周淑玫 邱楚杰

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院,福建省廈門市 361000

小腸瘺手術(shù)患者術(shù)前大多需要數(shù)月的禁食、禁水及營養(yǎng)支持,長期的胃腸曠置不僅阻礙患者術(shù)后消化道功能的恢復(fù),還會(huì)造成機(jī)體營養(yǎng)丟失,對手術(shù)整體效果影響巨大。腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition,EN)是腹部外科重癥患者常用的治療手段,與腸外營養(yǎng)支持(Parenteral nutrition,PN)相比具有維持腸瘺患者腸道黏膜連續(xù)性、緩解局部炎性反應(yīng)等優(yōu)勢[1-2]。以往關(guān)于EN給予途徑存在頗多爭議,對于腸瘺切除手術(shù)患者而言不僅要考慮營養(yǎng)飼入效率、安全性問題,還應(yīng)該考慮營養(yǎng)支持途徑對腸液漏出量的影響。而鼻腸管飼入路徑對腸道的刺激更小,因此成了小腸瘺切除手術(shù)患者EN途徑的首選[3]。2015年東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院的研究者們發(fā)現(xiàn)腸瘺手術(shù)患者實(shí)施鼻胃管EN可以促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù);此外,隨著食糜回輸技術(shù)的應(yīng)用有效解決了水電解質(zhì)紊亂的問題。但在臨床實(shí)踐中,經(jīng)鼻腸管EN依然會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃動(dòng)力紊亂,出現(xiàn)腹脹、嘔吐等不耐受現(xiàn)象[4]?；谀繕?biāo)管理護(hù)理路徑可以制定統(tǒng)一路徑,強(qiáng)調(diào)團(tuán)體參與及客觀衡量的目標(biāo),通過目標(biāo)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制來提升護(hù)理小組工作的積極性,最終實(shí)現(xiàn)目標(biāo)[5]。本文分析基于目標(biāo)管理護(hù)理路徑的經(jīng)鼻腸管EN在小腸瘺切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料 選取2021年3月—2022年3月我院行小腸瘺切除術(shù)患者84例,按照隨機(jī)數(shù)卡片法(1∶1)分成兩組。對照組42例,男28例,女14例;年齡26～67歲,平均年齡(45.3±7.1)歲;病程17～60d,平均病程(41.1±7.2)d。研究組42例,男23例、女19例;年齡31～63歲,平均年齡(44.7±5.8)歲;病程23～54d,平均病程(38.7±8.5)d。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①均確診為小腸瘺患者且擇期進(jìn)行切除手術(shù)治療者;②年齡18～80歲;③經(jīng)消化道造影明確瘺口位置,腸瘺充分引流、腹腔感染有效控制,有充足小腸供營養(yǎng)消化吸收;④患者及家屬對治療中的特殊檢查、有創(chuàng)操作及風(fēng)險(xiǎn)知情,自愿簽署試驗(yàn)同意書;⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①結(jié)腸瘺、十二指腸瘺、重癥胰腺炎等疾病;②腸瘺出血量>500ml/d者、無法置入回輸管者;③臨床資料不完整。

1.3 方法 EN治療:鼻腸管置于十二指腸中,長度依據(jù)患者情況選擇范圍為70～100cm。給予靜脈補(bǔ)液以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)及機(jī)體所需液體量。EN能量目標(biāo)計(jì)算公式30kcal/kg×體質(zhì)量kg。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑使用TPF-DM,初始劑量為糖鹽水250ml,以20ml/h速率泵入,間隔2h評估是否出現(xiàn)不耐受(腹脹、腹瀉)并調(diào)整制劑泵入速度;第2天糖鹽水500ml,泵入速率為50ml/h;第3天糖鹽水500ml、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸劑500ml,隨后依據(jù)患者耐受情況適量增加營養(yǎng)混懸劑量和濃度(量和濃度同時(shí)增加)。

1.3.1 對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。(1)經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)輸注前需檢查患者置管外留長度并取半臥位,確保管道有效性同時(shí)不會(huì)出現(xiàn)反流;(2)注意控制腸內(nèi)輸注的速度由慢到塊,溫度控制在37～39℃,降低胃腸道刺激。(3)定時(shí)檢查造口袋中是否有反流腸內(nèi)營養(yǎng)液,若存在反流液則及時(shí)調(diào)節(jié)導(dǎo)尿管置入深度;若患者有腹脹情況需降低腸內(nèi)輸注速度。(4)腸液回輸。將近端腸管引出的腸液回收,經(jīng)雙層撒布過濾后灌入無菌收集瓶中,再使用輸液器向遠(yuǎn)端造口回輸。

