唐 維 沈丹云 張源慧 韋春淞

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,廣西桂林市 541001

身體約束指用物理或機械設(shè)備、材料或工具附加或臨近患者身體,使無法移動,以限制自由移動或防止接近某空間,之前被用作保護精神病患者,目前已成為國內(nèi)外臨床實踐的普遍現(xiàn)象,特別是在重癥監(jiān)護室(ICU)[1]。由于不熟悉ICU治療環(huán)境、疾病痛苦、治療特殊,患者會感到緊張、不安,可能無意識中移除某一些重要生命支持管道,如氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、鼻腸管、術(shù)灶引流管等,給患者帶來嚴(yán)重危害,因此,為減少不良事件和確保護理安全,ICU護士常對患者使用身體約束以限制活動,防止事故。緊急情況下使用身體約束是合理的,如果由于理論模糊或處于懲罰目的,可能會濫用,不僅保護作用不足,而且會對個體產(chǎn)生負面影響,包括抑郁、易怒、羞辱、尊嚴(yán)被侵犯,甚至精神錯亂和創(chuàng)傷應(yīng)激障礙[2],近年國內(nèi)外ICU均已意識到應(yīng)最小化約束。交接班是患者治療最關(guān)鍵步驟之一,傳輸大量特定信息,良好交接應(yīng)確保減少護理連續(xù)性失誤、錯誤和傷害。ISBAR溝通包括了Introductiou(身份)、Situation(現(xiàn)狀)、Background(背景)、Assessment(評估)、Recommendation(建議),為臨床醫(yī)護之間傳遞相關(guān)、簡潔信息提供了共享模型,是清晰和標(biāo)準(zhǔn)化框架,避免無效混亂信息,K-ISBAR基于ISABR增加K(kindness,即有愛、友善)[3]。本研究將K-ISBAR應(yīng)用到ICU身體約束患者交接班中,取得一定效果,現(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 于2021年7月—2022年6月,以便利抽樣法選擇某綜合醫(yī)院重癥監(jiān)護室住院患者339例為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18周歲;至少留置1種導(dǎo)管(如氣道插管、鼻胃管/空腸管、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、胸/腹腔引流管、動脈導(dǎo)管、三腔二囊管、主動脈內(nèi)球囊反搏管、ECMO管、CRRT管、造瘺管或造瘺袋等);導(dǎo)管留置時間≥24h;知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):入住ICU不足24h;既往有精神類疾病病史;約束禁忌證(如約束前部分皮膚異常者、有自殺或自殘傾向者)。本研究采用非同期對照實驗法,將2021年7—12月患者設(shè)為對照組(n=165),2022年1—6月為觀察組(n=174)。兩組患者的年齡、性別、APACHE Ⅱ評分、疾病類型等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 干預(yù)方法 以中華護理學(xué)會團體標(biāo)準(zhǔn)《住院患者身體約束護理》[4]為指導(dǎo),結(jié)合約束決策論評估指征,是否約束替代方案,向患者和家屬解釋約束原因、必要性、方法、并發(fā)癥并簽署知情同意書,根據(jù)醫(yī)囑選擇約束方式和用具,每2h松解約束3～5min,每班交接和記錄皮膚、血運、松緊,3次/d。觀察組在此基礎(chǔ)上,針對交接角色是什么、角色障礙是什么、哪些策略能使患者參與,增加K-ISBAR溝通模式交接班。具體如下:(1)組建研究小組。研究小組組長由護士長擔(dān)任,組員包括2名ICU醫(yī)師、6名護理組長,成員通過文獻總結(jié)國內(nèi)外研究并結(jié)合科室實際制定ICU身體約束患者交接清單及具體的實施步驟,納入敏感指標(biāo)。(2)實施。以ISBAR溝通為指導(dǎo)交接,共5個內(nèi)容其中I(Introductiou,身份)為床號、姓名、診斷;S(Situation,現(xiàn)狀)為約束醫(yī)囑、過敏、神志、溝通、鎮(zhèn)靜躁動程度、拔管傾向、管道數(shù)量;B(Background,背景)為入科原因、手術(shù)名稱、手術(shù)日常;A(Assessment,評估)包括約束部位、用具、方式、時間;R(Recommendation,建議)為不約束、替代性措施、身體約束。交接班時,2名護士按照交接班清單評估,在IPAD電子表格中勾選√或×,在崗期間動態(tài)評估是否需要繼續(xù)約束。搶救或夜間等護理人員不足的特殊時期可暫行不超過1h約束;探視時間予縮減約束并指導(dǎo)探視者如何確保管路安全;記錄開始和結(jié)束約束時間,規(guī)范記錄身體約束情況、時長,是否有皮膚損傷、水腫、非計劃拔管等。此外,交接班不僅僅關(guān)注技術(shù)事實傳遞,也包括所有有助于同事之間有效對話和有效關(guān)系的人際行為,交接班時需保持語言有效性和準(zhǔn)確性,不帶批判性詞句和語言暴力,始終保持友善、謙遜的態(tài)度。(3)質(zhì)量監(jiān)控。在入住ICU后、術(shù)后、意識狀態(tài)變化、鎮(zhèn)靜使用或停止、氣管插管后進行約束評估,之后每2h重復(fù)評估1次必要性和合理性。護士長或護理組長每班巡查,指導(dǎo)護士評估,檢查縮減約束方案實施情況,主動與醫(yī)生溝通,在思想、行為、問候方面友善的態(tài)度對待彼此,明確是否需要嘗試使用強化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、分散注意力、加強管道固定、提供手玩偶、分指訓(xùn)練球、多與患者溝通等替代約束,可與患者或家屬共同決策。要求及時反饋清單實施出現(xiàn)的問題,記錄,如配合的患者可讓其參與決策。每周對患者約束實施、臨床數(shù)據(jù)和結(jié)果進行評價和反饋,在晨會和每月例會中討論分析,提出具體改進措施。

