史 萍

貴州省六枝特區(qū)人民醫(yī)院,貴州省六盤水市 553400

維持性血液透析是治療終末期腎病的有效方式,主要通過血液透析或腹膜透析清除血液中蓄積的毒素,糾正電解質(zhì)紊亂,維持酸堿平衡,可有效挽救患者生命,延長生存期[1]。血管通路是順利完成血液透析前提,動靜脈內(nèi)瘺創(chuàng)傷較小,現(xiàn)已成為最佳血管通路,但應(yīng)用期間若不加以護理,會引起感染、阻塞等并發(fā)癥,甚至造成功能下降或喪失的情況,極大威脅患者健康安全,導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。因此,如何做好動靜脈內(nèi)瘺護理管理,對內(nèi)瘺正常功能的長期保持、使用時間的延長具有重要意義?；陲L(fēng)險評估的分級護理指通過對患者可能存在的風(fēng)險進行評估、分級,據(jù)此制定針對性分級護理措施,以降低不良事件發(fā)生風(fēng)險,改善預(yù)后[2]?；诖?本文選擇我院收治的維持性血液透析患者94例,通過分組對照,分析基于風(fēng)險評估的分級護理對患者自我管理能力及動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響,結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2020年7月—2022年9月收治的94例維持性血液透析患者,按隨機數(shù)字表法分為兩組,各47例。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。對照組男26例,女21例;年齡36～78歲,平均年齡(52.78±3.61)歲;透析時間1～3年,平均透析時間(2.13±0.26)年;原發(fā)疾病:腎小球腎炎25例,高血壓腎病15例,糖尿病腎病7例。觀察組男25例,女22例;年齡38～82歲,平均年齡(52.83±3.65)歲;透析時間1～3年,平均透析時間(2.16±0.31)年;原發(fā)疾病:腎小球腎炎23例,高血壓腎病16例,糖尿病腎病8例。兩組患者一般資料對比,無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):均符合維持性血液透析指征;預(yù)計生存期≥1年;凝血功能無異常;精神正常;均簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他器質(zhì)性疾病者;存在感染性疾病者;存在出血性疾病者;近3個月實施過重大手術(shù)者;臨床資料缺失。

1.3 方法 對照組進行常規(guī)護理:護理人員每日清潔其穿刺部位,予以常規(guī)消毒。持續(xù)監(jiān)測血管震顫、雜音情況,予以飲食、心理、運動等方面指導(dǎo),并進行并發(fā)癥預(yù)防、止血護理等相關(guān)知識宣教。觀察組采取基于風(fēng)險評估的分級護理。(1)組建風(fēng)險評估小組:由護士長1名、主管護師3名,責(zé)任護士5名、營養(yǎng)師1名、感染科護士1名組成。主管護士、責(zé)任護士根據(jù)患者風(fēng)險級別分別負(fù)責(zé);護士長負(fù)責(zé)分級護理工作的督導(dǎo);營養(yǎng)師負(fù)責(zé)對患者進行飲食、營養(yǎng)方面指導(dǎo);感染科護士負(fù)責(zé)感染防控工作。(2)風(fēng)險評估方法:分析患者風(fēng)險因素,具體包括合并基礎(chǔ)疾病、既往存在動靜脈內(nèi)瘺失功情況、血紅蛋白水平高于130g/L、超濾量>5%干體重。將患者分為低、高風(fēng)險兩個級別。低風(fēng)險:未合并基礎(chǔ)疾病,同時其他風(fēng)險因素≤2個;高風(fēng)險:合并基礎(chǔ)疾病,或存在其他風(fēng)險因素>2個。(3)風(fēng)險防控知識培訓(xùn):主管護師、責(zé)任護士通過知網(wǎng)、萬方等途徑查閱文獻(xiàn),方向為維持性血液透析中心靜脈導(dǎo)管感染風(fēng)險因素及預(yù)防措施、透析期間運動、慢性病風(fēng)向因素防范、飲食最佳證據(jù)總結(jié)等,制定分級護理方案。(4)護理前相關(guān)準(zhǔn)備:為患者建立聯(lián)系卡,注明負(fù)責(zé)的主管護師、責(zé)任護士的電話、上班時間點。(5)分級護理措施:①低風(fēng)險患者:責(zé)任護士負(fù)責(zé),護士長對動靜脈內(nèi)瘺狀況進行每周定期評估,透析1d后可采用溫度40°左右熱毛巾熱敷。叮囑患者內(nèi)瘺穿刺部位禁止浸入水中,避免感染,若出現(xiàn)紅腫、滲血等情況,立即加壓止血,1d后采用熱毛巾熱敷。同時,將血管軟化藥膏涂抹于患者血管縱向皮膚表面,并用拇指加壓、按摩,向肩部推揉血管,注意力度不可過大,熱敷、按摩15min/次,3次/d。此外,營養(yǎng)師加強飲食指導(dǎo),叮囑患者透析期間增加進食次數(shù),減少單次進食量,多攝入高蛋白食物,減少高碳水化合物的攝入;進行運動指導(dǎo),告知患者以不感疲勞為宜,進行慢走、打太極等運動,3～5次/周。②高風(fēng)險患者:由主管護師負(fù)責(zé),于低風(fēng)險護理基礎(chǔ)上,護士長、營養(yǎng)師、感染科護士進行多學(xué)科合作指導(dǎo)。主管護師對患者動靜脈內(nèi)瘺情況進行持續(xù)監(jiān)測、評估,記錄血液透析期間血液流量、血管外形、穿刺部位感染情況等,若發(fā)現(xiàn)問題,立即采取措施處理。進行營養(yǎng)評估,強化患者透析期間飲食、營養(yǎng)及藥物治療,營養(yǎng)評估采用傳統(tǒng)3d飲食記錄法,透析期間少量進食,避免出現(xiàn)血糖過高、過低情況。高危環(huán)節(jié)護理:置管48h內(nèi)加強健康宣教,做好意外拔管、導(dǎo)管滑脫等防控措施,防止感染?；颊呙吭滦醒懿食?檢測動靜脈內(nèi)瘺的血流量,并檢查實驗室相關(guān)指標(biāo),根據(jù)透析情況,進行小結(jié),制定下周針對性護理方案。兩組護理時間均為6個月。