1.3.2 研究組開展基于目標(biāo)管理護(hù)理路徑的EN護(hù)理干預(yù)。(1)組建目標(biāo)管理路徑護(hù)理小組。由護(hù)士長擔(dān)任組長,選取資深(工作時(shí)間≥5年)中級(jí)護(hù)師為組員,小組成員8～10名。(2)組員培訓(xùn)及考核。培訓(xùn)的內(nèi)容包括“小腸瘺切除術(shù)護(hù)理要點(diǎn)”“經(jīng)鼻腸管EN相關(guān)知識(shí)”“目標(biāo)管理護(hù)理路徑內(nèi)容及應(yīng)用”“腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估方法”等,每個(gè)知識(shí)點(diǎn)分別有理論課程及臨床實(shí)踐2個(gè)課時(shí)安排,共8個(gè)課時(shí)。培訓(xùn)結(jié)束后統(tǒng)一考核,合格后方可入組。(3)制定護(hù)理管理目標(biāo)。組員全面評估患者的病情情況,制定提升患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性為總體護(hù)理目標(biāo),明確每位成員的職責(zé),以提升改善營養(yǎng)狀態(tài)及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量為次目標(biāo)。(4)目標(biāo)護(hù)理路徑的實(shí)施。①降低腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受護(hù)理路徑。腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估量表從腹脹、腹瀉、腹痛、惡心/嘔吐、腸鳴音、誤吸等維度進(jìn)行評估。a.腹痛/腹脹。輕度腹痛腹脹則維持營養(yǎng)液輸注速度,每間隔8h檢查1次;中重度患者降低輸注速度或停止腸內(nèi)營養(yǎng),根據(jù)臨床表現(xiàn)行腹部彩超檢查是否出現(xiàn)腸梗阻,無腸梗阻則根據(jù)腸道消化和蠕動(dòng)情況使用促動(dòng)力藥物,針對患者計(jì)算每日攝入熱量。b.腹瀉。輕度患者保持原輸注速度,每間隔8～12h復(fù)查1次;中重度患者輸注速度降至原來50%,每間隔6h復(fù)查1次,可使用止瀉藥物;若腹瀉持續(xù)超過48h則可更換為短肽營養(yǎng)劑,必要時(shí)停止EN。c.惡心/嘔吐。Ⅰ級(jí)患者檢查鼻腸管是否發(fā)生脫落、移動(dòng),每間隔12h復(fù)查;Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者輸注速度降至原來的50%,或立即停止EN,使用腸胃促動(dòng)力藥物治療,每間隔8h復(fù)查。d.腸鳴音。輕度患者維持原輸注速度,中重度患者立即停止EN,按照醫(yī)囑使用藥物。e.誤吸。Ⅰ級(jí)患者需加強(qiáng)口腔評估,定時(shí)翻身、吸痰等,保持氣囊壓力在25～30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),頭部抬高約30°;Ⅱ級(jí)患者暫停EN,實(shí)施支氣管肺泡灌注,可使用胃腸促動(dòng)力藥物,每6h復(fù)查1次。②改善營養(yǎng)狀態(tài)。加強(qiáng)對患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估,依據(jù)患者能量代謝水平來控制輸注速度,準(zhǔn)確計(jì)算患者基礎(chǔ)能量消耗及每天平均能量消耗量,把控機(jī)體營養(yǎng)攝入狀況。③優(yōu)化EN執(zhí)行流程。常規(guī)的EN執(zhí)行流程主要包括準(zhǔn)備工作、管道放置及固定、營養(yǎng)液泵入量和速度控制、管道通暢管理及維護(hù)等。優(yōu)化執(zhí)行流程后變?yōu)椤皽?zhǔn)備工作→制作喂養(yǎng)管道標(biāo)識(shí)→管道放置→導(dǎo)管固定→營養(yǎng)液泵入量及速度→營養(yǎng)液溫度控制→管道維護(hù)(保持暢通)→患者體位選擇→做好詳細(xì)記錄→終末處理”等,細(xì)化每個(gè)流程的護(hù)理內(nèi)容,以提升患者舒適度為標(biāo)準(zhǔn),降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)EN營養(yǎng)耐受性評估。分別于干預(yù)前、干預(yù)后對兩組患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評價(jià):腹痛,無癥狀計(jì)0分,輕度癥狀計(jì)1～2分,中度計(jì)3分,重度計(jì)5分,極度計(jì)8分;腹脹、腹瀉,無癥狀計(jì)0分,輕度計(jì)1～2分,中度計(jì)3分,重度計(jì)8分;惡心/嘔吐無癥狀(Ⅰ級(jí))計(jì)0分,輕度(Ⅱ級(jí))計(jì)1～2分,中度(Ⅲ級(jí))計(jì)3分,重度(Ⅳ級(jí))計(jì)8分;腸鳴音<4次/min或>5次/min,計(jì)3分;腸鳴音亢進(jìn)>10次/min或消失,1次/3～5min,計(jì)8分;誤吸輕度(Ⅰ級(jí)),即誤吸量<1ml計(jì)3分,中重度(Ⅱ級(jí))即呼吸道中抽吸胃內(nèi)容物>1ml,計(jì)8分。上述癥狀總分≤6分可繼續(xù)EN,并增加營養(yǎng)液量;7～12分繼續(xù)EN,需降低輸注速度;≥13分為不耐受,立即停止EN,待癥狀緩解后再行評估[6]。6項(xiàng)中任2項(xiàng)評分≥8分遵照醫(yī)囑進(jìn)行針對性護(hù)理。(2)營養(yǎng)狀態(tài)評估。分別于干預(yù)前后采集靜脈血液3ml,離心后分離上層血清,使用溴甲酚綠法測定前白蛋白(Pa)、白蛋白(Alb)及轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率比較 對照組EN耐受率為66.67%,低于研究組的85.71%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.200,P=0.040<0.05),見表1。