1.3 評價指標(biāo) (1)身體約束率。身體約束率=同期住院患者身體約束日數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者人日數(shù)×100%[5],其中同一患者身體約束1個位或多個位只計1次。(2)約束相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,包括約束部位皮膚損傷、水腫、肌無力。(3)護士身體約束知識、態(tài)度、行為。采用夏春紅等[6]設(shè)計的ICU護士身體約束知識、態(tài)度、行為問卷調(diào)查。該問卷包括知識(16個條目)、態(tài)度(13個條目)、行為(15個條目)3個部分。其中知識問卷為單項選擇,“是”得1分、“否”“不確定”得0分,得分范圍為0～16分;態(tài)度問卷采用4級評分法(1～4分),得分范圍為13～52分;行為問卷采用4級評分法(1～4分),得分范圍為15～60分;身體約束知識、態(tài)度、行為問卷總分得分范圍為28～128分,得分越高說明護士的知識、態(tài)度、行為越高。

2 結(jié)果

2.1 身體約束率 對照組患者身體約束率為62.34%(806/1 293),觀察組約束率44.28%(615/1 389),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.545,P=0.011)。

2.2 約束相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 對照組約束并發(fā)癥發(fā)生率7.88%(13/165)(其中皮膚損傷8例、水腫3例、肌無力2例),觀察組發(fā)生率2.87%(5/174)(5例均為水腫),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.220,P=0.040)。

2.3 干預(yù)前后ICU護士身體約束知識、態(tài)度、行為 干預(yù)后,護士的身體約束知識、態(tài)度、行為總分均高于干預(yù)前,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 干預(yù)前后ICU護士身體約束知識、態(tài)度、行為情況對比分)

3 討論

溝通不良是影響醫(yī)療安全的核心因素,交接流程是醫(yī)院護理流程一個重要環(huán)節(jié),簡潔、準(zhǔn)確的臨床交接是臨床護士迫切需要。不正確和不完整的交接會增加錯誤發(fā)生率。本文結(jié)果顯示基于K-ISBAR模式的交接班能減少ICU患者身體約束率和約束相關(guān)并發(fā)癥,也提高了護士身體約束知識、態(tài)度和行為。分析如下。

3.1 K-ISBAR溝通能夠減少約束率和并發(fā)癥發(fā)生率 身體約束是確保ICU患者安全的常用方法之一,過度使用身體約束的道德困境包括了使用身體約束后的結(jié)果、不使用身體約束時的結(jié)果、護士的情緒困擾3個方面[7]。中國一項多中心研究調(diào)查了5家醫(yī)院16個ICU患者身體約束現(xiàn)狀,使用率為59.07%[8]。護士是ICU約束實施的主要決策者,由于人力和治療特殊性,交接班極可能出現(xiàn)信息交接錯漏,無效溝通或溝通困難加大了傳播錯誤信息風(fēng)險。K-ISBAR溝通是結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化交接框架,涵蓋醫(yī)護間的友善和合作關(guān)系,是關(guān)鍵信息準(zhǔn)確傳遞和執(zhí)行,能減少阻礙信息傳遞的差異,包括醫(yī)生到醫(yī)生、醫(yī)生到護士、護士對護士的交接班、轉(zhuǎn)運、醫(yī)療緊急處理等重要信息不被忽略,不僅適用于口頭溝通,也適用于書面形式[2]。

