曹宇峰

廣州同和醫(yī)院外二科,廣東省廣州市 511300

輸尿管上段結(jié)石是指腎臟產(chǎn)生的結(jié)石在排出過程中受阻,滯留在輸尿管上段的泌尿科疾病,約占所有泌尿系結(jié)石的50%。輸尿管上段結(jié)石會引發(fā)腎積水,繼而誘發(fā)一系列腎臟疾病,同時(shí)由于結(jié)石進(jìn)入輸尿管上段,劃破尿道內(nèi)皮,會引發(fā)劇烈疼痛、血尿等。因此,采取積極有效的方法來取出結(jié)石,對于減輕輸尿管上段結(jié)石患者的痛苦,預(yù)防腎臟病變是非常必要的[1]。輸尿管上段結(jié)石因其治療部位的特殊性,臨床上存在多種途徑的輸尿管碎石技術(shù)[2]。經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石(URL)因其微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、清石率高及術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)被廣泛運(yùn)用于輸尿管上段結(jié)石的治療,但由于輸尿管的上段與腎盂出口相通,使得URL治療時(shí)常發(fā)生結(jié)石逃逸情況,從而導(dǎo)致結(jié)石殘留,治療效果不佳[3]。本文將對影響輸尿管上段結(jié)石URL治療患者發(fā)生結(jié)石逃逸的相關(guān)因素進(jìn)行分析,為進(jìn)一步減少URL的結(jié)石逃逸提供參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年9月—2022年9月60例進(jìn)行URL治療輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)影像學(xué)檢測確診為輸尿管上段結(jié)石;(2)均為單側(cè)結(jié)石;(3)臨床資料完整;(4)既往無相關(guān)泌尿系統(tǒng)手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有先天輸尿管畸形或下段輸尿管粘連;(2)嚴(yán)重心肺功能不全;(3)伴有凝血功能障礙;(4)存在精神疾病或認(rèn)知障礙。其中,男35例,女25例,年齡30～62歲,平均年齡(46.05±7.23)歲;左側(cè)結(jié)石21例,右側(cè)結(jié)石39例;平均結(jié)石大小(1.25±0.42)cm;術(shù)前腎積水程度:輕度25例,中度28例,重度7例。根據(jù)結(jié)石逃逸情況分為逃逸組(n=14)和非逃逸組(n=46)。

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉,取截石位,常規(guī)消毒后,經(jīng)尿道緩慢輕柔地插入輸尿管鏡,同時(shí)通過灌注泵注入0.9%的氯化鈉溶液,將灌注泵流量維持在150ml/min,通過持續(xù)灌注保持輸尿管鏡的視野清晰,并根據(jù)清晰程度調(diào)整流量,檢查雙側(cè)輸尿管排尿情況,并通過輸尿管鏡觀察內(nèi)部情況。之后通過輸尿管鏡操作通道置入導(dǎo)絲,在接近結(jié)石時(shí)輕抽導(dǎo)絲,防止導(dǎo)絲觸碰結(jié)石,導(dǎo)致結(jié)石漂移,視情況使用輸尿管管路封堵器,封堵器由上海英諾偉公司生產(chǎn),型號為IVX-SC10。通過輸尿管鏡手術(shù)通道置入光導(dǎo)纖維,進(jìn)入結(jié)石視野范圍進(jìn)行碎石操作,光纖頭與輸尿管鏡保持4mm左右的距離,防止碎石操作中的高溫或碎石沖擊損傷輸尿管鏡面。碎石操作采用激光蠶食的方式,從結(jié)石邊緣向結(jié)石中心逐步推進(jìn),粉碎顆粒的直徑盡量<2mm,較大顆粒則用取石鉗鉗夾移出。碎石結(jié)束后,沖洗術(shù)腔,術(shù)后留置雙J導(dǎo)管,并給予抗生素治療,預(yù)防感染,2～4周后摘除導(dǎo)管。若在進(jìn)行URL手術(shù)時(shí)未在之前影像學(xué)檢測標(biāo)記的位置發(fā)現(xiàn)結(jié)石或在術(shù)中結(jié)石發(fā)生較大位移脫離視野范圍,則判定為結(jié)石逃逸。

