李箏綺 楊楨華

1 湖南省長沙市第四醫(yī)院腎內(nèi)科 410000; 2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科

特發(fā)性膜性腎病(Idiopathic membranous nephropathy,IMN)是在成人患者群體當(dāng)中原發(fā)性腎小球腎炎一類常見的病因,在國內(nèi)臨床患者當(dāng)中占近10.00%[1]。IMN患者臨床預(yù)后復(fù)雜且具有多樣性,有一部分患者可自發(fā)性緩解,同時還有部分患者會由此進(jìn)展為腎功能不全等病癥。IMN還會出現(xiàn)少量伴有新月體的現(xiàn)象,少量的新月體對IMN患者的預(yù)后造成一定程度上的不良影響,同時也是導(dǎo)致IMN得不到緩解的相對獨(dú)立危險因素[2]。IMN合并新月體病變形成在臨床醫(yī)療中較為少見,本次研究在于通過實(shí)驗(yàn)研究分析IMN合并新月體形成,分析其臨床病理特點(diǎn)、病癥預(yù)后、表現(xiàn)特征等,現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年8月—2018年3月于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科確診IMN患者697例,從中篩選出合并新月體形成并排除繼發(fā)疾病的10例患者作為觀察對象。其中男4例,女6例,平均年齡(44.50±13.39)歲。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)腎活檢病理示腎小球毛細(xì)血管壁彌漫增厚基底膜上皮下免疫復(fù)合物沉積伴新月體形成;(2)自身免疫相關(guān)抗體(腎小球基底膜抗體、抗核提取物抗體ENA、抗心磷脂抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、類風(fēng)濕因子)均為陰性。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)乙型病毒肝炎攜帶者;(2)過敏性紫癜;(3)糖尿病病史;(4)系膜區(qū)IgA沉積;(5)住院期間篩查發(fā)現(xiàn)各器官系統(tǒng)腫瘤;(6)藥物性膜性腎病。

1.3 收集數(shù)據(jù)

1.3.1 一般資料與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):收集10例患者行腎臟穿刺活檢術(shù)前3d內(nèi)尿量、24h尿蛋白定量、尿檢鏡紅細(xì)胞、血紅蛋白、血清白蛋白、血肌酐、腎小球?yàn)V過率采用CKD-EPI公式估算腎小球?yàn)V過率[3]、血清25羥維生素D3(根據(jù)2003年K/DOQI指南制定的血清25(OH)D3水平的分組:≥75nmol/L為正常,37～75nmol/L為不足,12～37nmol/L為輕度缺乏,<12nmol/L為重度缺乏)、IgG、補(bǔ)體C3。

1.3.2 腎病理:10例患者均行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù),取2條長1～2cm腎組織標(biāo)本,經(jīng)4%中性甲醛固定、石蠟包埋、連續(xù)切片,標(biāo)本切片厚度2～3μm,腎小球個數(shù)超過10個,予蘇木素—伊紅(HE)、過碘酸雪夫反應(yīng)(PAS)、六胺銀染色(PASM)、馬松三色染色(Masson)處理。免疫熒光染色法觀察IgG、IgA、IgM、C3、C4、 C1q、FRA、HBsAg、HBcAg。組織化學(xué)染色:剛果紅染色(標(biāo)本切片>5μm)。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 10例患者尿量基本正常,基線尿蛋白定量3 801[1 494,5 457]mg/d;血清白蛋白(23.47±7.38)g/L,達(dá)到腎病綜合征標(biāo)準(zhǔn)6例(60%);6例(60%)可見鏡下紅細(xì)胞;血紅蛋白(116.78±23.33)g/L,其中 3例(30%)血紅蛋白較正常值低;肌酐70[61,140]μmol/L;血清25(OH)D316.80[8.13,26.04]nmol/L,其中25(0H)D3水平正常1例,輕度缺乏6例,重度缺乏3例; IgG水平(5.39±3.22)g/L,其中4例上升,補(bǔ)體C3水平0.86[0.78,1.18]g/L,其中3例降低。見表1。

表1 10例IMN合并新月體形成患者臨床資料

2.2 腎病理 10例病理提示膜性腎?、瘛蚱?光鏡所見平均腎小球數(shù)(24.03±9.45)個,可見彌漫性腎小球基底膜增厚,系膜局灶節(jié)段性輕—中度彌漫性增生腎小球節(jié)段性硬化,小管—間質(zhì)輕度損傷;7例僅見纖維性新月體,1例僅見細(xì)胞纖維性新月體,1例可見細(xì)胞纖維性新月體和小新月體同時存在,1例可見細(xì)胞纖維性新月體和纖維性新月體并存。腎小管和間質(zhì)病變范圍:8例25%以下, 2例25%～50%。觀察間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤情況: 8例見淋巴細(xì)胞浸潤,6例見漿細(xì)胞浸潤,1例可見單核細(xì)胞浸潤,2例無炎細(xì)胞浸潤。10例患者免疫熒光均顯示免疫球蛋白IgG、補(bǔ)體C3沉積,未見IgA、IgM、C4、C1q、FRA、HBsAg、HBcAg沉積,剛果紅染色均呈陰性。見表2。