以K-ISBAR溝通理論為指導(dǎo)構(gòu)建的身體約束交接班清單,包括身份、現(xiàn)狀、背景、評估、建議5個部分,明確約束的是誰、什么時候約束、約束部分在哪里、為什么約束,能確保相關(guān)信息簡單、扼要的傳遞,優(yōu)先處理什么,并且明確了采取什么樣的護理計劃和監(jiān)測,確保連續(xù)性和安全性的關(guān)鍵信息不遺漏,護士能夠按照標(biāo)準(zhǔn)全面評估和全面考慮患者的意識、治療、能力水平,不斷監(jiān)測患者心理的變化?？紤]患者的安全性和自主性,護士需要評估身體約束的風(fēng)險并考慮其他措施,能夠確保每個人都有相同的情境意識并制定和保持良好的交接班實踐,從結(jié)果可見,約束率從62.34%降至了44.28%,而且并發(fā)癥的發(fā)生率從7.88%降低至2.85%。

3.2 K-ISBAR溝通提高交接知識、態(tài)度和行為 交接是一個復(fù)雜而動態(tài)的過程,身體約束指示不明確、缺乏相關(guān)醫(yī)囑、未能告知患者或家人詳細信息會導(dǎo)致護理交接和時間連續(xù)性差[9]。K-ISABR溝通模式能夠提高ICU護士身體約束的知識、態(tài)度和行為。

首先,K-ISBAR交接更加的結(jié)構(gòu)化[3]。護士交接班時,按照清單條目勾選身份、現(xiàn)狀、背景、評估、建議5個要素,各班明確了身體約束使用、影響、護理知識,重點在于臨床內(nèi)容而不是交接的形式,交接變得集中和不受干擾。而且培訓(xùn)、實踐、討論和評價、反饋是至關(guān)重要,交班和接班護士遵循結(jié)構(gòu)化臨床框架,有助于將信息進行排序,從I-S-B-A-R順序有序交接,如果遇到診斷和治療的錯誤可以公開討論,而不必擔(dān)心接受偏見或批評。其次,為護士制定和實施關(guān)于倫理護理實踐原則、患者權(quán)利、身體約束指南、身體約束使用相關(guān)的情緒和道德、法律問題的教育和咨詢對于改善護士的行為有積極的作用[9]。交接的透明度和準(zhǔn)確性顯得尤為重要,本研究中,醫(yī)生、護士為一個小團體,醫(yī)生下達醫(yī)囑,護士實施約束,醫(yī)—護、護—護共同決策,考慮了約束倫理和法律,護士行為顯得有理有據(jù)。再者,同事之間是相互尊重、共同承擔(dān)責(zé)任的一個團體,能夠相互合作和決策,有助于高效開展工作,在患者護理方面表現(xiàn)出色,并會被患者或家屬視為善良、有凝聚力、具備同理心,對交接有更深入的理解和看法,互動質(zhì)量更好。澳大利亞一項研究結(jié)果認為K-ISBAR解決了既往“吹毛求疵”的交接現(xiàn)狀,能夠改善交接時的情緒和對安全的認知,是一種新穎的、可重復(fù)的介入策略[10]。此外電子系統(tǒng)交接班覆蓋了各種信息和警醒對話框,有助于交接的效率,交接時更專注,不再使用批判性的口語,護士之間的信息傳遞也更加完整和全面。當(dāng)然,患者也有參與交接的機會,參與決策的和良好的護患關(guān)系,進一步改善了交接態(tài)度和行為,體現(xiàn)了護理的連續(xù)性。

安全交接是一項技能,需維護患者安全,護士相互詢問計劃與患者相關(guān)的問題確認,也需要有效的溝通并識別高風(fēng)險因素,交接質(zhì)量可以直接影響患者傷害事件,以K-ISBAR溝通為指導(dǎo)實施縮減約束管理對ICU床邊交接班有積極的影響,體現(xiàn)了時間、地點、過程、互動和溝通的全程護理,確保了標(biāo)準(zhǔn)化,降低了因信息傳遞不足導(dǎo)致的溝通錯誤風(fēng)險,解決了信息傳輸故障。另外,在交接過程中融入友善元素,營造了良好的工作氛圍,因而減少了ICU患者身體約束率和約束并發(fā)癥的發(fā)生,也提高了護士身體約束的知識、態(tài)度、行為水平。