表1 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率比較

2.2 兩組不耐受性癥狀評分對比 研究組患者腹痛、腹脹、惡心/嘔吐評分均顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而兩組腹瀉、腸鳴音及誤吸評分比較無顯著差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組不耐受性癥狀評分對比分)

2.3 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)比較 相較干預(yù)前,干預(yù)后兩組患者血清Pa、Alb及TRF水平均顯著升高,且研究組上述各項(xiàng)指標(biāo)顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組干預(yù)前后Pa、Alb及TRF水平比較

3 討論

腸瘺是腸管與腸管之間、腸管與其他臟器間出現(xiàn)的病理性通道,主要的病理表現(xiàn)為酸堿度異常、水電解質(zhì)失衡,會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、機(jī)體感染、器官衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。腸瘺手術(shù)需要長期進(jìn)行營養(yǎng)支持,對于該類患者的營養(yǎng)支持方式也逐漸成熟。目前,EN是腸瘺患者最佳的營養(yǎng)支持方式,其優(yōu)勢在于能恢復(fù)并維持消化道黏膜屏障,恢復(fù)腸道微生態(tài),提升患者的預(yù)后效果[7-8]。隨著食糜回輸技術(shù)的發(fā)展,腸液漏出引發(fā)的營養(yǎng)丟失、酸堿紊亂等問題得到有效解決,經(jīng)鼻腸管EN成為小腸瘺營養(yǎng)支持的主要手段。但經(jīng)鼻腸管EN的護(hù)理技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)仍比較欠缺,基于目標(biāo)管理理論以往多用于企業(yè)經(jīng)營中的管理模式,且在近幾年逐漸應(yīng)用于臨床護(hù)理管理工作,并取得顯著成效。

基于目標(biāo)管理護(hù)理路徑需組建專業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì),進(jìn)行培訓(xùn)、考核之后放能夠上崗,針對不同患者制定主目標(biāo)和次目標(biāo),以目標(biāo)為導(dǎo)向來制定護(hù)理流程、優(yōu)化護(hù)理細(xì)節(jié)。本研究以提升患者EN耐受率為主目標(biāo),針對EN期間腹脹、腹痛、腹瀉等6項(xiàng)不耐受情況實(shí)施具有針對性的護(hù)理措施;以提升改善營養(yǎng)狀態(tài)及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量為次目標(biāo),通過評估患者營養(yǎng)狀況,精確計(jì)算患者每日攝入的營養(yǎng)液量,來維持機(jī)體營養(yǎng)平衡;通過細(xì)化EN執(zhí)行的流程,讓患者在整個(gè)治療干預(yù)期間感受到被尊重、被照護(hù)和關(guān)愛,提升其舒適度。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,研究組EN耐受率高于對照組,且腹痛、腹脹及惡心/嘔吐等不耐受評分均顯著低于對照組,與蘇玉鋒等[9]的研究結(jié)果吻合。小腸瘺手術(shù)后患者會(huì)短暫出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)、代謝紊亂等現(xiàn)象,腸內(nèi)營養(yǎng)會(huì)提高腸道黏膜血液循環(huán),降低缺血缺氧再灌注損傷;此外還能夠阻止腸道菌群遷移,保護(hù)胃腸功能的完整性。但在營養(yǎng)劑輸注期間因營養(yǎng)劑選擇、輸注時(shí)間、速度、溫度不合適都會(huì)出現(xiàn)不耐受情況。基于目標(biāo)管理護(hù)理路徑可以預(yù)先針對可能出現(xiàn)的不耐受情況快速做出響應(yīng)和干預(yù),防止腸道處于過度飽和或消耗狀態(tài),確保營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)后研究組營養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05),與預(yù)期的效果相一致。

綜上所述,基于目標(biāo)管理護(hù)理路徑應(yīng)用于小腸瘺切除術(shù)EN中能提升患者耐受率,改善患者營養(yǎng)狀態(tài),值得推廣。