1.3 觀察指標(biāo) (1)結(jié)石逃逸的單因素分析:對兩組患者的基線資料如年齡、性別、結(jié)石大小、結(jié)石側(cè)別、腎積水程度,以及URL術(shù)中操作指標(biāo)如沖洗液灌注泵壓力、輸尿管管路封堵器使用情況等因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),判斷其與結(jié)石逃逸的相關(guān)性;(2)多因素Logistic回歸分析:對結(jié)石逃逸的影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,判斷其是否為結(jié)石逃逸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料用率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn);影響因素采用多因素Logistic回歸分析,P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 URL術(shù)中結(jié)石逃逸單因素相關(guān)性分析 兩組年齡、性別、結(jié)石大小、結(jié)石側(cè)別比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);逃逸組的輕度腎積水程度、沖洗液灌注泵壓力≥200mmHg(1mmHg=0.133kPa)及未使用輸尿管管路封堵器病例數(shù)明顯高于非逃逸組(P<0.05)。見表1。

表1 URL術(shù)中單因素相關(guān)性分析結(jié)果

2.2 影響URL術(shù)中結(jié)石逃逸多因素分析 對表1中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行變量賦值,逃逸=1,非逃逸=0;腎積水程度(輕度=1,中重度=0);沖洗液灌注泵壓力(<200mmHg=0,≥200mmHg=1);輸尿管管路封堵器使用情況(使用=0,未使用=1)。采用多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,輕度腎積水(OR=1.309,P=0.000)、沖洗液灌注泵壓力≥200mmHg(OR=1.311,P=0.039)、未使用輸尿管管路封堵器(OR=1.478,P=0.001)是URL術(shù)中結(jié)石逃逸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石是由于結(jié)石嵌頓在輸尿管上段引起的急性輸尿管阻塞,臨床表現(xiàn)為腰部突發(fā)性的劇烈疼痛,并會持續(xù)較長時(shí)間,治療方案主要以取出結(jié)石,解除尿道阻塞,來緩解腰部絞痛、腎積水等臨床癥狀[4]。URL是通過人體自然的尿液通道進(jìn)行碎石操作,無須在體表做任何切口,創(chuàng)傷小,疼痛輕,恢復(fù)快,被廣泛運(yùn)用于輸尿管上段結(jié)石的治療,但相較于其他治療輸尿管上段結(jié)石的手術(shù),URL的結(jié)石取凈率相對較低,會在手術(shù)過程中受到多種因素影響發(fā)生結(jié)石逃逸[5]。本文中,將逃逸組和未逃逸組的基線資料及URL術(shù)中操作指標(biāo)進(jìn)行單因素分析,結(jié)果顯示逃逸組的輕度腎積水程度、沖洗液灌注泵壓力≥200mmHg及未使用輸尿管管路封堵器的病例數(shù)明顯高于非逃逸組(P<0.05),說明上述三種因素為結(jié)石逃逸的影響因素。吳偉力等[6]研究中發(fā)現(xiàn),結(jié)石數(shù)目、術(shù)中上鏡困難等因素也對結(jié)石逃逸存在一定影響,與本文結(jié)果存在一定差異,可能與本文病例數(shù)較少有關(guān)。

腎積水是由輸尿管上段結(jié)石堵塞尿道,使得尿液無法順暢排出導(dǎo)致,同時(shí)伴有腎內(nèi)壓力增高,并會隨著病情進(jìn)展,腎積水的程度越來越嚴(yán)重。本文中,輕度腎積水患者在進(jìn)行URL手術(shù)時(shí),結(jié)石逃逸率更高,中重度腎積水患者的結(jié)石逃逸率反而更低。Logistic回歸分析顯示輕度腎積水為結(jié)石逃逸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.309,P=0.000)。推測可能在于輕度腎積水患者的結(jié)石堵塞時(shí)間較短,腎內(nèi)壓力不大,結(jié)石在尿道上段處的附著性尚不牢靠,故在進(jìn)行URL手術(shù)時(shí),導(dǎo)絲推送誤觸結(jié)石,易導(dǎo)致其逃逸。魏潮輝等[7]的研究顯示,相較于重度腎積水患者,輕中度腎積水患者在URL術(shù)中結(jié)石逃逸的概率更高,本文結(jié)果與之一致,因此針對輕度腎積水的輸尿管上段結(jié)石患者不推薦采用URL進(jìn)行治療,可以選擇體外沖擊波碎石術(shù),并通過腎臟的自我排石能力,將碎石隨尿液排出。

