曲 炯 方起然

河南省唐河縣婦幼保健院產(chǎn)科 473400

前置胎盤為妊娠晚期一種常見并發(fā)癥,亦是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要因素,如不及時控制,會對產(chǎn)婦、胎兒生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。目前,臨床治療前置胎盤常采取剖宮產(chǎn),可終止妊娠,但剖宮產(chǎn)術(shù)后因血竇收縮性降低,易引起產(chǎn)后出血,搶救時需切除子宮,對患者再生育能力產(chǎn)生嚴(yán)重影響。因此,治療前置胎盤患者應(yīng)以減少出血量、保留患者再生育能力為原則?，F(xiàn)階段,臨床治療前置胎盤產(chǎn)后出血患者首選保守療法,如持續(xù)按摩子宮或用子宮收縮劑。經(jīng)保守治療無效后則轉(zhuǎn)為外科手術(shù),如Bakri球囊填塞術(shù)、宮腔填紗術(shù)、宮腔球囊填塞術(shù)、水囊放置術(shù)等,均能有效止血[1]。但目前臨床治療多采用單一術(shù)式,關(guān)于聯(lián)合術(shù)式在前置胎盤產(chǎn)后出血患者中的應(yīng)用報道較少?；诖吮尘?本文以60例前置胎盤產(chǎn)后出血患者為觀察對象,對宮頸縫合、穹窿填塞聯(lián)合宮腔球囊與水囊放置術(shù)在前置胎盤產(chǎn)后出血患者中的應(yīng)用價值進行探討,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年5月—2021年5月收治的60例前置胎盤產(chǎn)后出血患者為觀察對象。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組:對照組30例,年齡24～38歲,平均年齡(28.25±5.24)歲;孕周34～39周,平均孕周(36.42±2.57)周;產(chǎn)史:18例初產(chǎn)婦,12例經(jīng)產(chǎn)婦;前置胎盤類型:12例邊緣性,10例部分性,8例完全性。觀察組30例,年齡25～39歲,平均年齡(28.65±5.87)歲;孕周35～40周,平均孕周(37.03±2.72)周;產(chǎn)史:20例初產(chǎn)婦,10例經(jīng)產(chǎn)婦;前置胎盤類型:15例邊緣性,9例部分性,6例完全性。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較有同質(zhì)性(P>0.05),可對比。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)分娩前經(jīng)彩超檢查,且滿足前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)者[2];(2)妊娠時間≥28周;(3)單胎;(4)頭位陰道分娩;(5)保守治療不佳者;(6)產(chǎn)后出血量≥500ml者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肝、腎、心、肺等臟器功能異常者;(2)非前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血;(3)有產(chǎn)后出血手術(shù)禁忌證者;(4)存在妊娠期合并癥者;(5)胎盤植入。