表2 10例IMN合并新月體形成患者病理資料

2.3 治療與隨訪 隨訪7例,隨訪時間2～21個月。根據(jù)病情予護(hù)腎、降壓、減少尿蛋白、利尿、抗血小板聚集預(yù)防血栓形成、調(diào)脂、補(bǔ)鈣、補(bǔ)充維生素D等治療。病例1單用免疫抑制劑,病例3單用激素,其余5例激素聯(lián)合免疫抑制劑治療,病例2經(jīng)甲潑尼龍片聯(lián)合環(huán)孢素治療7個月后尿蛋白定性間斷轉(zhuǎn)陰,病例3基線腎功能已達(dá)慢性腎臟病4期,診斷后3個月隨訪肌酐逐步上升至774μmol/L并進(jìn)入血液透析,其余患者隨訪期間無緩解,腎功能未見明顯進(jìn)展。見表3。

表3 7例IMN合并新月體患者的治療與隨訪資料

3 討論

特發(fā)性膜性腎病是導(dǎo)致中老年腎病綜合征的常見腎小球疾病,約占25%,發(fā)病高峰在45～65歲,男性多于女性(2∶1)[4]。本文10例IMN合并新月體形成患者發(fā)病年齡與典型膜性腎病基本一致,但是女性患者比例高于典型膜性腎病。以往普遍認(rèn)為IMN腎小囊腔內(nèi)無細(xì)胞增生,當(dāng)合并新月體形成多考慮繼發(fā)性膜性腎病。但事實(shí)上Moorthy等[5]1976年報道第1例IMN與新月體形成同時發(fā)生,隨后陸續(xù)有學(xué)者間質(zhì)病變范圍:25%以下(+),25%～50%(++)。免疫熒光半定量法[3]:低倍鏡下明顯可見,高倍鏡下清晰可見為++;低倍鏡下清晰可見,高倍鏡下耀眼為+++;低倍鏡下耀眼,高倍鏡下刺眼為++++報道[6-7],其中Rodriguez等[8]認(rèn)為伴新月體形成的特發(fā)性膜性腎病是一種罕見變異?？傮w而言IMN合并新月體臨床仍較為少見,回顧我科697例確診膜性腎病中僅10例最終診斷IMN合并新月體形成,2013—2015年檢出2例,2016—2018年檢查8例,提示該病理變異近年增多。病理檢查可見新月體類型以纖維性新月體為主,少部分存在小新月體及細(xì)胞纖維性新月體,提示大部分為病程長的舊病灶;部分間質(zhì)可見炎癥細(xì)胞浸潤,新月體的形成是否與炎癥細(xì)胞浸潤、炎癥因子的釋放破壞腎小囊進(jìn)一步損傷足細(xì)胞有待進(jìn)一步探究。

維生素D缺乏普遍存在于慢性腎臟病患者中,有研究[9]表明維生素D代謝異常出現(xiàn)在慢性腎臟病早期,認(rèn)為維生素D水平下降程度與腎功能損害進(jìn)展相關(guān)。本文中基線eGFR>60ml/(min×1.73m2)的7例患者中有1例呈重度維生素D缺乏,基線eGFR<60ml/(min×1.73m2)3例患者中2例重度維生素D缺乏。Mehrotra 等[10]研究認(rèn)為血清25(OH)D3水平與未透析慢性腎臟病患者的死亡風(fēng)險之間存在正相關(guān),同時認(rèn)為補(bǔ)充維生素降低維生素缺乏導(dǎo)致的死亡風(fēng)險,提示對于無禁忌的慢性腎臟病患者治療中補(bǔ)充維生素D對有著重要意義。

對于合并新月體的膜性腎病預(yù)后目前研究尚無一致結(jié)論。Wang等[11]認(rèn)為新月體出現(xiàn)是膜性腎病難以緩解、預(yù)后不佳的獨(dú)立因素,而錢玉珺等[12]研究表明,IMN合并新月體近期預(yù)后尚可,短期隨訪血清白蛋白、尿蛋白定量與同期無新月體形成的IMN患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本文中大部分患者近期預(yù)后可,可能與新月體形成數(shù)量少,腎間質(zhì)病變較輕有關(guān),但診斷時肌酐明顯升高可能提示腎功能進(jìn)展較快,將短期內(nèi)進(jìn)入腎臟替代治療。但本研究存在的單中心、樣本量少,隨訪時間短等局限,有待進(jìn)一步研究。