元鳳霞

天津市靜海區(qū)醫(yī)院婦科 301600

據(jù)調(diào)查,我國不孕癥發(fā)生率為7%～10%,近年來隨著生活方式的改變、工作壓力的增加和生育觀念的變化,不孕癥的發(fā)病率呈上升趨勢,對患者的家庭和諧造成了嚴(yán)重影響?，F(xiàn)階段對于不孕癥常采用輔助生殖技術(shù)進(jìn)行助孕,利用體外受精—胚胎移植、卵泡漿內(nèi)單精子注射技術(shù)、凍融胚胎移植技術(shù)等讓患者獲得妊娠,從而分娩健康胎兒[1-2]。但經(jīng)過輔助生殖助孕患者也存在流產(chǎn)風(fēng)險,給患者及其家屬帶來沉重打擊。妊娠晚期自然流產(chǎn)者若流產(chǎn)不完全需要對其進(jìn)行清宮手術(shù),嚴(yán)重?fù)p害子宮內(nèi)膜,影響患者妊娠能力;且患者在對新生兒的期待中失望,帶來較大的心理落差,影響其心理健康[3-4]。所以,需要降低胎兒的流產(chǎn)風(fēng)險,尤其是妊娠晚期自然流產(chǎn)風(fēng)險。現(xiàn)階段關(guān)于輔助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流產(chǎn)的研究相對較少,且關(guān)于流產(chǎn)的危險因素尚未有明確定論。本文旨在分析輔助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流產(chǎn)的相關(guān)因素,具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2020年6月—2021年6月收治的68例經(jīng)輔助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流產(chǎn)者為觀察組,選取同期68例經(jīng)輔助生殖助孕并成功妊娠后足月生產(chǎn)者為對照組。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)入選標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)輔助生殖助孕者;②妊娠時間在12～28周之間流產(chǎn)者;③無高血壓、糖尿病等合并癥者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①因疾病或其他因素終止妊娠者;②患有精神類疾病者。

1.3 方法 輔助助孕:體外受精—胚胎移植、卵胞漿內(nèi)單精子注射術(shù)、凍融胚胎移植術(shù),其中體外受精—胚胎移植、卵胞漿內(nèi)單精子注射術(shù)促排卵方案有卵泡長期方案、黃體期長方案等。常規(guī)監(jiān)測卵泡,依據(jù)患者卵泡大小、雌二醇(E2)水平調(diào)整促性腺激素(Gn)使用劑量,當(dāng)超過1個卵泡直徑>18mm或3個以上卵泡直徑>17mm時,注射重組人絨毛促性腺激素(rHCG)36h后取卵。根據(jù)配偶精液情況進(jìn)行體外受精—胚胎移植情況,常規(guī)胚胎培養(yǎng),取卵后開始常規(guī)黃體支持。根據(jù)患者卵巢過度刺激綜合征風(fēng)險與孕酮早升情況判斷是否進(jìn)行移植。取卵后3d移植卵裂期胚胎或第5天移植囊胚期胚胎。凍融胚胎移植術(shù)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行常規(guī)準(zhǔn)備內(nèi)膜,當(dāng)內(nèi)膜達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后轉(zhuǎn)化內(nèi)膜并確定移植時間。內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后第3天移植卵裂期胚胎或第5天移植囊胚期胚胎。移植數(shù)目≤2個,移植后進(jìn)行常規(guī)黃體支持至孕10～12周。