1.2 方法 治療前先做好備血、容量復(fù)蘇、鎮(zhèn)痛處理等準(zhǔn)備工作。在此基礎(chǔ)上,對照組用宮腔球囊填塞術(shù),步驟如下:將COOK宮腔球囊置入宮腔內(nèi),加入300～500ml的溫?zé)嵘睇}水,連接引流袋。觀察組用宮頸縫合、穹窿填塞聯(lián)合宮腔球囊與水囊放置術(shù),詳細(xì)如下:(1)縫合宮頸。使用器械:陰道拉鉤、無齒卵圓鉗。操作方法:先對患者插導(dǎo)尿管,排空體內(nèi)尿液;然后手術(shù)者將手放置在腹部,朝下輕推子宮;將陰道拉鉤置入子宮內(nèi),暴露出宮頸;用無齒卵圓鉗將宮頸夾起,檢查宮頸表面是否完整;一般情況下宮頸3、9點處容易出現(xiàn)裂傷,不管裂傷處是否出血,均對其進行縫合處理,縫合時用“8”字縫合法,根據(jù)裂傷情況,輕則縫合1針,重則縫合2針;除去3、9點處,其他宮頸處出現(xiàn)裂傷均用此方法。(2)球囊和水囊放置。所需物品:宮腔球囊、自制避孕套水囊。放置方法:①球囊放置:通過超聲監(jiān)視,將球囊置入宮腔,操作時用2把無齒卵圓鉗對宮頸前唇、后唇進行鉗夾,然后置入球囊;②水囊放置:首先在宮腔底部放置一根16號Foley導(dǎo)尿管,然后再置入避孕套水囊;③注入生理鹽水:在球囊、水囊內(nèi)注入300～550ml生理鹽水,初始注入量為300ml,之后慢慢增加注入量,在球囊和水囊周圍子宮內(nèi)膜下無血流的情況下,方可停止并記錄注入量;然后往Foley導(dǎo)管球囊內(nèi)加入無菌生理鹽水,注射劑量為40～80ml。(3)穹窿填塞:放置好球囊和水囊后,使用2把卵圓鉗朝前牽拉,將宮腔填紗條橫向置入穹窿,然后朝一側(cè)、后方進行牽拉,按鐘表方向?qū)﹃幍礼妨庍M行填充,填滿穹窿后填塞陰道,全部結(jié)束后記錄紗布數(shù)或者測量紗條長度。(4)術(shù)后處理:術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征,測量血壓、體溫、脈搏;另外,測量患者宮底高度,計算產(chǎn)后24h出血量;根據(jù)患者術(shù)后情況采取容量復(fù)蘇、電解質(zhì)水平衡等治療;另外,使用卡貝縮宮素(生產(chǎn)廠家:PolyPeptide Laboratories France;批準(zhǔn)文號:注冊證號H20120108)100μg,靜脈入壺;并為其靜脈滴注催產(chǎn)素,按2IU/h的速度,持續(xù)滴注12～24h;術(shù)后4～6h進行B超檢查,了解患者宮腔、腹腔內(nèi)積血是否清理干凈;常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。(5)取出水囊:術(shù)后24～48h觀察患者是否有出血現(xiàn)象,如未出血,則可將水囊取出;取出之前,將20IU縮宮素加入至500ml葡萄糖靜脈滴注,將球囊、水囊內(nèi)的生理鹽水緩慢放出,之后繼續(xù)觀察2h,如無出血現(xiàn)象,則排空球囊、水囊,依次取出球囊、水囊、陰道填紗。

1.3 觀察指標(biāo) (1)止血效果:術(shù)后24h,患者陰道流血量或引流液在30ml以下,生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài),子宮收縮良好為顯效;患者陰道流血量在30～50ml之間,同時子宮收縮良好為有效;未滿足以上標(biāo)準(zhǔn)為無效,總有效率為顯效率+有效率。(2)手術(shù)指征:包括術(shù)中出血量、填塞物留置時間、控制出血時間、產(chǎn)后24h出血量以及住院時間等。(3)產(chǎn)后并發(fā)癥:主要包括產(chǎn)褥感染、再次出血、下肢靜脈血栓等。(4)血紅蛋白、紅細(xì)胞與Ca2+濃度:其中,血紅蛋白(Hb)用比色法測量;紅細(xì)胞(RBC)用血液分析儀測量;Ca2+濃度用熒光劑測定。(5)應(yīng)激狀態(tài):主要包括血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)以及過氧化氫酶(CAT)等應(yīng)激指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血效果比較 觀察組止血總有效率高于對照組(χ2=4.286,P=0.038<0.05),見表1。

表1 兩組止血效果對比[n(%)]

2.2 兩組手術(shù)指征比較 兩組產(chǎn)后24h出血量、住院時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);觀察組術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05),填塞物留置時間與控制出血時間均短于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組手術(shù)指征比較

2.3 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥比較 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較無明顯差異(χ2=0.351,P=0.554>0.05),見表3。

表3 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥對比[n(%)]

2.4 兩組血紅蛋白、紅細(xì)胞與Ca2+濃度比較 觀察組Hb、RBC高于對照組(P<0.05),Ca2+濃度低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組血紅蛋白、紅細(xì)胞與Ca2+濃度對比

2.5 兩組應(yīng)激狀態(tài)比較 術(shù)后24h,觀察組MDA低于對照組(P<0.05),SOD、CAT均高于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組應(yīng)激狀態(tài)對比

3 討論

前置胎盤指是妊娠28周后,胎盤附著于子宮下段,其下緣毗鄰或覆蓋宮頸內(nèi)口。在中期妊娠時,前置胎盤不會對妊娠進展產(chǎn)生影響,但也有部分孕婦出現(xiàn)反復(fù)陰道流血、胎兒畸形的情況;在妊娠晚期,其為導(dǎo)致妊娠晚期子宮出血的重要因素,并影響胎兒正常分娩,提高早產(chǎn)率[3]?，F(xiàn)階段臨床治療程度輕的邊緣性前置胎盤主要以保守療法為主,但治療效果不佳。因此,本文對宮頸縫合、穹窿填塞聯(lián)合宮腔球囊與水囊放置術(shù)的應(yīng)用價值進行探討。

