)腎損害8例;文化程度:小學(xué)以下13例,初中20例,高中及以上10例。PRE組男26例,女17例;年齡46～67歲,平均年齡(57.40±6.45)歲;透析齡:3～10年,平均透析齡(6.44±1.39)年;BMI 19～24kg/m2,平均BMI(22.40±1.31)kg/m2;原發(fā)腎病:糖尿病腎病12例,慢性腎炎綜合征21例,高血壓相關(guān)腎損害10例;文化程度:小學(xué)以下12例,初中16例,高中及以上15例。兩組資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)規(guī)律透析時(shí)間在3個(gè)月以上,且男性RSMI<7.26kg/m2,女性RSMI<5.45kg/m2,符合肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)肌力≥Ⅲ級(jí);(3)上肢內(nèi)瘺透析;(4)年齡18～70歲;(5)無軀體功能障礙性疾病;(6)耐受本研究的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案;(7)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心血管支架植入者、人工膝關(guān)節(jié)置管;(2)合并心衰、心律失常、心包積液、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病;(3)近3個(gè)月內(nèi)有出血或感染史;(4)原發(fā)性肌少癥;(5)脊柱或四肢骨關(guān)節(jié)疾病;(6)肢體殘疾。

1.3 方法 所有患者根據(jù)病情選擇相應(yīng)的透析器、透析液及透析方式。

1.3.1 常規(guī)組:采用常規(guī)干預(yù)。(1)宣教肌少癥的病因、目的和護(hù)理方法,并給予飲食、用藥指導(dǎo)。(2)透析護(hù)理:做好透析準(zhǔn)備工作,透析過程中密切觀察患者的血壓、心率等體征及病情變化,每1小時(shí)記錄1次血壓,針對(duì)透析過程中出現(xiàn)的低血壓、失衡綜合征等并發(fā)癥給予救治處理;監(jiān)護(hù)血管通路,觀察穿刺處是否有腫脹、滲血等異常情況,如有異常及時(shí)對(duì)癥處理。(3)運(yùn)動(dòng)干預(yù):主要為無阻力運(yùn)動(dòng),患者可自行選擇散步(80～90步/min)、慢跑(7～8km/h)、上下樓梯等(10～20個(gè)階梯/min),每次運(yùn)動(dòng)30～60min,每周運(yùn)動(dòng)3次。(4)營養(yǎng)干預(yù):根據(jù)患者機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)給予個(gè)性化的營養(yǎng)干預(yù),以高蛋白、高膳食纖維、低糖、低飽和脂肪酸為主,同時(shí)注重維生素、無機(jī)鹽的供給?？梢暻闆r補(bǔ)充乳清蛋白粉。

1.3.2 PRE組:在常規(guī)組基礎(chǔ)上開展PRE。(1)于透析前1～2h進(jìn)行運(yùn)動(dòng),每周進(jìn)行3次運(yùn)動(dòng)。(2)PRE實(shí)施內(nèi)容:①下肢腳踝負(fù)重+上肢彈力球運(yùn)動(dòng):第1周:腳踝不負(fù)重,使用股四頭肌訓(xùn)練版行低強(qiáng)度的抗阻運(yùn)動(dòng),先熱身5min以防止運(yùn)動(dòng)損傷,熱身動(dòng)作包括關(guān)節(jié)伸展、無負(fù)荷踏車,以及按摩、拍打、牽拉肌肉。然后進(jìn)行單腿10×10(單腿抬高放下算1次,10次為1組,1次做10組)的下肢高抬腿抗阻力運(yùn)動(dòng),完成1次10×10后交換腿進(jìn)行,間歇可休息5s;根據(jù)患者情況,每周或每2周腳踝負(fù)重0.5kg(單腳),直至5kg(單腳),在增加腳踝負(fù)重的同時(shí)需將訓(xùn)練版的角度漸進(jìn)性縮小(150°～90°),直到去掉。②非內(nèi)瘺側(cè)的手握彈力球,最大限度保持3～5s為1次,放松、循環(huán)10次為1組,進(jìn)行10×10的上肢抗阻運(yùn)動(dòng),根據(jù)患者情況循序漸進(jìn)地對(duì)彈力球施壓。(3)注意事項(xiàng):①運(yùn)動(dòng)時(shí)以心率達(dá)到最大心率(220-年齡)的60%～80%為宜,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度從低強(qiáng)度(主觀疲勞感覺 9～11 分)開始,逐漸增加至中強(qiáng)度(主觀疲勞感覺 12～13 分);運(yùn)動(dòng)期間每間隔15min檢測1次心率,如患者運(yùn)動(dòng)感到吃力,應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)。②血壓超過200/110mmHg(1mmHg=0.133kPa)或低于110/50mmHg、心率<60次/min、動(dòng)脈血氧飽和度<88%、透析間期體重增加>5%、血管通路難以建立等任何影響運(yùn)動(dòng)的癥狀,應(yīng)不進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。③如運(yùn)動(dòng)期間低血壓或高血壓發(fā)作、超過最大心率、低血糖、頭暈、面色蒼白、呼吸困難等情況時(shí),應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。兩組患者均觀察12周。