妊娠結(jié)局判斷標(biāo)準(zhǔn):胚胎移植后12～14d檢測血人絨毛膜促性腺激素(HCG)確定生化妊娠,移植后28d進(jìn)行陰道B超可見妊娠囊則為臨床妊娠。妊娠12～28周期間流產(chǎn)者、出生胎兒體重<1 000g則為晚期流產(chǎn);妊娠37～42周分娩者則為足月生產(chǎn)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床資料:比較兩組患者及其配偶的年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)卵泡生成素(FSH)、基礎(chǔ)黃體生成素(LH)、基礎(chǔ)E2水平、既往妊娠史、既往人工流產(chǎn)史、既往早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、既往足月產(chǎn)史。(2)患者不孕原因及相關(guān)因素:比較兩組患者盆腔輸卵管因素、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵障礙、配偶因素、患者及其配偶雙方因素、不明原因因素、宮頸環(huán)電切除術(shù)(LEEP)或錐切術(shù)史、宮腔鏡下電切術(shù)史、多囊卵巢綜合征(PCOS)情況。(3)治療情況及妊娠結(jié)局:記錄兩組FET周期、內(nèi)膜厚度、移植囊胚、移植雙胚胎、雙胎妊娠情況。(4)輔助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流產(chǎn)因素:采用多因素 Logistic回歸方程分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、不孕年限、FSH、LH、基礎(chǔ)E2水平、既往妊娠史、既往人工流產(chǎn)史、既往足月產(chǎn)史比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),觀察組BMI、既往早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組患者不孕原因及相關(guān)因素比較 兩組盆腔輸卵管因素、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵障礙、配偶因素、患者及其配偶雙方因素、不明原因因素比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),觀察組LEEP或錐切術(shù)史、宮腔鏡下電切術(shù)史、PCOS史占比高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者不孕原因及相關(guān)因素比較[n(%)]

2.3 兩組治療情況及妊娠結(jié)局比較 兩組移植囊胚、移植雙胚胎情況比較(P>0.05);觀察組FET周期、雙胎妊娠情況高于對照組,內(nèi)膜厚度低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組治療情況及妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.4 兩組輔助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流產(chǎn)因素比較 將上述有統(tǒng)計學(xué)意義的作為單因素,輔助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流產(chǎn)作為因變量,對上述因素進(jìn)行賦值,即用“0”“1”進(jìn)行賦值,代表某一變量,納入多因素 Logistic回歸方程分析,便于達(dá)到解決問題的目的,變量賦值見表4。BMI、是否有既往早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、是否有LEEP或錐切術(shù)史、是否有宮腔鏡下電切術(shù)史、是否有PCOS史、FET周期、是否有雙胎妊娠、內(nèi)膜厚度作為單因素,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)BMI、既往早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、LEEP或錐切術(shù)史、雙胎妊娠為輔助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流產(chǎn)因素的獨立危險因素(P<0.05),見表5。

表4 多因素Logistic回歸分析變量賦值方法

表5 兩組輔助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流產(chǎn)因素比較

3 討論

據(jù)統(tǒng)計,不孕癥不同地區(qū)不同人種之間發(fā)病率無明顯差異,發(fā)病原因復(fù)雜,男女雙方因素或單方因素都可能引起不孕癥,其中女方因素占40%～45%,男方因素占25%～40%,男女雙方共同因素占20%～30%,不明因素占比約為10%[5-6]。近年來隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展,輔助生殖技術(shù)助孕成功率得到提升。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn),我國2018年263家生殖中心約40萬個移植周期中,新鮮胚胎移植周期臨床妊娠率為52.49%,活產(chǎn)率為42.23%,流產(chǎn)率為14.87%,自然流產(chǎn)率仍占較高比例[7]。自然流產(chǎn)包含早期自然流產(chǎn)與晚期自然流產(chǎn),而妊娠晚期自然流產(chǎn)是指孕周在12～28周的自然流產(chǎn)。為了降低妊娠晚期自然流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險,需要明確影響輔助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流產(chǎn)的相關(guān)風(fēng)險因素。

