何 瑩

南通大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)科,江蘇省南通市 226000

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2022年7月—10月在我院行全麻THA治療的老年患者104例,根據(jù)麻醉誘導(dǎo)方案不同分為對(duì)照組和觀察組,各52例。對(duì)照組中男29例,女23例;年齡60～81歲,平均年齡(71.12±4.64)歲;體重指數(shù)(BMI)18.32～27.51kg/m2,平均BMI(22.96±1.30)kg/m2;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí):Ⅰ級(jí)31例,Ⅱ級(jí)21例;手術(shù)原因:股骨頸骨折21例,股骨頭壞死14例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎10例,其他7例。觀察組中男27例,女25例;年齡61～79歲,平均年齡(70.85±4.37)歲;BMI 18.51～27.45kg/m2,平均BMI(23.12±1.42)kg/m2;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)29例,Ⅱ級(jí)23例;手術(shù)原因:股骨頸骨折23例,股骨頭壞死12例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎11例,其他6例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)氣管插管全身麻醉下擬行單側(cè)THA;(2)患者年齡≥60歲;(3)術(shù)前無嚴(yán)重心肺疾患,ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);(4)無嚴(yán)重聽力及視力障礙,可溝通交流;(5)對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能異?；驀?yán)重心腦血管疾病;(2)有酗酒、藥物濫用史;(3)ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí);(4)存在嚴(yán)重視覺、聽覺或語言交流障礙;(5)有嚴(yán)重智力或認(rèn)知功能障礙;(6)對(duì)本研究所用麻醉藥過敏;(7)患者臨床資料不完整。

1.3 方法

1.3.1 麻醉準(zhǔn)備:兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁食、禁飲;入室后靜臥5min,開放外周靜脈通路,采用多功能檢測儀常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率(HR)、血壓、平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等生命體征參數(shù),全程監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)確定麻醉深度。

1.3.2 麻醉誘導(dǎo):對(duì)照組泵入丙泊酚(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20213012,20ml∶0.2g)2.0mg/kg,觀察組靜脈推注瑞馬唑侖(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20190034,50mg)0.30mg/kg;待患者意識(shí)消失后靜脈注射苯磺順阿曲庫銨注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20183042,5ml∶10mg)0.20mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054171,1ml∶50μg)0.40μg/kg;肌肉松弛完善后氣管插管并呼吸機(jī)輔助呼吸,維持呼吸頻率(RR)12～14次/min,呼氣末CO2分壓(PETCO2)為35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa),潮氣量6～10ml/kg。

1.3.3 麻醉維持:所以患者均于氣管插管后泵入瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20030197,1mg)6～12μg/(kg·h)、丙泊酚4～12mg/(kg·h)及順阿曲庫銨0.02mg/(kg·h)完成麻醉維持,同時(shí)根據(jù)患者的血壓、心率、BIS等情況調(diào)整藥物濃度,維持PETCO235～45mmHg,SpO2>96%,BIS 40～60。

1.3.4 麻醉蘇醒:手術(shù)結(jié)束前30min停用順阿曲庫銨及瑞芬太尼;手術(shù)結(jié)束時(shí)停用麻醉藥物,將新鮮氣流量調(diào)整為5L/min,當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù),SpO2在吸入空氣時(shí)≥95%,肌力恢復(fù)后拔管送回病房。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血流動(dòng)力學(xué):分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、BIS值<60時(shí)(T1)和插管后(T2)測量并記錄患者的HR和MAP。

1.4.2 術(shù)后恢復(fù)情況:記錄患者術(shù)后睜眼時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至睜眼)、麻醉恢復(fù)室(PACU)停留時(shí)間、拔管時(shí)間(停用麻醉藥物到拔管的時(shí)間)及拔管后躁動(dòng)發(fā)生情況(采用Riker鎮(zhèn)靜—躁動(dòng)量表,得分3～4分為宜,≥5分則視為躁動(dòng));并于術(shù)前、術(shù)后72h采用40項(xiàng)術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表(QoR-40)評(píng)價(jià),該量表包含40個(gè)條目,每個(gè)條目得分1～5分,得分越高表示患者恢復(fù)質(zhì)量越好。

1.4.3 認(rèn)知功能:分別于術(shù)前及術(shù)后24h、72h、7d采用簡易智能精神狀態(tài)檢查(MMSE)量表[5]評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能,該量表包含定向力、記憶力、語言能力、注意力及計(jì)算力等7個(gè)方面,共30道題目,總分0～30分,得分越高表示認(rèn)知功能越好。

1.4.4 手術(shù)應(yīng)激:分別于術(shù)前、術(shù)后24h采集患者空腹外周靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測一氧化氮(NO)、腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH),采用放射免疫法檢測皮質(zhì)醇(Cor),采用分光光度法檢測乳酸濃度。