1.4 觀察指標(biāo) (1)肌肉力量:于干預(yù)前、干預(yù)12周后,采用手部握力(HGS)法評(píng)估肌肉力量,使用EH101(香山牌,中國廣州)電子握力計(jì)進(jìn)行測量?；颊哒玖?、健側(cè)肢體自然下垂,盡力使用電子握力計(jì)測量3次,每次間歇5s,取其最大值。(2)肌肉功能:于干預(yù)前、干預(yù)12周后,用日常步速評(píng)估肌肉功能,選擇 6m的平地,讓患者按日常速度行走,計(jì)算患者步行每6米的速度。(3)軀體功能:于干預(yù)前、干預(yù)12周后,采用簡易軀體功能量表(SPPB)[6]評(píng)估,包括站立、平衡測試、 4m步速測試和 5 次座椅站立測試3項(xiàng)內(nèi)容,根據(jù)測試耗時(shí)計(jì)分,每項(xiàng)得分0～4分,總分0～12分,得分越高表示患者的軀體功能狀態(tài)越好。(4)骨骼肌質(zhì)量:采于干預(yù)前、干預(yù)12周后,用雙能線吸收測定法測量患者的骨骼肌肌量,用四肢骨骼肌量/身高的平方,得出骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(SMI),并測量上臂肌圍和小腿圍。

2 結(jié)果

2.1 兩組肌肉力量、肌肉功能、軀體功能對(duì)比 干預(yù)前,兩組的HGS、日常步速、SPPB評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);干預(yù)12周后,PRE組的HGS、日常步速大于常規(guī)組,SPPB得分高于常規(guī)組,且組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表1。

表1 兩組肌肉力量、肌肉功能、軀體功能對(duì)比

2.2 兩組骨骼肌質(zhì)量對(duì)比 干預(yù)前,兩組的SMI、上臂肌圍、小腿圍比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);干預(yù)12周后,PRE組的SMI、上臂肌圍、小腿圍均大于常規(guī)組,且組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表2。

表2 兩組骨骼肌質(zhì)量對(duì)比

3 討論

MHD患者的營養(yǎng)物質(zhì)攝取不足或丟失過多、機(jī)體持續(xù)處于微炎癥狀態(tài)、透析過程中的蛋白質(zhì)丟失、低水平的合成代謝激素、相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生等原因均為肌少癥發(fā)生的高危因素。既往針對(duì)肌少癥的干預(yù)中,多要求患者在透析間期進(jìn)行慢跑、步行等鍛煉措施,但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)在改善肌少癥相關(guān)癥狀的效果欠佳。目前透析中運(yùn)動(dòng)實(shí)施指南尚未給出針對(duì)運(yùn)動(dòng)的方法、強(qiáng)度、周期等方面的具體指導(dǎo),如何使得透析中的運(yùn)動(dòng)干預(yù)系統(tǒng)化、規(guī)范化是臨床亟待解決的問題。本研究參考董志娟[7]的設(shè)計(jì)的透析中運(yùn)動(dòng)方案,旨在為PRE對(duì)MHD伴肌少癥患者透析中的運(yùn)動(dòng)干預(yù)提供借鑒。