1.4 觀察指標(biāo) (1)自我管理能力:護理前后自我管理能力測定量表(ESCA)[3]評估,包括4個維度,分別為自我概念(8個條目,0～32分)、健康認(rèn)知(17個條目,0～68分)、自我管理意識(6個條目,0～24分)、自我管理能力(12個條目,0～48分),總分172分,評分越高,自我管理能力越好。(2)生活質(zhì)量:護理前后采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表(WHOQOL-100)[4]評估。包括6個維度,分別為生理維度、心理維度、情緒狀態(tài)、環(huán)境影響、獨立性、社會關(guān)系,各維度評分均為0～100分,評分越高,生活質(zhì)量越好。(3)動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥:統(tǒng)計感染、出血、水腫、堵塞等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 自我管理能力 護理前兩組自我管理能力對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);護理后觀察組ESCA中各維度評分均較對照組高,有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組自我管理能力對比分)

2.2 生活質(zhì)量 護理前兩組生活質(zhì)量對比,無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);護理后觀察組WHOQOL-100中各維度評分均較對照組高,有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量對比分)

2.3 動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低,有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=5.045,P=0.025<0.05)。見表3。

表3 兩組動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討論

維持性血液透析通過半透膜原理,以彌散、對流方式清除機體內(nèi)有毒物質(zhì),不僅可改善由腎臟衰竭引起的代謝紊亂,還能夠挽救患者生命,延長生存期[5]。維持性血液透析前需建立血管通路。臨床研究顯示,動靜脈內(nèi)瘺不僅可降低透析期間并發(fā)癥發(fā)生率,還可顯著改善患者生活質(zhì)量、預(yù)后,但隨著使用時間的延長,患者常會出現(xiàn)功能障礙或失功現(xiàn)象,加之其對動靜脈內(nèi)瘺血管通路認(rèn)知不足,缺乏自我管理能力,極易增加安全風(fēng)險,引起相關(guān)并發(fā)癥,影響透析效果[6]。因此,臨床應(yīng)重視患者維持性血液透析期間的護理干預(yù),采取有效措施提高其自我管理能力,以改善預(yù)后。

傳統(tǒng)常規(guī)護理未進行針對性評估護理風(fēng)險,僅由護理人員予以消毒、飲食、心理等方面常規(guī)指導(dǎo),患者維持性血液透析、動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識掌握不足,自我管理能力較差,無法有效控制感染,減少并發(fā)癥,現(xiàn)已難以滿足患者護理需求,臨床應(yīng)用受限[7]。本文結(jié)果顯示,護理后觀察組ESCA及WHOQOL-100各維度評分均高于對照組,并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,提示在維持性血液透析患者中實施基于風(fēng)險評估的分級護理對提高自我管理能力、減少并發(fā)癥的發(fā)生效果顯著,利于提高生活質(zhì)量。其原因為通過組建風(fēng)險評估小組,根據(jù)患者可能存在的風(fēng)險,劃分為低風(fēng)險、高風(fēng)險兩個級別,并根據(jù)風(fēng)險級別對應(yīng)實施護理資源及護理措施分級,可有效提高臨床整體護理質(zhì)量[8-9]?；颊咴诜旨壸o理下可明確自身存在的風(fēng)險因素,主動掌握自我護理相關(guān)知識、技能,不斷提高自我管理能力,盡可能將風(fēng)險指標(biāo)控制在合理范圍內(nèi),進而降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。低風(fēng)險患者由責(zé)任護士進行護理,定期評估動靜脈內(nèi)瘺情況,告知患者穿刺部位注意事項,可預(yù)防感染的發(fā)生,而進行熱敷、按摩等護理,能夠促進血液循環(huán),減少水腫、堵塞情況的發(fā)生[10]。此外,加強飲食指導(dǎo),囑患者適當(dāng)進行運動鍛煉,可改善其營養(yǎng)狀況,增強免疫力,降低微炎癥狀態(tài),而營養(yǎng)達(dá)標(biāo)、肌力良好亦是預(yù)防導(dǎo)管移位的重要因素,可避免由導(dǎo)管移位引起的逆行性感染。高風(fēng)險患者由主管護師負(fù)責(zé),在低風(fēng)險護理基礎(chǔ)上進行多學(xué)科合作指導(dǎo),能夠優(yōu)化護理措施,為提供患者更細(xì)致的護理服務(wù),對減少動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生意義重大,利于提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述,基于風(fēng)險評估的分級護理能夠有效提高維持性血液透析患者自我管理能力,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,進而提高生活質(zhì)量。