本文結(jié)果顯示,與對照組比,觀察組止血有效率明顯更高,術(shù)中出血量更少,填塞物留置時間與控制出血時間更短,且術(shù)后患者均保留子宮,未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,提示宮頸縫合、穹窿填塞聯(lián)合宮腔球囊與水囊放置術(shù)有利于提高止血有效率,減少術(shù)中出血量,縮短填塞物留置時間和控制出血時間,且治療安全性高。分析原因是三種方法聯(lián)合起來在發(fā)揮獨立止血效果的基礎(chǔ)上,互相配合實現(xiàn)全面止血。具體與以下幾點因素有關(guān):(1)宮頸縫合的優(yōu)點:產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩后發(fā)生產(chǎn)后出血,宮頸大開,宮頸3、9點處不同程度存在裂傷,如此時直接在宮頸內(nèi)置入宮腔球囊與水囊,容易被宮縮擠出,尤其是針對低置胎盤或者邊緣性前置胎盤患者而言,其宮縮良好,宮縮將宮腔球囊與水囊擠出的概率更大,因此,先進行宮頸縫合,在宮頸3、9點裂傷位置各采用“8”字縫合法,可使宮頸口縮小,避免球囊與水囊擠出;另外,子宮兩側(cè)分布子宮血管,進行縫合可阻斷一部分血供來源,還可防止卵圓鉗鉗夾宮頸操作時發(fā)生缺血壞死。(2)放置球囊與水囊的優(yōu)勢:在宮腔放置球囊和水囊,可起到直接壓迫子宮下段出血創(chuàng)面的作用。Bakri球囊是一種新型器械,在囊內(nèi)注射0.9%氯化鈉注射液,膨脹、擴充后,會對整個宮腔內(nèi)壁產(chǎn)生機械性刺激和壓力,從而對宮腔血竇出血起到壓迫效果。Bakri球囊術(shù)治療前置胎盤產(chǎn)后出血具有治療有效率高、術(shù)中出血量少的特點。但該術(shù)式治療價格昂貴,不適宜在基層醫(yī)院推廣。自制避孕套聯(lián)合Foley尿管球囊法效果與其相似。但單純用避孕套宮腔水囊填塞法治療時,避孕套較軟,對宮腔胎盤剝離面產(chǎn)生的壓力較小,宮縮良好的情況下,到達宮腔底部難度大,無法快速止血;另外,容易導(dǎo)致宮腔積血,提高感染率;但其也有優(yōu)點,如可塑性好,符合宮腔形態(tài)。為實現(xiàn)快速止血,在自制避孕套的基礎(chǔ)上采用Foley導(dǎo)管引流,可使尿管球囊壓迫宮底部宮腔。(3)陰道穹窿填塞的優(yōu)勢:①球囊、水囊對子宮下段產(chǎn)生壓迫作用,可起到壓迫止血的效果;②提高球囊、水囊壓力,發(fā)揮出壓迫止血作用;③防止出現(xiàn)球囊、水囊脫出的情況,提高止血成功率[4-5]。

研究指出,前置胎盤產(chǎn)后出血嚴(yán)重會使Hb、RBC數(shù)量減少,增加Ca2+濃度[6]。本文結(jié)果顯示,觀察組Hb、RBC更高,Ca2+濃度更低,提示宮頸縫合、穹窿填塞聯(lián)合宮腔球囊與水囊放置術(shù)可對Hb、RBC以及Ca2+濃度產(chǎn)生影響,提高機體凝血功能。報道指出,產(chǎn)后出血還會使產(chǎn)婦機體發(fā)生代償性改變,導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)過度[7]。MDA為應(yīng)激反應(yīng)中的常用指標(biāo),SOD與CAT為反映抗應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo),正常情況下其數(shù)值處于平衡狀態(tài),產(chǎn)后出血會使其大量釋放,不利于止血。本次結(jié)果可知,觀察組MDA更低,SOD、CAT水平更高,提示宮頸縫合、穹窿填塞聯(lián)合宮腔球囊與水囊放置術(shù)能有效緩解機體應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述,予以前置胎盤產(chǎn)后出血患者宮頸縫合、穹窿填塞聯(lián)合宮腔球囊與水囊放置術(shù)可有效止血,降低下肢靜脈血栓發(fā)生率,并減輕應(yīng)激反應(yīng),值得推廣。