本研究中發(fā)現(xiàn),觀察組BMI、既往早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、LEEP或錐切術(shù)史、宮腔鏡下電切術(shù)史、PCOS史、FET周期、雙胎妊娠情況高于對照組,內(nèi)膜厚度低于對照組(P<0.05),且經(jīng)多因素Logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)BMI、既往早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、LEEP或錐切術(shù)史、雙胎妊娠為輔助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流產(chǎn)的獨立危險因素(P<0.05)。BMI是衡量孕婦胖瘦程度的一個標(biāo)準(zhǔn),若水平過高說明機體存在肥胖現(xiàn)象,過度肥胖會影響胎兒的細(xì)胞組織發(fā)育,致使胎兒增長過快,出現(xiàn)巨大兒現(xiàn)象,且過度肥胖會導(dǎo)致機體內(nèi)的脂肪過多,影響機體的新陳代謝,導(dǎo)致妊娠晚期自然流產(chǎn)的風(fēng)險增高[8-9]。高紅等[10]學(xué)者的研究中也提出高BMI是影響輔助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流產(chǎn)的危險因素,與本研究觀點一致。

本研究結(jié)果顯示,既往早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史是影響輔助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流產(chǎn)的獨立危險因素(P<0.05),分析原因:既往早產(chǎn)和晚期流產(chǎn)史可能會造成陰道上行感染,導(dǎo)致妊娠后晚期自然流產(chǎn)概率增多;另外反復(fù)晚期流產(chǎn)的發(fā)生與母體、胎盤、遺傳因素等存在一定關(guān)系,若母體再次妊娠會提高晚期流產(chǎn)的風(fēng)險。同時既往早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史可能會引起流產(chǎn)不全,致使患者需要清宮清理殘留物,但清宮屬于宮腔內(nèi)操作,可引起婦科炎癥或?qū)m腔內(nèi)感染,易導(dǎo)致宮腔宮頸粘連,提高輔助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流產(chǎn)風(fēng)險[11-12]。LEEP或錐切術(shù)史作為影響本研究患者的另一獨立危險因素(P<0.05),原因主要為:LEEP或錐切術(shù)史均需要宮頸操作,導(dǎo)致陰道的清潔度異常,而引起陰道清潔度異常的病因為宮頸峽部括約肌結(jié)構(gòu)與功能出現(xiàn)異常,導(dǎo)致無法承受妊娠晚期宮頸重力,引起宮頸下段延伸拉長、擴張,從而引起妊娠晚期自然流產(chǎn)。所以在進(jìn)行輔助生殖助孕前,需盡量減少宮頸手術(shù)及宮腔操作。

本研究發(fā)現(xiàn),雙胎妊娠同樣為引起本研究患者晚期自然流產(chǎn)因素的獨立危險因素(P<0.05),原因為:雙胎妊娠的產(chǎn)婦,在妊娠后期帶給宮腔內(nèi)的壓力會過度增加,且還會出現(xiàn)子宮異常增大,宮頸牽引力異常增加,引發(fā)宮縮,造成宮頸內(nèi)口擴張現(xiàn)象,使晚期自然流產(chǎn)的風(fēng)險增高。另外胎兒的數(shù)量越多,胚胎畸形、胎盤發(fā)育異常、胎盤血液循環(huán)障礙及宮腔容積相對狹窄發(fā)生風(fēng)險越高,導(dǎo)致流產(chǎn)危險性越大[13-14]。任帥等[15]等學(xué)者的研究中提出,相比于自然受孕,輔助生殖技術(shù)受孕雙胎妊娠者,不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險更高,與本研究觀點相似。對于雙胎妊娠患者為了降低晚期自然流產(chǎn)風(fēng)險,可進(jìn)行單胚胎移植,提高妊娠的安全性。

綜上所述,BMI、既往早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、LEEP或錐切術(shù)史、雙胎妊娠為輔助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流產(chǎn)的危險因素,可根據(jù)患者的危險因素進(jìn)行提前預(yù)防,減少妊娠后晚期自然流產(chǎn)風(fēng)險。當(dāng)然本研究也存在一定的局限,如樣本量少、樣本選取地區(qū)有限制等,未來可進(jìn)一步探討。