URL手術(shù)中需要持續(xù)的灌注沖洗液來保持手術(shù)視野清晰,但灌注泵壓力過大會導(dǎo)致結(jié)石逃逸,同時(shí),過高的灌注泵壓力也可能造成輸尿管及腎臟的損傷,時(shí)提高術(shù)后膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]。本文結(jié)果顯示,沖洗液灌注泵壓力≥200mmHg時(shí),結(jié)石逃逸率提高,Logistic回歸分析顯示沖洗液灌注泵壓力≥200mmHg為結(jié)石逃逸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.311,P=0.039)。分析其原因可能在于灌注泵壓力過大,使得沖洗液流速過快,讓結(jié)石在通道口處發(fā)生上移,并隨著沖洗液水流逃逸。羅星[9]的研究中,當(dāng)灌注泵壓力>200mmHg時(shí),發(fā)生結(jié)石逃逸的風(fēng)險(xiǎn)明顯上升,與本文結(jié)果一致,可見灌注泵壓力過大會導(dǎo)致結(jié)石逃逸的風(fēng)險(xiǎn)上升。因此在URL手術(shù)中進(jìn)行灌注沖洗液保證手術(shù)視野清晰的同時(shí),應(yīng)盡量降低沖洗液灌注泵壓力,避免造成結(jié)石逃逸。

輸尿管管路封堵器是為了防止結(jié)石逃逸專門發(fā)明的一種醫(yī)療器材,可以置入取石管,待結(jié)石進(jìn)入管道后,打開封堵器,堵住輸尿管上方,防止結(jié)石逃逸。目前封堵器的常用型號有多層折疊阻石膜型(Percsys-accordion)、錐形導(dǎo)絲型(Stone-cone)及阻石網(wǎng)籃型(N-Trap)等。本文中采用了上海英諾偉公司生產(chǎn)的IVX-SC10封堵器,該封堵器由葉片、導(dǎo)絲、外管、手柄及導(dǎo)引嘴組成,為Percsys-accordion型,可在結(jié)石進(jìn)入導(dǎo)管后,由葉片折疊包裹住,防止其逃逸。本文結(jié)果顯示,URL術(shù)中使用了封堵器后,結(jié)石逃逸率明顯降低,Logistic回歸分析顯示,未使用封堵器是結(jié)石逃逸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.478,P=0.001)。說明在進(jìn)行URL手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量使用封堵器,防止因操作不當(dāng)或其他原因?qū)е碌慕Y(jié)石漂移,造成結(jié)石逃逸。尹冰德等[10]在對4種不同種類的封堵器進(jìn)行測試發(fā)現(xiàn),不同封堵器在激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石手術(shù)中的使用感受上略有不同,但結(jié)石攔截率并無明顯差異,最終一次性結(jié)石取凈率達(dá)到96.1%。屠民琦等[11]的研究結(jié)果顯示,輸尿管鏡下使用封堵器后,可有效防止輸尿道上段的結(jié)石漂移,一期碎石成功率達(dá)到93.3%,明顯高于無封堵器組的78.3%(P<0.05),本文結(jié)果與上述研究相符。

綜上所述,輸尿管上段結(jié)石患者URL術(shù)中結(jié)石逃逸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括輕度腎積水、洗液灌注泵壓力≥200mmHg及未使用輸尿管管路封堵器,應(yīng)根據(jù)輸尿管上段結(jié)石患者的腎積水嚴(yán)重程度選擇合適的手術(shù)方式,同時(shí)在進(jìn)行URL手術(shù)時(shí),在保證視野清晰的基礎(chǔ)上,將洗液灌注泵壓力控制在200mmHg以下,并且使用封堵器,降低結(jié)石逃逸率。由于本次研究的例數(shù)及影響因素類別較少,分析結(jié)果存在一定局限性,后續(xù)會選取更多病例數(shù)進(jìn)行全面的前瞻性分析。