機(jī)體的絕對(duì)肌力與肌肉的橫截面積正相關(guān)[8]。本文發(fā)現(xiàn),PRE組的SMI、上臂肌圍、小腿圍均大于常規(guī)組(P<0.05),說明PRE能顯著改善MHD伴肌少癥患者的骨骼肌質(zhì)量。首先,PRE根據(jù)每位患者的肌力制定訓(xùn)練時(shí)的阻力的大小,并循序漸進(jìn)地增加訓(xùn)練的阻力,能保證患者運(yùn)動(dòng)的依從性和完成度。肌肉通過克服外來阻力做主動(dòng)收縮運(yùn)動(dòng),抗阻運(yùn)動(dòng)過程中可促進(jìn)骨骼肌蛋白質(zhì)合成,降低蛋白質(zhì)分解;并使肌肉的超微結(jié)構(gòu)進(jìn)行重構(gòu),還能刺激胰島素生長因子-1等生長因子的釋放,促進(jìn)衛(wèi)星細(xì)胞的增殖與分化,可增加肌纖維的數(shù)量和穩(wěn)定性,改變骨骼肌形態(tài),從而改善骨骼肌質(zhì)量,并增強(qiáng)肌肉力量,并增加患者的四肢周徑[9]。此外,陳管潔等[10]的報(bào)道中證實(shí):為期18周透析運(yùn)用抗阻運(yùn)動(dòng)方案,患者未出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)相關(guān)肌肉損傷、異常血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)等異常情況,表示安全性良好,以及進(jìn)行啞鈴、彈力帶、沙袋、負(fù)重踝關(guān)節(jié)保護(hù)套等抗阻運(yùn)動(dòng)措施可顯著改善MHD合并肌少癥患者的骨骼肌質(zhì)量(小腿圍、上臂肌圍等人體測量學(xué)指標(biāo)),表明抗阻運(yùn)動(dòng)具有良好的應(yīng)用效果,本研究進(jìn)一步證實(shí)了抗阻運(yùn)動(dòng)在改善肌少癥相關(guān)指標(biāo)的有效性和臨床價(jià)值。

本文結(jié)果顯示:干預(yù)12周后,PRE組的HGS、日常步速大于常規(guī)組,SPPB得分高于常規(guī)組(P<0.05),說明PRE能增加MHD伴肌少癥的肌肉力量和肌肉功能,從而改善軀體功能。經(jīng)分析,PRE一方面可促進(jìn)骨骼肌的蛋白質(zhì)合成、降低蛋白質(zhì)分解;另一方面可增強(qiáng)肌肉線粒體功能,維持骨骼肌的能量供應(yīng),減少骨骼肌細(xì)胞凋亡;并能增骨骼肌的抗氧化能力,減少氧化應(yīng)激,從而改善骨骼肌老化、氧化損傷引起的肌肉萎縮和骨骼肌功能障礙[11];還可增加收縮蛋白含量和肌肉體積,可促進(jìn)肌纖維由Ⅰ型向Ⅱ型(快肌或糖酵解肌肉纖維)轉(zhuǎn)化,使得Ⅱ型肌纖維的占比增加,促進(jìn)機(jī)體肌纖維增粗,增強(qiáng)肌肉力量和體積。另外,抗阻運(yùn)動(dòng)還可提升自噬相關(guān)蛋白表達(dá),增加骨骼肌線粒體自噬能力,促進(jìn)線粒體重塑,以維持骨骼肌穩(wěn)態(tài),預(yù)防肌肉萎縮,提高肌纖維的質(zhì)量[12],從而提高肌肉的力量與功能,改善患者的軀體功能。

綜上所述,PRE應(yīng)用在MHD伴肌少癥中,能顯著提高患者的骨骼肌質(zhì)量,改善其肌肉肌力與肌肉功能,從而增強(qiáng)軀體功能。