1.4.5 不良反應(yīng):統(tǒng)計(jì)嗜睡、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較 與T0時(shí)相比,兩組HR和MAP在T1、T2時(shí)均有不同程度的升高或降低,而觀察組波動(dòng)幅度明顯小于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后早期恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間及拔管后躁動(dòng)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組,術(shù)后72h QoR-40量表得分明顯高于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)后早期恢復(fù)情況比較

2.3 兩組認(rèn)知功能比較 術(shù)前、術(shù)后7d,兩組的MMSE量表得分無明顯差異(P>0.05);術(shù)后24h和72h,觀察組MMSE量表得分明顯高于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組MMSE量表得分比較分)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組呼吸抑制、注射痛及低血壓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.5 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組各應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)無明顯差異(P>0.05);術(shù)后24h,觀察組血清NO、ACTH、Cor和乳酸濃度均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

3 討論

THA是由人工制造的髖關(guān)節(jié)假體替代原有關(guān)節(jié)的手術(shù)治療方式,可有效減輕患者疼痛,改善髖關(guān)節(jié)功能,提高患者的生存質(zhì)量,是目前人們比較滿意的一種外科手術(shù),其在老年患者的應(yīng)用尤為常見[6]。全身麻醉一直是THA的金標(biāo)準(zhǔn),準(zhǔn),而老年患者身體機(jī)能衰退,又常合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,自身循環(huán)和腦血管調(diào)節(jié)能力差,加之術(shù)前禁食禁飲致使血容量相對(duì)或絕對(duì)不足,小劑量的麻醉藥物即可引起較為明顯的循環(huán)抑制,表現(xiàn)為心率、血壓下降,甚至導(dǎo)致心腦血管意外的發(fā)生;此外,氣管插管可促使機(jī)體釋放兒茶酚胺,引起應(yīng)激性心血管反應(yīng),使心率、血壓迅速升高。因此,老年患者麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈,麻醉風(fēng)險(xiǎn)也大大增加,如何維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

本文對(duì)比了丙泊酚與瑞馬唑侖對(duì)THA老年患者進(jìn)行全麻誘導(dǎo)的效果,結(jié)果顯示,與T0時(shí)相比,觀察組HR和MAP在T1、T2時(shí)波動(dòng)幅度明顯小于對(duì)照組,術(shù)后早期恢復(fù)情況和認(rèn)知功能明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示采用瑞馬唑侖對(duì)THA老年患者進(jìn)行全麻誘導(dǎo),更有利于穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué),提高麻醉蘇醒質(zhì)量,減少不良反應(yīng)的發(fā)生,與陳瑜等[11]、楊婉等[12]的研究結(jié)果一致。同時(shí),觀察組術(shù)后24h血清NO、ACTH、Cor和乳酸濃度均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。而NO、ACTH、Cor均是反映應(yīng)激水平的常用指標(biāo),血乳糖是糖類無氧酵解的產(chǎn)物,其濃度可作為評(píng)價(jià)微循環(huán)灌注的指標(biāo)[13]。由此可見,瑞馬唑侖可有效降低應(yīng)激反應(yīng),提高手術(shù)安全性。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是老年患者手術(shù)后常見并發(fā)癥之一,表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格改變等,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[14]。MMSE是臨床常用的認(rèn)知功能評(píng)價(jià)工具,其排除了情緒及神智異常等因素對(duì)認(rèn)知功能的干擾,可信度高,且操作簡單。本文中,觀察組術(shù)后24h和72h MMSE量表得分明顯高于對(duì)照組(P<0.05),提示瑞馬唑侖在改善患者術(shù)后認(rèn)知功能方面更具優(yōu)勢,考慮與瑞馬唑侖對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)影響小有關(guān),其機(jī)制可能是:術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,可抑制交感神經(jīng)興奮,提高迷走神經(jīng)張力,促進(jìn)乙酰膽堿分泌[15];而乙酰膽堿可抑制外周炎性因子的表達(dá),從而減少其對(duì)大腦皮層、海馬、基底神經(jīng)節(jié)等敏感性區(qū)域的細(xì)胞毒性反應(yīng),減少認(rèn)識(shí)功能損傷。

綜上所述,采用瑞馬唑侖對(duì)THA老年患者進(jìn)行全麻誘導(dǎo),可維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,提高麻醉蘇醒質(zhì)量,改善術(shù)后認(rèn)知功能,降低應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。但本研究仍存在不足之處,如樣本較小、隨訪時(shí)間較短、未進(jìn)行瑞馬唑侖最佳應(yīng)用濃度的探討等。故確切結(jié)論還需進(jìn)一步研究證實(shí)。